:
:
:
:
Nama Pekerjaan
JumlahTotal
Lokasi
Volume
BLM
SUMBER DANA
APBD
UNGJAWABAN (LPJ)
BERBASIS KOMUNITAS (PLPBK)
KTUR
SARANA
SUMBER DANA
SWADAYA
Jumlah
LEMBAR PENGESAHAN
Telah diperiksa Laporan Pertanggungjawaban dana BLM PLPBK dan pemeriksaan di lapangan ata
pelaksanaan Program Nasional Pemberdayaan Mayarakat - Mandiri Perkotaan Kab / Kota ..
tahun 2011 terhadap :
KSM / Panitia
Desa / Kel
Kecamatan
Kabupaten
Kegiatan
Volume
Lokasi Kegiatan
:
:
:
:
:
:
:
Diajukan Oleh
ketua KSM
(.)
Disetujui,
Koordinator BKM .
Desa / Kel
( )
( )
Fasilitator
( )
( )
Diajukan Oleh
ketua KSM
(.)
P / Tim Teknis
No
Keterangan
Format
Ada Tidak
1 Lembar Pengesahan
2 Laporan Akhir Pelaksanaan Kegiatan ( L.LPJ , RFB-1, RFB-2 )
3 Dokumentasi ( 0 %, 50 %, 100 % )
4 Foto Papan Proyek
5 Gambar Tampak, Gambar Potongan dan Gambar Detail
3 Gambar Hasil Pengukuran Terpasang
6 Laporan Kemajuan Pelaksanaan Pekerjaan ( LP-1 )
Laporan Pembukuan Keuangan
1 Buku Kas Kegiatan Sarana dan Prasarana beserta bukti transaksi
2 Bukti-bukti Pembelian/ Pembayaran
3 Buku Swadaya
A. Bukti Penerimaan Swadaya Tunai
B. Bukti Penerimaan Swadaya Non Tunai (dirupiahkan).
C. Daftar Hadir Mingguan dan Perhitungan HOK (Kerja Bakti/Gotongroyong)
4 Daftar Hadir dan Pembayaran Ongkos Tenaga Kerja
Dokumen Lain
1 Copy SPPD-L
2 Copy Sertifikasi Infrastruktur
3 Berita Acara Pembentukan KPP
4 Berita Acara Perubahan Kegiatan ( Bila Ada )
5 Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan (BAP2)
6 Surat Pernyataan Penyelesaian Pekerjaan BLM (SP3 BLM)
7 Buku Bimbingan Lapangan
Diverifikasi Oleh :
(........................................)
Keterangan
Keterangan
kasi Oleh :
.......................)
