Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

CATIN ISTRI
Dengan nama Allah Yang Maha Pengasih lagi Maha Penyayang,
Wallahi. Wabillahi. Demi Allah saya bersumpah bahwa saya yang
bertanda tangan dibawah ini:
1.
2.
3.
4.

Nama dan binti


Tempat Tgl lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

Yang melangsungkan akad nikah dengan : .


bin : Tanggal : ...
adalah benar berstatus :

PERAWAN / JANDA *)
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan
apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, saya
bersedia dituntut sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Dibuat di

Pada tanggal

Yang menyatakan :