DIREKTUR RSPP

9 DESEMBER 2013

 Sesuai dengan standar Akreditasi, program

pokok mutu adalah :
1.Keterlibatan Direksi terhadap perencanaan
dan evaluasi keberhasilan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2.Pengontrolan rancangan baru maupun
modifikasi rancangan agar sesuai proses
peningkatan mutu
3.Penetapan indikator mutu RS yang mencakup
proses, hasil dan outcome
4.Melakukan proses analisa data
5.Melakukan proses validasi data secara internal

1. Merencanakan program mutu sesuai

dengan standar akreditasi
2. Melakukan rapat koordinasi untuk
pelaksanaan program
3. Evaluasi kegiatan secara periodik
untuk perbaikan yang
berkesinambungan

1. BUKU SAKU PEKERJA

3. BUKU PANDUAN KESELAMATAN

PASIEN
4. BANNER TENTANG PATIENT SAFETY

 SASARAN MUTU DIPILIH BERDASARKAN HAL

YANG BERKAITAN DENGAN PROSES
DILAYANAN
SAAT INI SASARAN MUTU SUDAH ADA DI
TIAP UNIT LAYANAN RSPP
ADA TAMBAHAN SASARAN MUTU /
INDIKATOR MUTU WAJIB DARI JCI & KARS :
1.INDIKATOR MUTU MANAJERIAL (9)
2.INDIKATOR MUTU KLINIS(11)
3.INDIKATOR MUTU IPSG (6)
4.INDIKATOR MUTU JCI LIBRARY OF MEASURE
(5)

Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau

Adverse Event (AE) adalah suatu
kejadian yang tidak direncanakan yang
mungkin menyebabkan atau
mempunyai potensi menimbulkan
cedera, kerusakan atau kerugian pada
pasien, karyawan, pengunjung dan
ataupun melibatkan asset rumah sakit
(peralatan baik medis maupun non
medis, bangunan maupun lingkungan).

Suatu kejadian yang mungkin

menyebabkan potensi bahaya namun
akhirnya tidak terjadi cedera,
kerusakan ataupun kerugian pada
pasien, karyawan, pengunjung,
dan/atau asset rumah sakit, karena
proses tersebut disela atau dibatalkan.

 Apabila terjadi suatu KTD/AE di rumah sakit,

diwajibkan segera ditindaklanjuti (ditangani)
untuk mengurangi dampak/akibat yang tidak
diharapkan.
Jika kejadian tersebut mengenai pasien maka
kejadian (KTD maupun KNC) dilaporkan ke
QMR dan/atau Komite Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (KKPRS). Jika kejadian tersebut
mengenai karyawan, pengunjung ataupun
asset rumah sakit maka kejadian (KTD
maupun KNC) dilaporkan ke LK3

 SK DIREKTUR TENTANG :
1.KEBIJAKAN PEDOMAN PELAYANAN MANAJEMEN
MUTU DAN PEDOMAN PENGORGANISASIAN
MANAJEMEN MUTU
2.PANDUAN UPAYA PENINGKATAN MUTU
PELAYANAN
3.PENETAPAN INDIKATOR KUNCI RSPP
4.PENETAPAN 5 AREA PRIORITAS
5.PANDUAN PENYUSUNAN CP
6.PANDUAN PELAKSANAAN ANALISA DATA
7.PROGRAM MUTU RSPP

1. SPO PEMBUATAN PROSEDUR BARU

2. SPO PEMBUATAN SASARAN MUTU BARU
3. SPO PELAPORAN DATA INDIKATOR KUNCI
4. SPO PEMAPARAN HASIL SURVEY
5. SPO PEMBUATAN DAN REDESIGN PROSES
6. SPO PENARIKAN DOKUMEN
7. SPO PENGENDALIAN DOKUMEN
8. SPO PENGUKURAN KEPUASAN PELANGGAN
9. SPO PENGUMPULAN LEMBAR KUISIONER
10. SPO PENYEBARAN KUISIONER RAWAT JALAN
11. SPO PENYEBARAN KUISIONER RAWAT INAP
12. SPO SASARAN MUTU TERCAPAI 3 BULAN BERTURUT-TURUT
13. SPO SASARAN MUTU TIDAK TERCAPAI 3 BULAN BERTURUTTURUT

14. SPO TANGGAPAN/ FEEDBACK HASIL

SURVEY KEPUASAN DARI UNIT
TERKAIT
15. SPO TINJAUAN MANAJEMEN
16. SPO DISTRIBUSI DOKUMEN
17. SPO IDENTIFIKASI DAN ANALISA
KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN