LAPORAN PENDAHULUAN (LP) OKSIGENASI DAN LAPORAN

KASUS (LK) TRAUMA THORAK DI ICU RS PANTIWILOSO

Dr. CIPTO SEMARANG

OLEH :

AGUNG PRAKOSO
NIM : 1408041

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2014

KONSEP DASAR OKSIGENASI

A. Pengertian
Oksigenasi merupakan kebutuhan dasar paling vital dalam kehidupan manusia. Dalam
tubuh, oksigen berperan penting di dalam metabolisme sel. Kekurangan oksigen akan
menimbulkan dampak yang bermakna bagi tubuh, salah satunya kematian. Karenanya,
berbagai upaya perlu dilakukan untuk menjamin agar kebutuhan dasar ini terpenuhi
dengan baik.
Oksigenasi adalah proses penambahan O ke dalam sistem (kimia/fisika). Oksigen
merupakan gas tidak berwarna dan tidak berbau yang sangat dibutuhkan dalam proses
metabolisme sel. Sebagai hasilnya, terbentuklah karbondioksida, energi, dan air. Akan
tetapi, penambahan CO yang melebihi batas normal pada tubuh akan memberikan
dampak yang cukup bermakna terhadap aktivitas sel.
Pernapasan atau respirasi adalah proses pertukaran gas antara individu dan lingkungan
yang berfungsi untuk memperoleh O agar dapat digunakan oleh sel-sel tubuh dan
mengeluarkan CO yang dihasilkan oleh sel. Saat bernapas, tubuh mengambil Odari
lingkungan untuk kemudian diangkut keseluruh tubuh (sel-selnya) melalui darah guna
dilakukan pembakaran. Selanjutnya, sisa pembakaran berupa CO akan kembali diangkut
oleh darah ke paru-paru untuk dibuang ke lingkungan karena tidak berguna lagi oleh
tubuh.
B. Penyebab
1. Faktor Fisiologis
Penurunan kapasitas angkut O
Secara fisiologis, daya angkut hemoglobin untuk membawa O ke jaringan
adalah 97%. Akan tetapi, nilai tersebut dapat berubah sewaktu-waktu apabila
terdapat gangguan pada tubuh. Misalnya, pada penderita anemia atau pada saat
yang terpapar racun. Kondisi tersebutdapat mengakibatkan penurunan kapasitas
pengikatan O.
Penurunan Konsentrasi O inspirasi
Kondisi ini dapat terjadi akibat penggunaan alat terapidan penurunan kadar O
inspirasi.
Hipovolemik
Kondisi ini disebabkan oleh penurunan volume sirkulasi darah akibat
kehilangan cairan ekstraselular yang berlebihan.
Peningkatan Laju Metabolik

Kondisi ini dapat terjadi pada kasus infeksi dan demam yang terus-menerus
yang mengakibatkan peningkatan laju metabolik. Akibatnya, tubuh mulai memecah
persediaan protein dan menyebabkan penurunan massa otot.
Kondisi Lainnya
Kondisi yang mempengaruhi pergerakan dinding dada, seperti kehamilan,
obesitas, abnormalitas musculoskeletal, trauma, penyakit otot, penyakit susunan
saraf, gangguan saraf pusat dan penyakit kronis.
2. Faktor perkembangan
Bayi prematur
Bayi yang lahir prematur berisiko menderita penyakit membran hialin yang
ditandai dengan berkembangnya membran serupa hialin yang membatasi ujung
saluran pernafasan. Kondisi ini disebabkan oleh produksi surfaktan yang masih
sedikit karena kemampuan paru menyintesis surfaktan baru berkembang pada
trimester akhir.
Bayi dan anak-anak
Kelompok usia ini berisiko mengalami infeksi saluran pernapasan atas, seperti
faringitis, influenza, tonsilitis, dan aspirasi benda asing (misal: makanan, permen
dan lain-lain).
Anak usia sekolah dan remaja
Kelompok usia ini berisiko mengalami infeksi saluran napas akut akibat
kebiasaan buruk, seperti merokok.
Dewasa muda dan paruh baya
Kondisi stress, kebiasaan merokok, diet yang tidak sehat, kurang berolahraga,
merupakan faktor yang dapat meningkatkan risiko penyakit jantung dan paru pada
kelompok usia ini.
Lansia
Proses penuaan yang terjadi pada lansia menyebabkan perubahan fungsi
normal pernafasan, seperti penurunan elastis paru, pelebaran alveolus, dilatasi
saluran bronkus dan kifosis tulang belakang yang menghambat ekspansi paru
sehingga berpengaruh pada penurunan kadar O.
3. Faktor Perilaku
Nutrisi
Kondisi berat badan berlebih (obesitas) dapat menghambat ekspansi paru,
sedangkan malnutrisi berat dapat mengakibatkan pelisutan otot pernapasan yang
akan mengurangi kekuatan kerja pernapasan.
Olahraga
Latihan fisik akan meningkatkan aktivitas metabolik, denyut jantung dan
kedalaman serta frekuensi pernapasan yang akan meningkatkan kebutuhan
oksigen.

