Anda di halaman 1dari 12

LK HYDROCEPHALUS PADA By.

I
DI RUANG BEDAH SARAF KEMUNING LANTAI II
RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN BANDUNG

Disusun oleh:
RENI JULIANITA
220112140534

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXIX


FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2015

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama
Tanggal Lahir
Umur
Agama
Suku
Diagnosa Medis
Tgl. Masuk RS
Tgl. Pengkajian
No. Medrec
Alamat

: An. I
: 10 Agustus 2014
: 9 bulan 12 hari
: Islam
: Sunda
: Hidrocephalus
: 19 Mei 2015
: 22 Juli 2014
: 0001430124
: Kp. Leuwinanggung RT/RW 01/05 Tanggulun Ibun
Kab.Bandung
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama
: Tn. H
Usia
: 32 tahun
Alamat
: Kp. Leuwinanggung RT/RW 01/05 Tanggulun Ibun
Kab.Bandung
Pekerjaan
: Karyawan Pabrik
Pendidikan
: SMA
Hubungan dgn klien : Ayah kandung
2. Keluhan Utama
Terjadi pembesaran pada kepala klien.
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Sejak umur 3 bulan kepala klien tampak membesar dan ibu klien mengatakan klien
tidak berespon terhadap stimulasi yang diberikan sehingga ibu klien memeriksakan
klien ke RSHS. Dari hasil pemeriksaan diketahui bahwa klien mengalami
hydrocephalus dan dinyatakan harus menjalani operasi pemasangan VP Shunt untuk
membantu mengeluarkan cairan dari kepala, kemudian kien dinyatakan boleh pulang
dan menunggu di rumah.
Sekitar sebulan kemudian klien mengalami demam dan kejang sehingga dibawa
kembali ke poli anak RSHS dan kemudian klien dirujuk ke rawat inap. Pada tanggal
21 Mei 2015 klien menjalani operasi pemasangan VP shunt. Saat pengkajian, kepala
klien tampak lebih besar dari anak seusia klien dengan lingkar kepala 47 cm dengan
nilai normal untuk seusia klien adalah 42-45 cm, tampak juga sunsetting eyes pada
mata klien.
4. Riwayat Keluarga
Ibu klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit dari keluarganya dan tidak ada
keluarga dari pihak ibu dan ayah klien yang memiliki penyakit yang sama dengan
klien. Untuk anggota keluarga lain yang mengalami penyakit asthma, jantung, dan
diabetes mellitus disangkal oleh ibu klien.
5. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
a. Prenatal

Ibu klien mengatakan kehamilan tidak direncanakan. Ibu mengingat HPHT-nya


sekitar 1 Desember 2014, sebulan setelah dilakukan kuretase atas indikasi kista
yang diderita ibu. Selama hamil ibu erasa baik-baik saja dan masih mampu bekerja
di pabrik pemintalan benang. Ibu menyatakan banyak kucing berkeliaran di
lingkungan pabriktersebut.
Ibu klien menjalani USG sebanyak 3x pada usia kehamilan 2, 7, dan 8 bulan tetapi
tidak terdeteksi kejanggalan dari hasil USG selain dinyatakan mengalami gemeli.
b. Natal
Menurut keterangan keluarga, ibu klien mengalami his prematur saat usia
kandungan memasuki usia 8 bulan dan melahirkan dengan cara spontan di RS AlIhsan. Klien lahir menangis, berat badan lahir klien 2100 gram, saat lahir kepala
klien masih dalam ukuran normal sesuai proporsi tubuh dan tidak tampak keanehan
lainnya pada klien.
c. Postnatal
Menurut keterangan keluarga, setelah proses kelahiran ibu dan bayi dinyatakan
sehat dan diperbolehkan setelah menjalani rawat inap selama tiga hari. Klien hanya
mendapatkan 3 imunisasi sebelum usia 4 bulan.
6. Riwayat Pertumbuhan dan perkembangan
a. Pertumbuhan
BB
: 12,9 kg
PB
: 71 cm
LK
: 47 cm
LLA
: 19 cm
b. Perkembangan
1) Motorik Kasar
Klien belum mampu miring kanan kiri, dan belum bisa mengangkat kepala.
2) Motorik Halus
Klien mampu memainkan kedua tangannya, akan tetapi tangan sebelah kanan
lebih domiman bila dibandingkan dengan tangan sebelahh kiri. Klien belum
mampu meraih benda yang diberikan.
3) Bahasa
Klien sudah bisa mengoceh, klien mampu tersenyum, dan menangis.
4) Personal Sosial
Ibu klien mengatakan klien sudah mudah beradaptasi dengan siapa saja, klien
tidak rewel dan cenderung lebih tenang bila dibandingkan dengan adiknya.
7. Riwayat Sosial
Keluarga tampak kooperatif dengan perawat dan menerima keberadaan perawat
dengan terbuka. Keluarga juga mampu berkomunikasi dengan baik dengan keluarga
pasien lain.
8. Genogram