DAFTAR ISI
1 Lembar Pengesahan
2 Laporan Akhir Pelaksanaan Kegiatan ( L.LPJ , RFB-1, RFB-2 )
3 Dokumentasi ( 0 %, 50 %, 100 % )
4 Foto Papan Proyek
5 Gambar Tampak, Gambar Potongan dan Gambar Detail
3 Gambar Hasil Pengukuran Terpasang
6 Laporan Kemajuan Pelaksanaan Pekerjaan ( LP-1 )
Lampiran
A. Laporan Pembukuan Keuangan
1 Buku Kas Kegiatan Sarana dan Prasarana beserta bukti transaksi
2 Bukti-bukti Pembelian/ Pembayaran
3 Buku Swadaya
A. Bukti Penerimaan Swadaya Tunai
B. Bukti Penerimaan Swadaya Non Tunai (dirupiahkan).
C. Daftar Hadir Mingguan dan Perhitungan HOK (Kerja Bakti/Gotongroyong)
4 Daftar Hadir dan Pembayaran Ongkos Tenaga Kerja
B. Dokumen Lain
1 Copy SPPD-L
2 Copy Sertifikasi Infrastruktur
3 Berita Acara Pembentukan KPP
4 Berita Acara Perubahan Kegiatan ( Bila Ada )
5 Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan (BAP2)
6 Surat Pernyataan Penyelesaian Pekerjaan BLM (SP3 BLM)
7 Buku Bimbingan Lapangan
: MAGELANG
Kecamatan
: Muntilan
Kelurahan / Desa
: Muntilan
Nama LKM
: Mandiri
Nama Panitia
Panitia / KSM
:
TRENGGINAS
Kegiatan
: Lingkungan
Nama Pekerjaan
Volume Pekerjaan
: 12 Unit
APBD
Swadaya
Masyarakat
APBN
....................
....................
....................
:
: RT./RW . Kelurahan / Desa.
Tanggal Mulai
Tanggal Selesai
Jumlah : .KK
miskin: .KK
Metode Konstruksi
Gotong Royong
FORM : L.LPJ
ATAN
Lembar : 1 dari 3
Jumlah
10
APBN
Total
....................
....................
anggal Selesai
Lama Pekerjaan
skin: .KK
Miskin : .%
Kerjasama
Pihak Ketiga
Kabupaten
Kecamatan
Kelurahan/Desa
KSM/Panitia
:
:
:
:
..............................
..............................
..............................
..............................
Jenis Kegiatan
Volume
No
Komponen
Pembiayaan
TENAGA KERJA :
1. Ketua Kelompok
2. Tukang
3. Pekerja
Harga Satuan
HOK
HOK
HOK
Sub total Tenaga Kerja (I)
II BAHAN
Rencana
Realisasi
BLM
PLPBK
Swadaya APBD
Jumlah
V LAHAN/TANAH/POHON
1 Tanah
2 Pohon
Diverifikasi Oleh :
Faskel Teknik,
Mengetahui,
Askot Infra,
Diverifikasi Oleh :
Faskel Teknik,
(.......................................)
(........................................)
(........................................)
Form RFB
-1
TAAN (PNPM-MP)
PLPBK)
Swadaya
APBD
Jumlah
Selisih
(Rp)
Oleh :
knik,
hal 1
hal 2
Disiapkan Oleh :
Ketua KSM/Panitia
(.........................................)
Oleh :
knik,
.................)
Disiapkan Oleh :
Ketua KSM/Panitia
(.........................................)
Kabupaten
Kecamatan
Kelurahan/Desa
KSM/Panitia
:
:
:
:
..............................
..............................
..............................
..............................
Uraian Pekerjaan
Satuan
Volume
(1)
(2)
(3)
(4)
APBD
(6)
(7)
1
2
3
4
5
Dst.
JUMLAH
A.
TENAGAKERJA
B.
BAHAN / MATERIAL
C.
ALAT
D.
ADMINISTRASI
E.
TANAH/TANAMAN
F.
DANA TUNAI
G.
KONSUMSI
Dana Swadaya
Rencana Realisasi
(Rp)
(Rp)
(Rp)
(Rp)
(2)
(3)
(4)
(5)
TOTAL
Uraian Tenaga
Total
Target
REALISASI TENAG
No
Kerja
Target
HOK
BLM PLPBK
Swadaya
(2)
(3)
(4)
(5)
(1)
1.
Kep. Klpk/Mandor
2.
Tukang
3.
Pekerja
4.
Jumlah HOK
5.
................. Orang
................. Orang
6.
................. Orang
................. Orang
................. Orang
................. Orang
................. Orang
................. Orang
Askot Infra,
(.......................................)
Mengetahu
i,
TPP/Tim Teknis ..........................
Diverifikasi
Faskel Tek
(........................................)
(........................