 Ketergantungan zat adiktif

Penggunaan alkohol dan obat-obatan yang berlebihan dapat mengganggu
oksigenasi. Hal ini terjadi karena :
Alkohol dan obat-obatan daoat menekan pusat pernapasan dan susunan saraf

pusat sehingga mengakibatkan penurunan laju dan kedalaman pernapasan.

Penggunaan narkotika dan analgesik, terutama morfin dan meperidin, dapat
mendepresi pusat pernapasan sehingga menurunkan laju dan kedalaman

pernafasan.
Emosi
Perasaan takut, cemas dan marah yang tidak terkontrol akan merangsang
aktivitas saraf simpatis. Kondisi ini dapat menyebabkan peningkatan denyut
jantung dan frekuensi pernapasan sehingga kebutuhan oksigen meningkat. Selain
itu, kecemasan juga dapat meningkatkan laju dan kedalaman pernapasan.
Gaya hidup
Kebiasaan merokok dapat memengaruhi pemenuhan kebutuhan oksigen
seseorang. Merokok dapat menyebabkan gangguan vaskulrisasi perifer dan
penyakit jantung. Selain itu nikotin yang terkandung dalam rokok bisa
mengakibatkan vasokonstriksi pembuluh darah perifer dan koroner.
4. Faktor Lingkungan
Suhu
Faktor suhu dapat berpengaruh terhadap afinitas atau kekuatan ikatan Hb dan
O. Dengan kata lain, suhu lingkungan juga bisa memengaruhi kebutuhan oksigen
seseorang.
Ketinggian
Pada dataran yang tinggi akan terjadi penurunan pada tekanan udara sehingga
tekanan oksigen juga ikut turun. Akibatnya, orang yang tinggal di dataran tinggi
cenderung mengalami peningkatan frekuensi pernapasan dan denyut jantung.
Sebaliknya, pada dataran yang rendah akan terjadi peningkatan tekanan oksigen.
Polusi
Polusi udara, seperti asap atau debu seringkali menyebabkan sakit kepala,
pusing, batuk, tersedak, dan berbagai gangguan pernapasan lain pada orang yang
menghisapnya. Para pekerja di pabrik asbes atau bedak tabur berisiko tinggi
menderita penyakit paru akibat terpapar zat-zat berbahaya.
C. Klasifikasi
Pemenuhan kebutuhan oksigenasi didalam tubuh terdiri atas 3 tahapan yaitu ventilasi,
difusi dan transportasi.
1. Ventilasi

Proses ini merupakan proses keluar dan masuknya oksigen dan atmosfer ke
dalam alveoli atau dari alveoli ke atmosfer. Proses ventilasi ini dipengaruhi oleh
beberapa faktor antara lain:
Adanya perbedaan tekanan antara atmosfer dengan paru, semakin tinggi tempat

maka tekanan udara semakin rendah. Demikian pula sebaliknya.

