Anda di halaman 1dari 97

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN (

PENATAAN LINGKUNGAN PERMUKIMAN BERBASIS KOMUNITAS (PLPBK)

KEGIATAN PRASARANA INFRASTRUKTUR


KSM
KEL /DESA
KECAMATAN
KOTA / KAB

:
:
:
:

DAFTAR KEGIATAN SARANA & PRASARANA


No

Nama Pekerjaan

JumlahTotal

Lokasi

Volume

BLM

SUMBER DANA
APBD

UNGJAWABAN (LPJ)
BERBASIS KOMUNITAS (PLPBK)

KTUR

SARANA
SUMBER DANA
SWADAYA

Jumlah

LEMBAR PENGESAHAN

Telah diperiksa Laporan Pertanggungjawaban dana BLM PLPBK dan pemeriksaan di lapangan ata
pelaksanaan Program Nasional Pemberdayaan Mayarakat - Mandiri Perkotaan Kab / Kota ..
tahun 2011 terhadap :

KSM / Panitia
Desa / Kel
Kecamatan
Kabupaten
Kegiatan
Volume
Lokasi Kegiatan

:
:
:
:
:
:
:

Diajukan Oleh
ketua KSM

(.)

Disetujui,
Koordinator BKM .
Desa / Kel

TPP / Tim Teknis

( )

( )

Fasilitator

Koordinator Kota / Kab..

( )

( )

n pemeriksaan di lapangan atas


Perkotaan Kab / Kota ..

Diajukan Oleh
ketua KSM

(.)

P / Tim Teknis

dinator Kota / Kab..

Lembar Verifikasi LPJ PLPBK


Kabupaten
:
Kecamatan
:
Kelurahan/Desa :
KSM/Panitia
:

No

Keterangan

Format

Ada Tidak

1 Lembar Pengesahan
2 Laporan Akhir Pelaksanaan Kegiatan ( L.LPJ , RFB-1, RFB-2 )
3 Dokumentasi ( 0 %, 50 %, 100 % )
4 Foto Papan Proyek
5 Gambar Tampak, Gambar Potongan dan Gambar Detail
3 Gambar Hasil Pengukuran Terpasang
6 Laporan Kemajuan Pelaksanaan Pekerjaan ( LP-1 )
Laporan Pembukuan Keuangan
1 Buku Kas Kegiatan Sarana dan Prasarana beserta bukti transaksi
2 Bukti-bukti Pembelian/ Pembayaran
3 Buku Swadaya
A. Bukti Penerimaan Swadaya Tunai
B. Bukti Penerimaan Swadaya Non Tunai (dirupiahkan).
C. Daftar Hadir Mingguan dan Perhitungan HOK (Kerja Bakti/Gotongroyong)
4 Daftar Hadir dan Pembayaran Ongkos Tenaga Kerja
Dokumen Lain
1 Copy SPPD-L
2 Copy Sertifikasi Infrastruktur
3 Berita Acara Pembentukan KPP
4 Berita Acara Perubahan Kegiatan ( Bila Ada )
5 Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan (BAP2)
6 Surat Pernyataan Penyelesaian Pekerjaan BLM (SP3 BLM)
7 Buku Bimbingan Lapangan

Diverifikasi Oleh :
(........................................)

Keterangan
Keterangan

kasi Oleh :

.......................)

DAFTAR ISI
1 Lembar Pengesahan
2 Laporan Akhir Pelaksanaan Kegiatan ( L.LPJ , RFB-1, RFB-2 )
3 Dokumentasi ( 0 %, 50 %, 100 % )
4 Foto Papan Proyek
5 Gambar Tampak, Gambar Potongan dan Gambar Detail
3 Gambar Hasil Pengukuran Terpasang
6 Laporan Kemajuan Pelaksanaan Pekerjaan ( LP-1 )
Lampiran
A. Laporan Pembukuan Keuangan
1 Buku Kas Kegiatan Sarana dan Prasarana beserta bukti transaksi
2 Bukti-bukti Pembelian/ Pembayaran
3 Buku Swadaya
A. Bukti Penerimaan Swadaya Tunai
B. Bukti Penerimaan Swadaya Non Tunai (dirupiahkan).
C. Daftar Hadir Mingguan dan Perhitungan HOK (Kerja Bakti/Gotongroyong)
4 Daftar Hadir dan Pembayaran Ongkos Tenaga Kerja
B. Dokumen Lain
1 Copy SPPD-L
2 Copy Sertifikasi Infrastruktur
3 Berita Acara Pembentukan KPP
4 Berita Acara Perubahan Kegiatan ( Bila Ada )
5 Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan (BAP2)
6 Surat Pernyataan Penyelesaian Pekerjaan BLM (SP3 BLM)
7 Buku Bimbingan Lapangan