Keterangan:
: laki-laki
: perempuan
: klien
9. Kebutuhan Dasar
a. Kebutuhan makan
Sebelum masuk rumah sakit klien makan bubur bayi 3x/hari satu porsi habis,
minum ASI semaunya, biasanya tiap 3 4 jam sekali.
Setelah masuk rumah sakit tidak ada perubahan dalam makan dan menyusu. klien
tidak terbiasa mengkonsumsi susu formula, dan lebih memilih minum ASI.
b. Eliminasi
Ibu klien mengatakan BAB klien 1-2x/hari dengan konsistensi lembek berlendir.
BAK pakai diapers, diganti 2-3x/hari.
c. Istirahat tidur
Ibu klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit klien tidur 11-12 jam/hr.
Setelah masuk rumah sakit klien bisa tidur nyenyak 11 jam / hari.
d. Kebersihan diri
Ibu klien mengatakan sebelum dan sesudah masuk rumah sakit klien selalu rutin
dilap sehari 2x. Mulut, telinga dan kukunya secara teratur dibersihkan.
e. Aktivitas sehari-hari
Ibu klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit klien beraktivitas ditempat
tidur, tetapi belum bisa miring kanan kiri.
10. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda-tanda Vital :
CCS
: 11
HR
: 127x/menit
RR
: 24 x/menit
S
: 37,8 oC
b. Head to toe
1) Kepala dan leher
Kepala makrochepal dengan lingkar kepala 47 cm, kulit kepala licin bersih,
vena dilatasi dan terlihat jelas, rambut tipis. Ujung mata tertarik ke atas
sehingga mata melihat ke bawah (sunsetting eyes), sehingga sudut mata lebih
tinggi dari telinga. Konjungtiva tidak anemis, mata bersih, klien tidak bisa
melihat benda dalam jarak 10 cm.

Mukosa mulut bersih dan lembab, gigi belum tumbuh. Tidak teraba
pembesaran tiroid dan JVP, kemampuan menelan (+).
2) Dada
Bentuk dan pergerakan simetris, bunyi jantung S1 S2 regular murni, bunyi
paru kiri dan kanan vesikuler.
3) Abdomen
Abdomen datar dan lembut, bentuk simetris. Bising usus 5 kali/menit.
4) Punggung dan bokong
Punggung tidak ada deformitas, kemerahan/lesi. Anus atau bokong terdapat
kemerahan, tidak ada hemoroid.
5) Ekstremitas
Ektremitas atas tidak ada kekakuan dan ekstremitas bawah sebelah kiri terdapat
kekakuan. Kuku bersih dan pendek.
11. Data psiko, sosial, spiritual keluarga
1)

Sosial keluarga
Keluarga tampak kooperatif dengan perawat dan menerima keberadaan perawat
dengan terbuka. Keluarga juga mampu berkomunikasi dengan baik dengan
keluarga pasien lain. Ayah klien datang menjenguk klien sesekali karena bekerja.
Ibu klien menunggu klien bersama nenek klien.

2)

Psikologis keluarga
Ibu klien merasa khawatir karena anaknya tidak merespon saat diajak bercanda.
Ibu klien menanyakan kemungkinan penyembuhan klien dan hawatir dengan
perkembangan klien selanjutnya.

3)

Spiritual
Ibu klien mengatakan percaya pada kebesaran Allah SWT, dan anaknya pasti
diberi yang terbaik menurut Allah SWT.