Adanya kemampuan thorak dan paru pada alveoli dalam melaksanakan ekspansi

atau kembang kempis

Adanya jalan napas yang dimulai dari hidung hingga alveoli yang terdiri atas
berbagai otot polos yang kerjanya sangat dipengaruhi oleh sistem saraf otonom.
Terjadinya rangsangan simpatis dapat menyebabkan relaksasi sehingga dapat
terjadi vasodilatasi, kemudian kerja saraf parasimpatis dapat menyebabkan

kontriksi sehingga dapat menyebabkan vasokontriksi atau proses penyempitan

Adanya reflek batuk dan muntah
Adanya peran mukus sillialis sebagai penangkal benda asing yang mengandung
interferon dan dapat mengikat virus. Pengaruh proses ventilasi selanjutnya adalah
complience recoil. Complience yaitu kemampuan paru untuk meengembang dan
dipengaruhi oleh berbagai faktor yaitu adanya sulfaktor pada lapisan alveoli yang
berfungsi untuk menurunkan tegangan permukaan dan adanya sisa udara yang
menyebabkan tidak terjadinya kolaps dan gangguan thoraks. Sulfaktor diproduksi
saat terjadi peregangan sel alveoli dan disekresi saat pasien menerik napas,
sedangkan recoil adalah kemampuan untuk mengeluarkan co2 atau kontraksi
menyempitnya paru. Apabila complience baik akan tetapi recoil terganggu maka
co2 tidak dapat dikelurkan secara maksimal. Pusat pernapasan yaitu medula
oblongata dan pons dapat mempengaruhi proses ventilasi, karena c02 memiliki
kemampuan merangsang pusat pernapasan. Peningkatan co2 dalam batas 6 mmhg
dapat dengan baik merangsang pusat pernapasan dan bila PaCO, kurang dari sama

dengan 80 mmhg maka dapat menyebabkan depresi pusat pernapasan.

2. Difusi gas
Merupakan pertukaran antara oksigen di alveoli dengan kamler paru dan co2,
di kapiler dengan alveoli. Proses pertukaran ini dipengaruhi oleh beberapa faktor :
Luasnya permukaan paru
Tebalnya membran respirasi atau permeabilitas yang terjadi antara epitel alveoli
dan intertisial. Keduanya ini dapat mempengaruhi proses difusi apabila terjadi

proses penebalan
Perbedaan tekanan dan konsentrasi o2 hal ini dapat terjadi sebagai mana o2 dari
alveoli masuk ke dalam darah oleh karena tekanan o2 dari rongga alveoli lebih

tinggi dari tekanan o2 dalam darah vena pulmonalis (masuk dalam darah secara
berdifusi ) dan PaCO. Dalam arteri pulmonalis juga akan berdifusi ke dalam
alveoli
Afinitas gas
Yaitu kemampuan untuk menembus dan saling mengikat hb
3. Transportasi gas
Merupakan proses pendistribusian antara o2 kapiler ke jaringan tubuh c02,

jaringan tubuh ke kapiler. Pada proses transportasi akan berikatan dengan hb

membentuk oksihemoglobin (97 %) dan larut dalam plasma (3 %) sedangkan co2
akan berikatan dengan hb membentuk karbominohemiglobin (3o%) dan larut dalm
plasma (50%) dan sebagaian menjadi Hco3 berada pada darah (65%). Transpotasi gas
dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor diantaranya:
Kardiak output merupakan jumlah darah yang dipompa oleh darah. Normalnya 5
L/menit. Dalam kondisi patologi yang dapat menurunkan kardiak output (misal
pada kerusakan otot jantung, kehilangan darah) akan mengurangi jumlah oksigen
yang

dikirim

ke

jaringan

umumnya

jantung

menkompensasi

dengan

menambahkan rata-rata pemompaannya untuk meningkatkan transport oksigen

Kondisi pembuluh darah, latihan dan lain lain secara langsung berpengaruh
terhadap transpor oksigen bertambahnya latihan menyebabkan peningkatkan
transport o2 (20 x kondisi normal). Meningkatkan kardiak output dan penggunaan
o2 oleh sel.