LAPORAN AKHIR PELAKSANAAN KEGIATAN


Lembar
Kota / Kabupaten

: MAGELANG

Kecamatan

: Muntilan

Kelurahan / Desa

: Muntilan

Nama LKM

: Mandiri
Nama Panitia

Panitia / KSM

Jumlah Pengurus & Anggota Panitia

:
TRENGGINAS

Kegiatan

: Lingkungan

Nama Pekerjaan

: Pembangunan Kios Makanan

Volume Pekerjaan

: 12 Unit

1. Kawasan yang perkembangannya paling cepat


Alasan Pembangunan Prasarana

: 2. Perkembangan kawasan tidak teratur


3. Wajah desa Gunungpring dan selalu

Realisasi Biaya Pekerjaan ( Rp )

Hambatan dalam Pelaksanaan


Pembangunan
Lokasi Pekerjaan

APBD

Swadaya
Masyarakat

APBN

....................

....................

....................

:
: RT./RW . Kelurahan / Desa.
Tanggal Mulai

Tanggal Selesai

Jumlah : .KK

miskin: .KK

Waktu Pelaksanaan Pekerjaan


Penerima Manfaat

Metode Konstruksi

Status Tanah/Lokasi Kegiatan

Gotong Royong

Semi Gotong Royong

FORM : L.LPJ

ATAN
Lembar : 1 dari 3

h Pengurus & Anggota Panitia (Org)


P

Jumlah

10

APBN

Total

....................

....................

anggal Selesai

Lama Pekerjaan

skin: .KK

Miskin : .%

emi Gotong Royong

Kerjasama
Pihak Ketiga

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN (PNPM-MP)


REALISASI FISIK DAN BIAYA
PENATAAN LINGKUNGAN PERMUKIMAN BERBASIS KOMUNITAS (PLPBK)

Kabupaten
Kecamatan
Kelurahan/Desa
KSM/Panitia

:
:
:
:

..............................
..............................
..............................
..............................

Jenis Kegiatan

Volume
No

Komponen
Pembiayaan

TENAGA KERJA :
1. Ketua Kelompok
2. Tukang
3. Pekerja

Harga Satuan

Pembiayaan Kegiatan (Rp)


Renc.

Realiss Satuan Rencana

HOK
HOK
HOK
Sub total Tenaga Kerja (I)

II BAHAN

Sub Total Bahan (II)


III ALAT :

Rencana

Realisasi

BLM
PLPBK

Swadaya APBD

Jumlah

Sub Total Alat (III)


IV BIAYA UMUM

Sub Total Biaya Umum (IV)

V LAHAN/TANAH/POHON
1 Tanah
2 Pohon

Sub Total Lahan (V)


VI KONSUMSI :
1 Makanan
2 Minuman
3

Sub Total Konsumsi (VI)


Total I + II + III + IV + V + VI
Jumlah Biaya Upah (Rp) ( I )
Jumlah Biaya Konstruksi (Rp). (I + II + III)
Mengetahui,
Askot Infra,

TPP/Tim Teknis ..........................

Diverifikasi Oleh :
Faskel Teknik,

Mengetahui,
Askot Infra,

TPP/Tim Teknis ..........................

Diverifikasi Oleh :
Faskel Teknik,

(.......................................)

(........................................)

(........................................)

Form RFB
-1

TAAN (PNPM-MP)

PLPBK)

Jenis Kegiatan : ..............................


Volume : ..............................
Lokasi : ..............................
Realisasi

biayaan Kegiatan (Rp)


BLM
PLPBK

Swadaya

APBD

Jumlah

Selisih
(Rp)

Oleh :
knik,

hal 1

hal 2
Disiapkan Oleh :
Ketua KSM/Panitia

(.........................................)

Oleh :
knik,

.................)

Disiapkan Oleh :
Ketua KSM/Panitia

(.........................................)

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MA


REALISASI FISIK DAN BIAYA

PENATAAN LINGKUNGAN PERMUKIMAN BERBASIS

Kabupaten
Kecamatan
Kelurahan/Desa
KSM/Panitia

:
:
:
:

..............................
..............................
..............................
..............................

1. REALISASIFISIK DAN KEUANGAN


RENCANA
No

Uraian Pekerjaan

Satuan

Volume

(1)

(2)

(3)

(4)

BLM PLPBK Swadaya

APBD

(Rp x 1000) (Rp x 1000) (Rp x 1000)


(5)

(6)

(7)

1
2
3
4
5
Dst.
JUMLAH

2. REALISASI PENGGUNAAN DANA


Uraian Komponen
(1)

A.

TENAGAKERJA

B.

