Anda di halaman 1dari 4

Dengan hormat,

Sehubungan dengan program Gerakan 21 Hari Lifebuoy (G21H Lifebuoy) dalam bidang
kesehatan di lingkungan rumah sakit, perkenankan kami menyampaikan beberapa
pertanyaan. Mohon partisipasi anda dalam mengisinya. Tidak ada jawaban salah yang di
butuhkan adalah jawaban yang sesuai dengan kenyataan. Atas partisipasi anda dalam usaha
meningkatkan kesehatan dan pelayanan rumah sakit.
Berilah tanda silang (X) pada kolom yang menjadi pilihan anda
A = Selalu B = kadang atau jarang C = Tidak pernah
Nama

: .....................................

Alamat : ....................................
No
.
1.

2.
3.
4.

5.
6.
7.
8.
9.
10.

Laki-laki ( )

Perempuan ( )

No. Telp:.......................................

Menurut Pendapat Saya

5 saat penting perilaku hidup sehat :


a. Mandi dengan sabun dan air mengalir
b. Cuci tangan dengan sabun & air mengalir sebelum makan
pagi
c. Cuci tangan dengan sabun & air mengalir sebelum makan
siang
d. Cuci tangan dengan sabun & air mengalir sebelum makan
malam
e. Cuci tangan dengan sabun & air mengalir setelah BAB
(buang air besar)
Saya mencuci tangan bila merasa tangan saya kotor
a. Sebelum memasak makanan saya mencuci tangan dahulu
b. Sayur dan buah sebelum dimasak saya cuci dahulu hingga bersih
c. saya membersihkan dapur segera setelah selesai memasak
a. sampah dirumah saya dibuang menjadi satu dalam satu tempat
sampah
b. sampah plastik di rumah saya dimanfaatkan untuk dijual
c. halaman rumah saya bersih dan dihiasi tanaman hias
a. Toilet/wc dirumah saya selalu tersedia air
b. Saya membersihkan toilet / WC bila terlihat kotor
c. Jarak resapan dari toilet minimal 10 meter dari sumber air
Dalam 3 bulan terakhir anggota keluarga saya terkena diare
Air yang saya konsumsi tidak berbau, tidak berwarna dan tidak
berasa
Saya mengeringkan tangan dengan lap bersih seusai mencuci tangan
Saya menggunakan sabun cuci tangan khusus untuk mencuci tangan
(sabun cair,sabun batang)
Saya memeriksakan diri ketempat pelayanan kesehatan bila merasa
sakit
Tanda Tangan

Dengan hormat,
Sehubungan dengan program Gerakan 21 Hari Lifebuoy (G21H Lifebuoy) dalam bidang
kesehatan di lingkungan rumah sakit, perkenankan kami menyampaikan beberapa
pertanyaan. Mohon partisipasi anda dalam mengisinya. Tidak ada jawaban salah yang di
butuhkan adalah jawaban yang sesuai dengan kenyataan. Atas partisipasi anda dalam usaha
meningkatkan kesehatan dan pelayanan rumah sakit.
Berilah tanda silang (X) pada kolom yang menjadi pilihan anda
A = Selalu B = kadang atau jarang C = Tidak pernah
Nama

: .....................................

Laki-laki ( ) Perempuan ( )

Bagian : ....................................
No.

Menurut Pendapat Saya

1.

5 saat penting kebersihan tangan di RS


a.sebelum bersentuhan dengan pasien
b. sebelum melakukan tindakan aseptik pada pasien
c. setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien
d. setelah bersentuhan dengan pasien
e.Setelah bersentuhan dengan lingkungan sekitar pasien
Saya mencuci tangan secepat mungkin untuk menjaga keefektifan
waktu pelayanan
Saya paham dan mempraktikan 7 langkah cuci tangan secara benar
Angka kejadian infeksi silang dilingkungan kerja saya kurang dari
10% setiap bulan.
Saya memakai lap bersih sekali pakai / paper towel untuk
mengeringkan tangan usai mencuci tangan
Sistem pengairan di tempat saya bekerja tidak pernah bermasalah
Tempat cuci tangan dilingkungan kerja saya dibersihkan setiap
hari oleh petugas kebersihan
Saya mencuci tangan memakai sabun khusus untuk mencuci
tangan. (sabun cair / sabun batang / handrub)
Saya membuang sampah sesuai dengan jenisnya
(sampah medis / non medis, benda tajam,dll)
Saya mencuci tangan ketika merasa tangan saya kotor

2.
3.
4.
5.
6.
7
8.
9.
10.

Tanda Tangan