DOKUMEN

LOG SHEET SURVEY

LOKASI KKN UNDIP
TIM II TAHUN 2015

No. Dokumen
BerlakuSejak

SPMI-UNDIP/KKN/14-06/01
Desember 2014

Revisi
Halaman

1 dari 1

CATATAN BIMBINGAN KKN

KKN TIM II TAHUN 2015
I.
II.
III.
IV.

Kunjungan ke
: ( I, II, III, IV, V, VI....) (lingkar posisi yang sesuai)
Hari/Tanggal
:
Tujuan Kunjungan
:
Catatan yang perlu dilaporkan :

V.

Hambatan dan kejadian khusus (bila ada) :

VI.
Rencana Kunjungan berikut
a. Hari dan tanggal
:
b. Tujuan
:
Kudus,
Juni 2015
Hormat saya,
Mega Susilowati
24010212140075
Mengetahui,
Kepala
Desa.
Kecamatan Undaan Kudus

(.............................
..........)
NIP.
Dosen KKN
KecamatanUndaan Kudus

Dosen KKN
KecamatanUndaan Kudus

Dosen KKN
KecamatanUndaan Kudus

SatriyoAdhy, S.Si, M.Si.

NIP. 198302032006041002

Ir. Hermin Werdiningsih, M.T.

NIP. 196010211990032002

Bulan Prabawani, S.Sos,

M.M., Ph.D.
NIP. 197611182003122005

Catatan :

Bila lembar tidak cukup harap ditambahkan pada halaman berikutnya (setiap kunjungan, maksimal 2
lembar)

Bila hasil kunjungan berupa gambar dapat ditempelkan/dilampirkan.

Bila memungkinkan dilengkapi lembar reportase (1 halaman)