BAHAN / MATERIAL

C.

ALAT

D.

ADMINISTRASI

E.

TANAH/TANAMAN

F.

DANA TUNAI

G.

KONSUMSI

Dana BLM PLPBK


Rencana Realisasi

Dana Swadaya
Rencana Realisasi

(Rp)

(Rp)

(Rp)

(Rp)

(2)

(3)

(4)

(5)

TOTAL

3. REALISASIPENGGUNAAN TENAGA KERJA


No

Uraian Tenaga

Total
Target

REALISASI TENAG

No

Kerja

Target
HOK

BLM PLPBK

Swadaya

(2)

(3)

(4)

(5)

(1)

1.

Kep. Klpk/Mandor

2.

Tukang

3.

Pekerja

4.
Jumlah HOK
5.

Jumlah Laki-laki (komulatif)

................. Orang

................. Orang

6.

Jumlah Perempuan (komulatif)

................. Orang

................. Orang

................. Orang

................. Orang

................. Orang

................. Orang

Jumlah tenaga Kerja (L + P)


7.

Jumlah tenaga Kerja (Miskin)

Askot Infra,

(.......................................)

Mengetahu
i,
TPP/Tim Teknis ..........................

Diverifikasi
Faskel Tek

(........................................)

(........................

YAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN (PNPM-MP)


ALISASI FISIK DAN BIAYA

Form RFB. -2

N PERMUKIMAN BERBASIS KOMUNITAS (PLPBK)

ANA

REALISASI
Jumlah
Biaya
(Rp x 1000) (Rp x 1000)
Lainnya
(8)

(9)=(5+6+7+8)

Dana APBD
Rencana Realisasi

Volume
(10)

Jumlah
Biaya
(Rp x 1000) (Rp x 1000) (Rp x 1000) (Rp x 1000) (Rp x 1000)
BLM PLPBK

Swadaya

APBD

Lainnya

(11)

(12)

(13)

(14)

Dana Sumber Lain


Rencana Realisasi

(Rp)

(Rp)

(Rp)

(Rp)

(6)

(7)

(8)

(9)

REALISASI TENAGA KERJA

Jumlah
Rencana Realisasi
(Rp)

(Rp)

(10)=(2+4+6+8)(11)=(3+5+7+9)

Total

(15)=(11+12+13+14)

Swadaya

APBD

Lainnya

(5)

(6)

(7)

Total
(8)=(4+5+6+7)

................ Orang

................. Orang

................. Orang

.... Orang

................ Orang

................. Orang

................. Orang

.... Orang

................ Orang

................. Orang

................. Orang

.... Orang

................ Orang

................. Orang

................. Orang

.... Orang

Diverifikasi Oleh :
Faskel Teknik,

Disiapkan Oleh :
Ketua KSM/Panitia

(........................................)

(.........................................)

11+12+13+14)

Lampiran 1
PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN
DOKUMENTASI KEGIATAN PRASARANA PLPBK

*) Dibuat masing-masing untuk tiap titik tetap (kondisi 0%,50%,100%)

DIRI PERKOTAAN

Nama KSM :

lokasi :

Jenis Prasarana :

Titik : 1
Kondisi : 0 %

Nama KSM :

lokasi :

Jenis Prasarana :

Titik : 1
Kondisi : 50 %

Nama KSM :

lokasi :

Jenis Prasarana :

Titik : 1
Kondisi : 100 %

Foto papan proyek

KSM : ......
LKM :...
KEL : ..
KEC : .
KOTA : .....................

GAMBAR TAMPAK

GAMBAR
1. Gbr.

2. Gbr.

3. Gbr.

DIGAMBAR
OLEH

GAMBAR POTONGAN

()

DIPERIKSA
OLEH

(...)

DIKETAHUI
OLEH

DIKETAHUI
OLEH

GAMBAR DETAIL

(...)

Jml. Lb

KSM : ......
LKM :...
KEL : ..
KEC : .
KOTA : .....................

GAMBAR
1. Gbr.

2. Gbr.

3. Gbr.

DIGAMBAR
OLEH

()

DIPERIKSA
OLEH

(...)

DIKETAHUI
OLEH

DIKETAHUI
OLEH

(...)

Jml. Lb

Lb Ke

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MAND


PENATAAN LINGKUNGAN PERMUKIMAN BERBASIS K

LAPORAN DWI MINGGUAN : KEMAJUAN PELAKS


Minggu Ke : ............
Kabupaten
Kecamatan
Kelurahan/Desa
Nama KSM

:
:
:
:

..............................
..............................
..............................
..............................

1. KEMAJUAN FISIK

Realisasi Volume
No

Uraian Pekerjaan

Satuan

Volume
Rencana

(1)

(2)

(3)

(4)

Bobot
Rencana

s.d
periode
lalu

(%)

Volume

(5)

(6)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst.