Form RFB. -2
ANA
REALISASI
Jumlah
Biaya
(Rp x 1000) (Rp x 1000)
Lainnya
(8)
(9)=(5+6+7+8)
Dana APBD
Rencana Realisasi
Volume
(10)
Jumlah
Biaya
(Rp x 1000) (Rp x 1000) (Rp x 1000) (Rp x 1000) (Rp x 1000)
BLM PLPBK
Swadaya
APBD
Lainnya
(11)
(12)
(13)
(14)
(Rp)
(Rp)
(Rp)
(Rp)
(6)
(7)
(8)
(9)
Jumlah
Rencana Realisasi
(Rp)
(Rp)
(10)=(2+4+6+8)(11)=(3+5+7+9)
Total
(15)=(11+12+13+14)
Swadaya
APBD
Lainnya
(5)
(6)
(7)
Total
(8)=(4+5+6+7)
................ Orang
................. Orang
................. Orang
.... Orang
................ Orang
................. Orang
................. Orang
.... Orang
................ Orang
................. Orang
................. Orang
.... Orang
................ Orang
................. Orang
................. Orang
.... Orang
Diverifikasi Oleh :
Faskel Teknik,
Disiapkan Oleh :
Ketua KSM/Panitia
(........................................)
(.........................................)
11+12+13+14)
Lampiran 1
PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN
DOKUMENTASI KEGIATAN PRASARANA PLPBK
DIRI PERKOTAAN
Nama KSM :
lokasi :
Jenis Prasarana :
Titik : 1
Kondisi : 0 %
Nama KSM :
lokasi :
Jenis Prasarana :
Titik : 1
Kondisi : 50 %
Nama KSM :
lokasi :
Jenis Prasarana :
Titik : 1
Kondisi : 100 %
KSM : ......
LKM :...
KEL : ..
KEC : .
KOTA : .....................
GAMBAR TAMPAK
GAMBAR
1. Gbr.
2. Gbr.
3. Gbr.
DIGAMBAR
OLEH
GAMBAR POTONGAN
()
DIPERIKSA
OLEH
(...)
DIKETAHUI
OLEH
DIKETAHUI
OLEH
GAMBAR DETAIL
(...)
Jml. Lb
KSM : ......
LKM :...
KEL : ..
KEC : .
KOTA : .....................
GAMBAR
1. Gbr.
2. Gbr.
3. Gbr.
DIGAMBAR
OLEH
()
DIPERIKSA
OLEH
(...)
DIKETAHUI
OLEH
DIKETAHUI
OLEH
(...)
Jml. Lb
Lb Ke
:
:
:
:
..............................
..............................
..............................
..............................
1. KEMAJUAN FISIK
Realisasi Volume
No
Uraian Pekerjaan
Satuan
Volume
Rencana
(1)
(2)
(3)
(4)
Bobot
Rencana
s.d
periode
lalu
(%)
Volume
(5)
(6)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst.
2. REALISASI DANA
NO.
URAIAN
Uraian Komponen
(1)
A.
TENAGA KERJA
B.
BAHAN / MATERIAL
C.
ALAT
D.
E.
KONSUMSI
Total
Rencana
Biaya
(Rp)
(Rp)
(Rp)
(Rp)
(2)
(3)
(4)
(5)=(3+4)
No.
Uraian
Tenaga Kerja
Target
Total HOK
(1)
(2)
(3)
Tukang (HOK)
Pekerja (HOK)
(5)
(6)
4
Jumlah HOK
.................................. Orang
.................................. Orang
.................................. Orang
.................................. Orang
Mengetahui
TPP / Tim Teknis................,
Diverifikasi Oleh :
Fasilitator Teknik,
(........................................)
(........................................)