12. Pemeriksaan Penunjang


1) Laboratorium
Hb

10,4 g/dL

10,5-13,0

Ht

32 %

46-62

Lekosit

10.800/mm3

9000-30.000

13. Terapi
-

Paracetamol

3x100mg IV

Ranitidine

2x2cc IV

Cepthriaxone

1x60mg IV

II. ANALISA DATA

N
O
1.

Data
DS :
Ibu klien mengatakan
kepala klien makin
membesar
DO :
- CCS 11
- Makrocephal, LK 47 cm
- Sunsetting eyes (+)

Etiologi

Masalah

Obtruksi CSF pada ventrikel


otak

Perfusi jaringan cerebral


tidak efektif

Peningkatan TIK
Desak ruang
Dilatasi ventrikel dan
menekan organ-organ di otak
Penurunan suplay darah
Penurunan O2

2.

DS :
- Ibu klien mengatakan
klien belum bisa
miring kiri kanan.
- Klien lebih sering
berbaring karena ibu
klien tidak kuat
menggendong dalam
waktu lama.
DO :
- LK 47 cm
- BB 12,9 kg

Perfusi jaringan cerebral


tidak efektif
Hidrochefalus
Peningkatan ukuran kepala

Risiko perubahan
integritas kulit kepala.

Menghambat mobilisasi
tubuh
Terjadi penekanan pada
daerah tubuh bagian
belakang
Penurunan perfusi pada
jaringan yang tertekan
Resiko gangguan integritas
Kulit

3.

DS :
Keluarga selalu
menanyakan apakah
anaknya bisa sembuh.
- Ibu klien merasa
khawatir karena anaknya
mengalami
keterlambatan
perkembangan
-

Kondisi anak yang belum


stabil

Kecemasan orang tua.

Informasi yang disampaikan


terkait penyakit, prognosis
dan penatalaksanaan penyakit
kurang adekuat
Cemas

DO :
- Ibu klien kadang terlihat
murung dan sedih
III.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif berhubungan dengan meningkatnya volume CSF
akibat obstruksi CSF pada ventrikel otak.

2. Risiko perubahan integritas kulit kepala berhubungan dengan ketidakmampuan bayi


dalam menggerakan kepala akibat peningkatan ukuran dan berat kepala
3. Kecemasan orang tua berhubungan dengan keadaan anak yang akan mengalami
operasi.

IV.

RENCANA KEPERAWATAN
V.
N

VI.

Dia
gno
sa

VII.
X.

XIII.
XV.
Perfusi
1 jaringan serebral
tidak efektif
XIV.
berhubungan
dengan
meningkatnya
volume CSF akibat
obstruksi CSF
pada ventrikel otak
XVI.

XXXVII.
XXXIX. Risiko
2 perubahan
XXXVIII.

Tujuan

XI.

Perencanaan

Intervensi

XVII. Tupan :
1. Pertahankan posisi kepala head up 300
XVIII. Perfusi jaringan cerbral XXV.
2. Kaji ulang status neurologi.
adequat
XXVI.
XIX.
Tupen :
XXVII.
XX.
Setelah dilakukan
3.
Observasi TTV : frekuensi dan irama
tindakan keperawatan 3x24 jam
jantung, pola dan irama nafas
cairan CSF tidak bertambah , dng
XXVIII.
kriteria :
XXIX.
TTV dalam batas normal
4. Evaluasi pupil, catat ukuran, bentuk,
XXI. R : 30 x/mnt
kesamaan dan reaksi terhadap cahaya
XXII. S : 36 370C
XXX.
XXIII. N:100 120x/mnt
XXXI.
XXIV. TD : 100/60 mmHg
Pupil isikor (+/+), reaksi cahaya XXXII.
XXXIII.
(+/+)
5. Evaluasi ukuran diameter kepala klien
Kejang (-)
Kesadaran compos mentis
Lingkar kepala tetap/berkurang

XL.
Tupan :
XLI.
Tidak terjadi perubahan
integritas kulit
integritas kulit
XLII. Tupen :
kepala
XLIII. Setelah
dilakukan
berhubungan
tindakan selama 3x24 jam tidak
dengan ketidak- terjadi perubahan integritas kulit
mampuan bayi dengan kriteria :
Kulit tetap utuh, bersih dan

1.
2.
3.
4.