(Tabel inidibuat sebanyak jenis sub pekerjaan yang dikerjakan KSM)

2. REALISASI DANA
NO.

URAIAN

Sumber Dana BLM PLPBK

Sumber Dana Swadaya

TOTAL RENCANA (Rp.)

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MAND


PENATAAN LINGKUNGAN PERMUKIMAN BERBASIS K

LAPORAN DWI MINGGUAN : KEMAJUAN PELAKS


Minggu Ke : ............
3
4

Sumber Dana APBD


Sumber Dana Lainnya
JUMLAH

3. REALISASI PENGGUNAAN DANA SWADAYA

Uraian Komponen

(1)

A.

TENAGA KERJA

B.

BAHAN / MATERIAL

C.

ALAT

D.

ADMINISTRASI / BIAYA UMUM

E.

KONSUMSI

Total
Rencana
Biaya

Dari BLM PLPBK/APBD *)


Realisasi Biaya
s.d
s.d Saat
Periode Periode ini
ini
Lalu

(Rp)

(Rp)

(Rp)

(Rp)

(2)

(3)

(4)

(5)=(3+4)

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MAND


PENATAAN LINGKUNGAN PERMUKIMAN BERBASIS K

LAPORAN DWI MINGGUAN : KEMAJUAN PELAKS


Minggu Ke : ............
TOTAL

4. PENGGUNAAN TENAGA KERJA

No.

Uraian
Tenaga Kerja

Target
Total HOK

(1)

(2)

(3)

Kpl Kelpk/ Mandor (HOK)

Tukang (HOK)

Pekerja (HOK)

Realisasi HOK Tenaga Kerja


Dari BLM PLPBK/APBD*)
s.d
s.d Saat
Periode Periode ini
ini
Lalu
(4)

(5)

(6)

4
Jumlah HOK

Jumlah Laki-laki (komulatif)

.................................. Orang

Jumlah Perempuan (komulatif)

.................................. Orang

Jumlah tenaga Kerja (L + P)


7

Jumlah tenaga Kerja (Miskin)

.................................. Orang
.................................. Orang

Mengetahui
TPP / Tim Teknis................,

Diverifikasi Oleh :
Fasilitator Teknik,

(........................................)

(........................................)

Form LP -1

N MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN (PNPM-MP)


MUKIMAN BERBASIS KOMUNITAS (PLPBK)

KEMAJUAN PELAKSANAAN PEKERJAAN


s/d
............

Jenis Kegiatan : ...........................................


Volume : ...........................................
Lokasi : ...........................................

Realisasi Volume Pekerjaan


Periode ini

s.d saat ini

Bobot
Kemajuan
Pekerjaan
s/d saat ini

Volume

Volume

(%)

(7)

(8)=(6+7)

(9)=(8/4x100)

(10)=(9x5)/100)

Sisa Pekerjaan

Volume
(11)=(4-8)

Prosen

Bobot

(%)

(%)

(12)=(11/4x100)

(13)=(12x5)/100)

JUMLAH

REALISASI s/d MINGGU INI (Rp.)

PROSEN REALISASI (%)

Form LP -1

N MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN (PNPM-MP)


MUKIMAN BERBASIS KOMUNITAS (PLPBK)

KEMAJUAN PELAKSANAAN PEKERJAAN


s/d
............

hal. 1

hal. 2

D *)
Biaya
% s.d
Saat ini

Total
Rencana
Biaya

(%)
(6)=(5/2)x100

Dari Swadaya *)
Realisasi Biaya

Total
Realisasi
Biaya s.d
Minggu ini

s.d
Periode
Lalu

Periode ini

(Rp)

(Rp)

(Rp)

(Rp)

(%)

(Rp)

(7)

(8)

(9)

(10)=(8+9)

(11)=(10/7)x100

(12)=(5+10)

s.d Saat
ini

% s.d Saat
ini

N MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN (PNPM-MP)


MUKIMAN BERBASIS KOMUNITAS (PLPBK)

KEMAJUAN PELAKSANAAN PEKERJAAN


s/d
............

sasi HOK Tenaga Kerja


Total
Dari Swadaya
Realisasi
s.d
s.d
s.d Saat Minggu ini
Periode Periode ini
ini
Lalu

Oleh :
knik,

............)

(7)

(8)

(9)

(10)=(6+9)

.................................. Orang ...... Orang


.................................. Orang ...... Orang
.................................. Orang ...... Orang
.................................. Orang ...... Orang

Disiapkan Oleh :
Ketua KSM/Panitia

(...................................)