Form LP -1
Bobot
Kemajuan
Pekerjaan
s/d saat ini
Volume
Volume
(%)
(7)
(8)=(6+7)
(9)=(8/4x100)
(10)=(9x5)/100)
Sisa Pekerjaan
Volume
(11)=(4-8)
Prosen
Bobot
(%)
(%)
(12)=(11/4x100)
(13)=(12x5)/100)
JUMLAH
Form LP -1
hal. 1
hal. 2
D *)
Biaya
% s.d
Saat ini
Total
Rencana
Biaya
(%)
(6)=(5/2)x100
Dari Swadaya *)
Realisasi Biaya
Total
Realisasi
Biaya s.d
Minggu ini
s.d
Periode
Lalu
Periode ini
(Rp)
(Rp)
(Rp)
(Rp)
(%)
(Rp)
(7)
(8)
(9)
(10)=(8+9)
(11)=(10/7)x100
(12)=(5+10)
s.d Saat
ini
% s.d Saat
ini
Oleh :
knik,
............)
(7)
(8)
(9)
(10)=(6+9)
Disiapkan Oleh :
Ketua KSM/Panitia
(...................................)
Form LP -1
LAMPIRAN A
LAPORAN PEMBUKUAN KEUANGAN
A.
KSM / Panitia
Alamat
Jenis Kegiatan
Jumlah Dana
Jumlah Pemanfaat
:
:
:
: Rp...
: .
orang
Tanggal
1
Uraian
Nomor Bukti
Masuk
(D)
4
Keluar
(K)
5
Saldo Awal :
Saldo Akhir :
.2
Bendahara
( . )
Saldo
(D)
Untuk kerapian dan
keseragaman buku Kas, maka
buku kas ditutup setiap bulan.
Artinya temen-temen harus
membuat buku kas setiap bulan
(sama dengan buku yang
dibuat di UPK dan sekretariat)
.2011
Bendahara
. )
Nama KSM/Panitia
Nama BKM
Desa/Kel.
Uang Sejumlah
: Rp
Terbilang :
.................................................................................................
Untuk Pembayaran
Mengetahui
Yang Menerima
Yang
Ketua KSM
(............)
(...............)
" w I n a r n o"
Slametan Gatak Ngawen Klaten
Phone (0272)1 25 2 50 3 75
NOTA/FAKTUR PEMBELIAN
Banyaknya
Bukti Yang
Diterima dari
Eksternal, yg
harus
dilampirkan
pada Bukti
Kas Keluar
Nama Barang
Jum
Bukti Yang
Diterima dari
Eksternal, yg
harus
dilampirkan
pada Bukti
Kas Keluar
....................................
............,...........20...
Yang Menyerahkan
(........)
AKTUR PEMBELIAN
Harga Satuan
Jumlah Rp
Jumlah
Penerima
Penjual
(...................)
(..................)
Nama KSM/Panitia
Nama BKM
Desa/Kel.
:
:
:
:
: Rp
Terbilang :
Uraian/Keterangan
...........................................................................
................................................................
..........., 13 Januar
Mengetahui
Ketua KSM
Yang Menyerahkan
(.)
Nama BKM
Desa/Kel.
(............)
:
:
Untuk Pembayaran
Jumlah Pembayaran
: Rp
Terbilang :
Mengetahui :
Koordinator BKM
Kode Buku
Yang Menerima
Yang Menyerahkan
(....................)
(.................)
(.....................)
..............................................................
...........................................................................
..........., 13 Januari 20....
Yang Menyerahkan
Yang Menerima
(............)
(.........)
No. Bukti :
TI KAS KELUAR
02/uk/II/011
Bukti yang
diterima dari
Sekretariat BKM,
sebagai lampiran
Bukti Kas Masuk
Jumlah
Jumlah
Debet
Kredit
(.....................)
i yang dibuat
KSM/Panitia
ti yang
ma dari
riat BKM,
lampiran
as Masuk
:
:
:
:
Alamat
: ................................................
Jenis Swadaya
: ................
Volume Swadaya
: ...
Keterangan
: ............................................................................
.........., 15 Januari
Yang Menyerahkan
( ..............................)
erkotaan (PNPM-MP)
...............................
............
.............................
( ..............................)
No.
Nama
:
:
:
:
.
.
.
.