XII.

Rasional

1.
Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan
meningkatkan sirkulasi / perfusi serebral.
2.
mengetahui kecenderungan tingkat kesadaran dan potensial
peningkatan TIK dan mengetahui lokasi, luas dan
kemajuan kerusakan SSP.
3.
Bradikardi terjadi karena adanya kerusakan otak.
Ketidakteraturan pernafasan dapat memberikan gambaran
lokasi kerusakan serebral, sehingga bisa menentukan
intervensi yang lebih lanjut (dukunga pernafasan).
4.
Ukuran dan kesamaan pupil dutentukan oleh keseimbangan
parasimpatis dan simpatis yang mempersarafinya.
XXXIV.
Respon
terhadap
repleks
cahaya
mengkombinasikan fungsi dari syaraf kranial optikus (II)
dan saraf kranial okulomotor.
XXXV. Menentukan apakah batang otak masih berfungsi
baik
XXXVI. 5.Pertambahan/pengurangan
lingkar
kepala
menentukan kondisi obstruksi dan akumulasi CSF
Kaji kulit kepala setiap 2 jam dan
1Untuk memantau keadaan integumen/ kulit secara dini
monitor terhadap area yang tertekan
XLVII.
XLIV.
XLVIII.
Ubah posisi tiap 2 jam dapat di2Untuk meningkatkan sirkulasi kulit.
pertimbangkan atau sesuai kebutuhan
XLIX.
XLV.
L.
Hindari adanya penekanan pada daerah 3Menghindari terjadinya luka lecet
sepanjang jalur slang PV Shunt
LI.
Baringkan kepala pada bantal karet busa 4Untuk mengurangi tekanan yang me-nyebabkan stres me-

V.
N

VI.

Dia
gno
sa

VII.
X.

Tujuan

XI.

Perencanaan

Intervensi

kering
atau menggunakan tempat tidur air jika
dalam
mungkin.

Tidak
ada
tanda
kemerahan
pada
mengGerakan
5. Berikan nutrisi sesuai kebutuhan (susu)
kulit
kepala akibat
XLVI.
peningkatan
ukuran dan
berat kepala
LIII. LIV.
Kecema
3.
san orang tua b.d
keadaan
anak
yang
akan
mengalami
operasi

LXIV.
LXV.
LXVI.
LXVII.
LXVIII.
LXIX.

LV.
LVI.
LVII.
LVIII.

XII.

Rasional

kanik.
LII.
5Jaringan akan mudah nekrosis bila kalori dan protein kurang

Tupan :
1. Motivasi keluarga klien untuk menyatakan1. Membantu orang terdekat dalam mengidentifikasi masalah
Kecemasan teratasi
perasaannya.
yang menyebabkan stress.
Tupen :
2. Jadilah pendengar yang baik, perhatikan dan2. Perhatian yang tulus dari perawat dapat meningkatkan
Setelah dilakukan
reson setiap keluhan yang diutarakan.
kemampuan hubungan saling percaya
tidakan keperawatan3. Berikan informasi yang akurat dan nyata3. Informasi yang akurat dapat meningkatkan pengetahuan ibu
2x24 jam keluarga
tentang kondisi aktual klien serta tindakan klien , Keterlibatan ibu klien dalam perencanaan perawatan
bisa beradaftasi
yang akan dilakukan.
dapat memberikan rasa kontrol dan membantu menurunkan
dengan cemas dgn
LIX.
ansietas.
criteria:
4. Berikan lingkungan yang tenang untuk4. Relaksasi mengurangi stress dan ansietas serta membantu
- Keluarga terlihat tenang
istirahat
ibu klien untuk mengatasi ketidakmampuannya
LX.
- Keluarga tidak murung
LXIII.
- Keluarga Klien mendapatkan
LXI.
informasi yang cukup
LXII.
mengenai penyakit, dan
penatalaksanaannya.