Form LP -1

LAMPIRAN A
LAPORAN PEMBUKUAN KEUANGAN
A.

Laporan Pembukuan Keuangan


1 Buku Kas Kegiatan Sarana dan Prasarana beserta bukti transaksi
2 Bukti-bukti Pembelian/ Pembayaran
3 Buku Swadaya
A. Bukti Penerimaan Swadaya Tunai
B. Bukti Penerimaan Swadaya Non Tunai (dirupiahkan).
C. Daftar Hadir Mingguan dan Perhitungan HOK (Kerja Bakti/Gotongroyong)
D.
Daftar Hadir dan Pembayaran Ongkos Tenaga Kerja

KSM / Panitia
Alamat
Jenis Kegiatan
Jumlah Dana
Jumlah Pemanfaat

:
:
:
: Rp...
: .

orang

BUKU KAS KEGIATAN SARANA & PRASARANA


Bulan : .2011

Tanggal
1

Uraian

Nomor Bukti

Masuk
(D)
4

Keluar
(K)
5

Saldo Awal :

Saldo Akhir :

.2
Bendahara

( . )

Saldo

(D)
Untuk kerapian dan
keseragaman buku Kas, maka
buku kas ditutup setiap bulan.
Artinya temen-temen harus
membuat buku kas setiap bulan
(sama dengan buku yang
dibuat di UPK dan sekretariat)

.2011
Bendahara

. )

Nama KSM/Panitia

Nama BKM

Desa/Kel.

No. Bukti : ...../uk/

BUKTI KAS KELUAR


Dibayarkan Kepada

Uang Sejumlah

: Rp
Terbilang :
.................................................................................................

Untuk Pembayaran

Mengetahui

Yang Menerima

Yang

Ketua KSM

(............)

(...............)

Leveransir Bahan Bangunan


Bukti Kas
Keluar Yang
harus dibuat
oleh
Panitia/KSM

" w I n a r n o"
Slametan Gatak Ngawen Klaten
Phone (0272)1 25 2 50 3 75
NOTA/FAKTUR PEMBELIAN
Banyaknya

Bukti Yang
Diterima dari
Eksternal, yg
harus
dilampirkan
pada Bukti
Kas Keluar

Nama Barang

Jum

Bukti Yang
Diterima dari
Eksternal, yg
harus
dilampirkan
pada Bukti
Kas Keluar

No. Bukti : ...../uk/..../011

....................................

............,...........20...
Yang Menyerahkan

(........)

Kepada Yth : Panitia/KSM SARANA MULYA


- Bp Sihono - Kel.Gatak-Kec Ngawen

AKTUR PEMBELIAN
Harga Satuan

Jumlah Rp

Jumlah

........., .............. 2011

Penerima

Penjual

(...................)

(..................)

Nama KSM/Panitia
Nama BKM
Desa/Kel.

:
:
:

BUKTI KAS MASUK


Terima Dari
Uang Sejumlah

:
: Rp
Terbilang :

Uraian/Keterangan

...........................................................................
................................................................

..........., 13 Januar
Mengetahui
Ketua KSM

Yang Menyerahkan

(.)

Nama BKM
Desa/Kel.

(............)

:
:

BUKTI KAS KELUAR


Dibayarkan kepada

Untuk Pembayaran

Jumlah Pembayaran

: Rp
Terbilang :

Nama Buku Yang Terkait Dengan


Transaksi

Mengetahui :
Koordinator BKM

Kode Buku

Yang Menerima

Yang Menyerahkan

(....................)

(.................)

(.....................)

No. Bukti : 01/um/01/011

KTI KAS MASUK

Bukti yang dibuat


oleh KSM/Panitia

..............................................................
...........................................................................
..........., 13 Januari 20....
Yang Menyerahkan
Yang Menerima

(............)

(.........)

No. Bukti :

TI KAS KELUAR

02/uk/II/011

Bukti yang
diterima dari
Sekretariat BKM,
sebagai lampiran
Bukti Kas Masuk

Jumlah

Jumlah

Debet

Kredit

............., 13 Januari 2011


Yang Menyerahkan

(.....................)

i yang dibuat
KSM/Panitia

ti yang
ma dari
riat BKM,
lampiran
as Masuk

Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat Mandiri Perkotaan (PNPM-MP)


Tahun Anggaran 20...

TANDA TERIMA SWADAYA


Nama KSM/Panitia
Nama Kegiatan
Kecamatan
Kelurahan

:
:
:
:

Telah terima Swadaya Masyarakat :


Nama Donatur

Alamat

: ................................................

Jenis Swadaya

: ................

Volume Swadaya

: ...

Keterangan

: ............................................................................