K/
T/
P
Sn
Rincian HOK
SI
R
K
Nama KSM/Panitia
Nama & Volume Kegiatan
No. Kontrak
Sb
Jumlah
HOK
Harga
Satuan
Upah (Rp)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
JUMLAH
K
T
P
Keterangan :
P : Pekerja
T : Tukang
K : Kepala Kelompok
Mengetahui :
Faskel Teknik
Disiapkan
KSM/Pa
(.)
*) Diperbanyak sesuai kebutuhan dan untuk masing-masing sumber dana
Form TK -2
M-MP)
OMUNITAS (PLPBK)
:..
:..
:..
me Kegiatan
Dari : Tgl..s/d .
Besarnya
Tanda Tangan
Insentif/Upah
Cap Jempol Kiri
(Rp.)
Disiapkan Oleh :
KSM/Panitia,
(.)
Daftar Perhitungan HOK dan Penerimaan Insentif dengan Sistem Upah Borong
PENATAAN LINGKUNGAN PERMUKIMAN BERBASIS KOMUNITAS (PLPBK)
Provinsi
Kota/Kabupaten
Kecamatan
Kelurahan/Desa
No
:
:
:
:
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
Nama KSM/Panitia
Nama & Volume Kegiatan
No. Kontrak
Satuan
Volume
yang
dihasilkan
JUMLAH
Keterangan:
L : Laki-laki
P : Perempuan
: .....................................
: .....................................
: .....................................
Standar HOK
Eqivalen
K
T
P
Jumlah HOK
Eqivalen
K
T
P
K
T
P
L/P
M/KM
M
KM
M : Mampu
KM : Kurang Mampu
Tanggal Pe
Mengetahui :
Menyetujui,
Dibayar Oleh :
Fasilitator Kelurahan
KSM/Panitia,
Bendahara
( ............... )
( ............... )
( ............... )
Form TK
-3
rong
Tanggal Kerja
Minggu ke
Besar
Insentif
(Rp)
: .............................
: .............................
10
11
12
13
14
15
16
Rp.
( ............... )
Kabupaten
Kecamatan
Kelurahan/Desa
No
(1)
Uraian Jenis/Item
Pengadaan
(2)
(3)
Jumlah Biaya
Metode
(Rp. X 1000,-)
Pengadaan
(4)
(5)
Mengetahui
TPP / Tim Teknis................,
Diverifikasi Oleh :
Fasilitator Teknik,
(........................................)
(........................................)
(........................................)
(........................................)
Form Bahan
-1
AHAN MATERIAL
Nama Toko/Pemasok
Waktu
Pelaksanaan
(6)
(7)
..........................., ...........................20......
Disiapkan Oleh :
Ketua KSM/Panitia
(...................................)
(...................................)
BUKU BAHAN/ALAT
Provinsi
Kota/Kabupaten
Kecamatan
Kelurahan/Desa
:
:
:
:
Jenis Bahan/Material
No.
Tanggal
Volume
Diketahui
Fasilitator Teknik
Disetujui,
Ketua KSM/Panitia
( .............. )
( .............. )
Form Bahan -2
BAHAN/ALAT
Nama KSM/Panitia
Nama & Volume Kegiatan
No. Kontrak
:
:
:
:
Lembar ke : ..... dari ......
Jumlah
Kumulatif
setujui,
KSM/Panitia
..... )
. , .20...
Dibuat oleh :
Sekretaris KSM/Panitia
( .............. )
Jam
:
:
:
:
.........
.........
.........
.........
Pemasok/
Suplier
Nomor Polisi
Kendaraan
Nama KSM/Panitia
Nama & Volume Kegiatan
No. Kontrak
Nomor
Bukti / DO
Uraian
Bahan/Alat
Mengetahui :
Fas Kel,
Disetujui Oleh :
KSM/Panitia,
( .)
( .)
Ketua
Catatan harian ini digunakan sebagai lampiran untuk menyusun buku material.
