Rekam Medis Penghuni Panti Sosial

Nama

Umur

Jenis kelamin

Status pernikahan

Pekerjaan

Agama

Alamat

Suku bangsa

Tanggal masuk panti

Tanggal wawancara

ANAMNESIS)
Keluhan utama :

Keluhan fisik

Keluhan psikis :

Adakah hubungan antara keluhan fisik dan keluhan psikis?

Bagaimana perasaan anda saat ini?
Apa yang anda pikirkan tentang kondisi anda saat ini?
Sudah berapa lamakah keluhan anda ini?
Bagaimana sikap anda terhadap kondisi anda?
Apa yang akan anda lakukan?
STATUS MENTAL SEDERHANA
Kesadaran:

compos mentis

Gangguan kognitif:

daya ingat

Suasana perasaan (mood):

menurun
orientasi

kecerdasan

tidak ada

eutim

hipertim

hipotim

distim

anxietas

fobia

panik

Proses pikir (psikomotilitas):

meningkat

Gangguan isi pikir:

waham

obsesi

Gangguan persepsi:

halusinasi

Perilaku:

aktif

pasif

menurun
tidak ada

datar

inkoherensi
lain-lain

tidak ada
kacau

gelisah

kompulsif

M2M Pasien .... | 1

EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I

Aksis II

Aksis III

Aksis IV

Aksis V

PENATALAKSANAAN

Nama Koas

: Krisantus Desiderius Jebada/11-2014-152

M2M Pasien .... | 2