.........., 15 Januari
Yang Menyerahkan

( ..............................)

erkotaan (PNPM-MP)

No. Bkt. : 01/Sw/I/011

Untuk swdaya berupa uang Tunai


(kas) dibuatkan
bukti kas masuk

...............................

............

.............................

.........., 15 Januari.. 2011


Yang Menerima

( ..............................)

Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM-MP)

DAFTAR HADIR MINGGUAN DAN


PEMBAYARAN INSENTIF/UPAH PEKERJA

PENATAAN LINGKUNGAN PERMUKIMAN BERBASIS KOMUNITAS (PL


Provinsi
Kota/Kabupaten
Kecamatan
Kelurahan/Desa

No.

Nama

:
:
:
:

.
.
.
.

K/
T/
P

Sn

Rincian HOK
SI
R
K

Nama KSM/Panitia
Nama & Volume Kegiatan
No. Kontrak

Sb

Jumlah
HOK

Harga
Satuan
Upah (Rp)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
JUMLAH

K
T
P

Keterangan :
P : Pekerja
T : Tukang
K : Kepala Kelompok
Mengetahui :
Faskel Teknik

Disiapkan
KSM/Pa

(.)
*) Diperbanyak sesuai kebutuhan dan untuk masing-masing sumber dana

Form TK -2

M-MP)

OMUNITAS (PLPBK)
:..
:..
:..

me Kegiatan

Dari : Tgl..s/d .
Besarnya
Tanda Tangan
Insentif/Upah
Cap Jempol Kiri
(Rp.)

Disiapkan Oleh :
KSM/Panitia,

(.)

Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM-MP)

Daftar Perhitungan HOK dan Penerimaan Insentif dengan Sistem Upah Borong
PENATAAN LINGKUNGAN PERMUKIMAN BERBASIS KOMUNITAS (PLPBK)
Provinsi
Kota/Kabupaten
Kecamatan
Kelurahan/Desa

No

:
:
:
:

.....................................
.....................................
.....................................
.....................................

Nama Kelompok Masy.


dan
Anggotanya

Uraian Item Kegiatan &


Lokasinya

Nama KSM/Panitia
Nama & Volume Kegiatan
No. Kontrak

Satuan

Volume
yang
dihasilkan

JUMLAH

Keterangan:
L : Laki-laki
P : Perempuan

K : Kep. Kelompok / Mandor


T : Tukang
P : Pekerja

: .....................................
: .....................................
: .....................................

Standar HOK
Eqivalen
K
T
P

Jumlah HOK
Eqivalen
K
T
P

K
T
P

L/P

M/KM

M
KM

M : Mampu
KM : Kurang Mampu

Tanggal Pe
Mengetahui :

Menyetujui,

Dibayar Oleh :

Fasilitator Kelurahan

KSM/Panitia,

Bendahara

( ............... )

( ............... )

( ............... )

Form TK
-3

rong

Tanggal Kerja
Minggu ke
Besar
Insentif
(Rp)

: .............................
: .............................

Tanda tangan / Cap jempol kiri

10

11

12

13

14

15

16

Rp.

anggal Pembayaran : - 2007


Dibuat Oleh :

Kepala Kelompok Kerja/Mandor

( ............... )

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAA

DAFTAR RENCANA PENGADAAN BAHAN MATERIAL

PENATAAN LINGKUNGAN PERMUKIMAN BERBASIS KOMUNITAS (P


: ...........................................
Nama KSM
: ...........................................
Jenis Kegiatan
: ...........................................
Volume
Lokasi

Kabupaten
Kecamatan
Kelurahan/Desa

No
(1)

Uraian Jenis/Item
Pengadaan

Volume & Satuan

(2)

(3)

Jumlah Biaya

Metode

(Rp. X 1000,-)

Pengadaan

(4)

(5)

Mengetahui
TPP / Tim Teknis................,

Diverifikasi Oleh :
Fasilitator Teknik,

(........................................)

(........................................)

(........................................)

(........................................)

MANDIRI PERKOTAAN (PNPM-MP)

Form Bahan
-1

AHAN MATERIAL

ASIS KOMUNITAS (PLPBK)


: ...........................................
: ...........................................
: ...........................................
: ...........................................

Nama Toko/Pemasok

Waktu

Alamat/ No. Telp.

Pelaksanaan

(6)

(7)

..........................., ...........................20......
Disiapkan Oleh :
Ketua KSM/Panitia

(...................................)

(...................................)

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKO


PENATAAN LINGKUNGAN PERMUKIMAN BERBASIS KOMUNITA

BUKU BAHAN/ALAT
Provinsi
Kota/Kabupaten
Kecamatan
Kelurahan/Desa

:
:
:
:

Jenis Bahan/Material

No.