Form ini dapat dibuat untuk Swadaya dan BLM
Form Bahan -3
AAN BAHAN/ALAT
: ..........
: ..........
: ..........
Ukuran
PxLxT
.
Hari : ............
Tanggal : ............
Lembar ke ....... dari ........
Volume
Keterangan
Sumber dana
Disiapkan Oleh :
KSM/Panitia,
( .)
Sekretaris/Logistik
KETERANGAN
Dasar dari pengedalian adalah format-format yang ada pada dokumen propos
No Formulir
1. Form RAB-7
2. Form TK-1
dan Form
TK-2
3. Form Bahan2 dan 3
RANGAN
i pengedalian adalah format-format yang ada pada dokumen proposal kegiatan
Keterangan
Kabupaten
Kecamatan
Kelurahan
Nama KSM
:
:
:
:
..............................
..............................
..............................
..............................
NO
URAIAN
Satuan
VOLUME
(1)
(2)
(3)
(4)
TENAGA KERJA
1. Pekerja
2. Tukang
3. Kep.Kelompok
HOK
HOK
HOK
BAHAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Sub Total Bahan (2)
ALAT
1.
2.
3.
4.
Sub Total Alat (3)
BIAYA UMUM
1.
2.
3.
4.
Diverifikasi Oleh :
Faskel Teknik,
(...............................)
Form RAB
-7
AKAT MANDIRI PERKOTAAN (PNPM-MP)
HARGA
SATUAN
(Rp)
JUMLAH
BIAYA
(Rp)
(5)
Disiapkan Oleh :
Ketua KSM/Panitia
(........................................)
SERTIFIKASI INFRASTRUKTUR
Nama KSM/Panitia
Jenis Kegiatan
Volume
Progres Fisik
:
:
:
: 100 %
BUTIR SERTIFIKASI
Apakah kelayakan Teknik Kegiatan Panitia telah diverifikasi dan disetujui oleh Tim
KMW ?
Apakah ada Surat Pernyataan Kesanggupan Pemanfaatan & Pemeliharaan Prasarana dari
Panitia ?
Apakah Panitia telah membentuk dan menyepakati Organisasi Pengelola Pemanfaatan &
Pemeliharaan Prasarana?
Uraian Kegiatan
Kesesuaian Volume
Demikian hasil Sertifikasi ini dibuat dalam keadaan yang sebenarnya dan apabila dikemudian hari ditem
bersedia mempertanggungjawabkan dan menerima sanksi sesuai ketentuan yang ada.
TIM SERTIFIKASI
Faskel Teknik,
(............................)
(.........................)
Askorkot Infrastruktur,
( ...................................)
Catatan : Lampirkan Copy Ceklist Uji Identifikasi Lingkungan Yang Telah Terisi
Lampiran 10
FRASTRUKTUR
Kelurahan
Kecamatan
Kota
Provinsi
:
:
:
:
PENILAIAN
YA
TIDAK
CATATAN
Rekomendasi Perbaikan
: Rp
..................
: Rp
..................
: Rp .................
: Rp ...................
: Rp .................
:
Dari
Proposal
Berasal dari :
* Lamp. 4 (Swadaya TK)
* Lamp. 6 (Swadaya Bahan/Alat)
* Lamp 3 ( Bk Kas, tetapi khusus yang terkait dengan swadaya)
RTIFIKASI
Teknis
KSM/Panitia
..........)
( ........................)
Telah Terisi
( ...................................)
daya TK)
daya Ba-
:
:
Kecamatan
Kelurahan
:
:
Minggu ke
Hari/Tanggal
Nama
Jabatan
Fas Kel,
(........................)
*) Diperbanyak sesuai kebutuhan
UPL,
(.....................)
PANGAN
L)
Nama KSM/Panitia
Nama & Volume Kegiatan
:
:
Uraian
Tanda Tangan
KSM/Panitia,
(..................)