LXX.
LXXI.
LXXII.
LXXIII.
LXXIV.
LXXV.
LXXVI. IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
LXXVII.
LXXVIII.
LXXIX. IMPLEMENTASI
N
TGL/JAM
O
LXXXII.
LXXXIV.
1. Membina hubungan saling percaya dengan klien dan
1.
22 Mei 2015
keluarga, menjelaskan maksud dan tujuan, melakukan LXXXIII.
pukul 10.00
kontrak waktu. Menyapa klien dan ibu dengan ramah,
LXXXV.
memperkenalkan diri, menyapa klien dengan nama
panggilan yang disukai.
LXXXVI.
0. 2. Mengatur dan mempertahankan posisi kepala head up 30
LXXXVII.
3. Mengkaji ulang status neurologi.
LXXXVIII.
4. Mengobservasi TTV : frekuensi dan irama jantung, pola dan irama nafas.
LXXXIX.
5. Mengevaluasi pupil, catat ukuran, bentuk, kesamaan dan
reaksi terhadap cahaya
XCVI.XCVII. 23 1. Mempertahankan secara ketat intake dan output
2
Mei 2015
XCVIII.
pukul 10.00 2. Menimbang berat badan setiap hari
XCIX.
3. Memonitor tanda vital seperti nadi dan suhu
C.
4. Mencatat perubahan turgor kulit, kondisi mukosa mulut,

LXXX. RESPON

LXXXI. PA
RAF

XC.
S:
Keluarga klien mengatakan senang bisa berkomunikasi
dengan perawat
XCI.
XCII.
O:
Keluarga kooperatif dengan perawat
Klien tampak nyaman dengan posisi head up 300
GCS klien : 15
Suara paru kiri-kanan vesikuler, suara jantung S1 dan S2
murni reguler. Frekuensi jantung dan paru normal
Pupil isokor (+/+), reaksi terhadap cahaya (+/+) miosis.
Ukuran pupil 2mm.
TTV : R 32x/mnt, HR 110x/mnt, S : 37,80C
XCIII. A : Masalah belum teratasi
XCIV. P : Lanjutkan intervensi

XCV. Re
ni Julianita

CII.
S:
Ibu klien mengatakan tubuh klien masih panas, muntah dan
diare sudah berkurang
CIII.
O:
Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, mukosa masih lembab,
turgor kulit masih baik, kesadaran klien compos mentis,
sputum encer, BB klien tidak mengalami penurunan, klien

CVI.
Re
ni Julianita

LXXVII.
LXXVIII.
N
TGL/JAM
O

LXXIX. IMPLEMENTASI

dan karakter sputum


5. Menghitung jumlah cairan yang masuk dan keluar
CI.
6. Mengadakan kolaborasi untuk pemberian cairan infus dan
monitor kadar elektrolit jika diindikasikan.

CVII.
CVIII.
CIX.

LXXX. RESPON

terpasang infus, klien masih mau makan dan minum.


CIV.
A : Masalah teratasi sebagian
CV.
P : Lanjutkan intervensi

LXXXI. PA
RAF

VI.

CATATAN PERKEMBANGAN
VII.

VIII. IX.
Tgl
X.
Catatan Perkembangan
No
/Jam
XII. XIII.
22
XIV. S :
Ibu
klien mengatakan kepala klien tampak semakin
1
Mei 2015
membesar
pukul 13.00
XV.
O:
- Klien tampak nyaman dengan posisi head up 300
- PCS klien : 15
- Suara paru kiri-kanan vesikuler, suara jantung S1 dan S2
murni reguler. Frekuensi jantung dan paru normal
- Pupil isokor (+/+), reaksi terhadap cahaya (+/+) miosis.
- Ukuran pupil 2mm.
- TTV : R 32x/mnt, HR 110x/mnt, S : 37,50C
- Diameter lingkar kepala 47 cm
XVI. A : Masalah teratasi sebagian
XVII. P : Lanjutkan intervensi
XIX. XX.
23
XXI.
S:
- Ibu klien mengatakan suhu badan klien tidak terlalu panas,
2
Mei 2015
muntah tidak ada, makan dan minum masih mau, diare
pukul 13.00
masih ada
XXII.
O:
XXIII. Klien dapat menunjukkan berat badan,
nadi, suhu, intake dan output dalam batas normal.
XXIV. A : Masalah teratasi sebagian
XXV. P : Lanjutkan intervensi

XXVII.
XXVIII.
XXIX.
XXX.
XXXI.

XI.
P
araf
XVIII. R
eni
Julianita

XXVI. R
eni
Julianita