Tanggal

Bahan / Alat Yang Diterima


Nama
Nomor
Supplier
Bukti/DO

Volume

Diketahui
Fasilitator Teknik

Disetujui,
Ketua KSM/Panitia

( .............. )

( .............. )

MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN (PNPM-MP)


UKIMAN BERBASIS KOMUNITAS (PLPBK)

Form Bahan -2

BAHAN/ALAT
Nama KSM/Panitia
Nama & Volume Kegiatan
No. Kontrak

:
:
:

Total Target Volume

:
Lembar ke : ..... dari ......

Jumlah
Kumulatif

Material yang dibayar


Tanda
Tanggal Pembayaran
No. Bukti dan Jumlah Volume

setujui,
KSM/Panitia

..... )

. , .20...
Dibuat oleh :
Sekretaris KSM/Panitia

( .............. )

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKO


PENATAAN LINGKUNGAN PERMUKIMAN BERBASIS KOMUNITA

CATATAN HARIAN PENERIMAAN BAHAN/ALA


Provinsi
Kota/Kabupaten
Kecamatan
Kelurahan/Desa
No

Jam

:
:
:
:

.........
.........
.........
.........
Pemasok/
Suplier

Nomor Polisi
Kendaraan

Nama KSM/Panitia
Nama & Volume Kegiatan
No. Kontrak
Nomor
Bukti / DO

Uraian
Bahan/Alat

Mengetahui :
Fas Kel,

Disetujui Oleh :
KSM/Panitia,

( .)

( .)
Ketua

Catatan harian ini digunakan sebagai lampiran untuk menyusun buku material.
Form ini dapat dibuat untuk Swadaya dan BLM

Form Bahan -3

AT MANDIRI PERKOTAAN (PNPM-MP)


RBASIS KOMUNITAS (PLPBK)

AAN BAHAN/ALAT

: ..........
: ..........
: ..........
Ukuran
PxLxT
.

Hari : ............
Tanggal : ............
Lembar ke ....... dari ........
Volume

Keterangan
Sumber dana

Disiapkan Oleh :
KSM/Panitia,

( .)
Sekretaris/Logistik

KETERANGAN
Dasar dari pengedalian adalah format-format yang ada pada dokumen propos
No Formulir
1. Form RAB-7
2. Form TK-1
dan Form
TK-2
3. Form Bahan2 dan 3

RANGAN
i pengedalian adalah format-format yang ada pada dokumen proposal kegiatan
Keterangan

Form. Rencana Penggunaan Dana (RPD) , pengajuannya mengacu pada form


RAB-4, RAB-5 dan RAB-6
Untuk pengendalian dan pembayaran Tenaga kerja, disesuaikan dengan kese
MP2K
Untuk pengendalian pengadaan bahan material

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN (PNPM-M

RENCANA PENGGUNAAN DANA (30%),( 60%), (10%)


PENATAAN LINGKUNGAN PERMUKIMAN BERBASIS KOMUNITAS (PLPBK)

Kabupaten
Kecamatan
Kelurahan
Nama KSM

:
:
:
:

..............................
..............................
..............................
..............................

NO

URAIAN

Satuan

VOLUME

(1)

(2)

(3)

(4)

TENAGA KERJA
1. Pekerja
2. Tukang
3. Kep.Kelompok

HOK
HOK
HOK

Sub Total Upah (1)


2

BAHAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Sub Total Bahan (2)

ALAT
1.
2.
3.
4.
Sub Total Alat (3)

BIAYA UMUM
1.
2.
3.
4.

Sub Total Biaya Umum (4)


Jumlah Total Biaya
Jumlah Biaya Upah (Rp)
Jumlah Biaya Konstruksi (HOK)

Diverifikasi Oleh :
Faskel Teknik,
(...............................)

Form RAB
-7
AKAT MANDIRI PERKOTAAN (PNPM-MP)

A (30%),( 60%), (10%)

BERBASIS KOMUNITAS (PLPBK)

Jenis Kegiatan : ................................


Volume : ................................
Lokasi : ................................

HARGA
SATUAN
(Rp)

JUMLAH
BIAYA
(Rp)

(5)

(6) =(4) x (5)

Sub Total Upah (1)

Sub Total Bahan (2)

Sub Total Alat (3)

Sub Total Biaya Umum (4)


Jumlah Total Biaya
Jumlah Biaya Upah (Rp)
ah Biaya Konstruksi (HOK)

Disiapkan Oleh :
Ketua KSM/Panitia

(........................................)

Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat Mandiri Perkotaan (PNPM-MP)


Tahun Anggaran 2009

SERTIFIKASI INFRASTRUKTUR
Nama KSM/Panitia
Jenis Kegiatan
Volume
Progres Fisik

:
:
:
: 100 %

Berilah Tanda () pada Kolom "Ya/Tidak" yang Sesuai


No

BUTIR SERTIFIKASI

A. CAPAIAN KUALITAS PROSES & PEMANFAATAN


1

Apakah Panitia sudah memperoleh penjelasan mengenai cara perencanaan teknis,


pelaksanaan konstruksi dan pemeliharaan ?

Apakah kelayakan Teknik Kegiatan Panitia telah diverifikasi dan disetujui oleh Tim
KMW ?

Apakah Panitia melakukan pemeriksaan terhadap kesesuaian bahan yang diterima


dengan spesifikasi teknik/contoh yang disetujui konsultan ?

Apakah pekerjaan dilaksanakan oleh tenaga kerja/tukang yang memahami cara


melakukan pekerjaan?

Apakah kelengkapan Bangunan yang dibuat dapat memberikan keamanan/kenyamanan


bagi pemakai ?

Apakah bangunan dapat berfungsi/bermanfaat ?

Apakah prosedur penanganan dampak telah dilaksanakan dengan baik/terpenuhi?


(Jawaban pertanyaan ini berdasarkan hasil ceklist pengamanan dampak)

Apakah ada Surat Pernyataan Kesanggupan Pemanfaatan & Pemeliharaan Prasarana dari
Panitia ?

Apakah Panitia telah membentuk dan menyepakati Organisasi Pengelola Pemanfaatan &
Pemeliharaan Prasarana?

10 Apakah Panitia telah membuat dan menyepakati Rencana Kerja Pemeliharaan?


B. CAPAIAN KESESUAIAN VOLUME & KUALITAS PEKERJAAN
No

Uraian Kegiatan

Kesesuaian Volume

C. PEMANFAATAN DANA BLM & CAPAIAN SWADAYA MASYARAKAT


a. Nilai BLM (SP3 s/d Perubahan Terakhir (Bila Ada))
b. Jumlah Dana SP3 Yang Telah Terserap Dari LKM
c. Sisa Dana SP3 (a-b)
d. Jumlah Nilai Target Swadaya
e. Jumlah Nilai Realisasi Swadaya
f. Prosen Realisasi Swadaya Terhadap Total Nilai Kegiatan (e/b)x100

Kesimpulan & Rekomendasi

Demikian hasil Sertifikasi ini dibuat dalam keadaan yang sebenarnya dan apabila dikemudian hari ditem
bersedia mempertanggungjawabkan dan menerima sanksi sesuai ketentuan yang ada.

TIM SERTIFIKASI
Faskel Teknik,

TPP / Tim Teknis

(............................)

(.........................)

Askorkot Infrastruktur,

( ...................................)

Catatan : Lampirkan Copy Ceklist Uji Identifikasi Lingkungan Yang Telah Terisi

Lampiran 10

arakat Mandiri Perkotaan (PNPM-MP)


aran 2009

FRASTRUKTUR
Kelurahan
Kecamatan
Kota
Provinsi

:
:
:
:

PENILAIAN
YA

TIDAK

Cacat & Kekurangan

CATATAN

Rekomendasi Perbaikan

: Rp

..................

: Rp

..................

: Rp .................
: Rp ...................
: Rp .................
:

an apabila dikemudian hari ditemukan ada ketidaksesuaian maka


ntuan yang ada.

..........., ............ 2011

Dari
Proposal

Berasal dari :
* Lamp. 4 (Swadaya TK)
* Lamp. 6 (Swadaya Bahan/Alat)
* Lamp 3 ( Bk Kas, tetapi khusus yang terkait dengan swadaya)

RTIFIKASI
Teknis

KSM/Panitia

..........)

( ........................)

Telah Terisi

Askorkot Urban Planner,

( ...................................)

daya TK)
daya Ba-

as, tetag terkaadaya)

Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat Mandiri Perkotaan (PNPM-MP)


Program Penataan Lingkungan Permukiman Berbasis Komunitas
Tahun Anggaran 2011

BUKU BIMBINGAN LAPANGAN


(Faskel/BKM/UPL)
Provinsi
Kota

:
:

Kecamatan
Kelurahan

:
:

Minggu ke

Hari/Tanggal

Nama

Jabatan

Fas Kel,

(........................)
*) Diperbanyak sesuai kebutuhan

UPL,

(.....................)

Mandiri Perkotaan (PNPM-MP)


man Berbasis Komunitas
11

PANGAN
L)
Nama KSM/Panitia
Nama & Volume Kegiatan

:
:

TALUD, dengan Volume 33,39 M3


Halaman .

Uraian

Tanda Tangan

Klaten , 25 Januari 2009

KSM/Panitia,

(..................)

Anda mungkin juga menyukai