D. Anatomi
1. Sistem pernapasan Atas
a. Hidung
Pada hidung, udara yang masuk akan mengalami proses penyaringan,
humidifikasi dan penghangatan.
b. Faring
Faring merupakan saluran yang terbagi dua, untuk udara dan makanan. Faring
terdiri atas nasoraing dan orofaring yang kaya akan jaringan limfoid yang
berfungsi menangkap dan menghancurkan kuman patogenyang masuk bersama
udara.
c. Laring
Laring merupakan struktur menyerupai tulang rawan yang biasa disebut jakun.
Selain berperan dalam menghasilkan suara, laring berfungsi mempertahankan
kepatenan jalan napas dan melindungi jalan napas bawah dari air dan makanan
yang masuk.
2. Sistem Pernapasan Bawah
a. Trakea

Merupakan pipa membran yang disokong oleh cincin-cincin kartilago yang

menghubungkan laring dan bronkus utama kanan dan kiri. Di dalam paru,
bronkus utama terbagi menjadi bronku-bronkus yang lebih kecil dan berakhir di
bronkiolus terminal. Keseluruhan jalan napas tersebut membentuk pohon brokus.
b. Paru-paru
Terdapat 2 buah, terletak di sebelah kanan dan kiri. Masing-masing paru
terdiri atas beberapa lobus (patu kanan 3 lobus dan paru kiri 2 lobus) dan dipasok
oleh 1 bronkus. Jaringan paru sendiri terdiri atas serangkaian jalan napsa yang
bercababg-cabang, yaitu alveolus, pembuluh darah paru dan jaringan ikat elastis.
Permukaan luar paru dilapisi oleh kantong tertutuup berdinding ganda yang
disebut pleura. Pleura parietal membatasi toraks dan permukaan diafragma,
sedangkan pleura viseral membatasi permukaan luar paru. Di antara ertutuup
berdinding ganda yang disebut pleura. Pleura parietal membatasi toraks dan
permukaan diafragma, sedangkan pleura viseral membatasi permukaan luar paru.
Di antara kedua lapisan tersebut terdapat cairan pleura yang berfungsi sebagai
pelumas guna mencegah friksi selama gerakan bernapas.
E. Fisiologi pernapasan
1. Pernapasan Eksternal
Pernapasan ekstrenal ( pernapasan pulmoner) mengacu pada keseluruhan
pertukaran O dan CO antara lingungan ekstrenal dan sel tubuh. Secara umum,
proses ini berlangsung dalam

langkah, yakni ventilasi pulmoner, pertukaran gas

alveolar, serta transpor oksigen dan karbondioksida.

a. Ventilasi pulmoner
Saat bernapas, udara bergantian masuk-keluar paru melalui proses
ventilasi sehingga terjadi pertukaran gas antara lingkungan eksternal dan
alveolus. Proses ventilasi ini dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu jalan napas
yang bersih, sistem saraf pusat dan sistem pernapasan yang utuh, rongga toraks
yang mampu mengembang dan berkontraksi dengan baik, serta komplian paru
yang adekuat.
b. Pertukaran gas alveolar
Setelah oksigen memasuki alveolus, proses pernapasan berikutnya
adalah difusi oksigen dari alveolus ke pembuluh darah pulmoner. Difusi adalah
pergerakan molekul dari area berkonsentrasi atau bertekanan tinggi ke area
berkonsentrasi atau bertekanan rendah. Proses ini berlangsung di alveollus dan
membran kapiler dan dipengaruhi oleh ketebalan membran serta perbedaan
tekanan gas.

c. Transport oksigen dan karbondioksida

Tahap ketiga pada proses pernafasan adalah transport gas-gas
pernafasan pada proses ini, oksigen diangkut dari paru menuju jaringan dan
-

karbondioksida diangkut dari jaringan kembali menuju paru.

Transport O
Proses ini berlangsung pada sistem jantung dan paru-paru. Normalnya,
sebagian besar oksigen (97%) berikatan lemah dengan Hb dan diangkut keseluruh
jaringan dalam bentuk oksihemmoglobin (HbO), dan sisanya terlarut dalam plasma.
Proses ini dipengaruhi oleh ventilasi (jumlah oksigen yang masuk dalam ke paru) dan
perfusi (aliran darah ke paru dan jaringan). Kapasitas darah yang membawa oksigen
dipengaruhi oleh jumlah O dalam plasma, jumlah hemoglobin dan ikatan oksigenasi

dengan hemoglobin.
Transport CO
Karbondioksida sebagai hasil metabolisme sel terus menerus produksi dan
diangkut menuju paru dalam 3 cara:
1. Sebagian besar karbondioksida (70%) diangkut dalam sel darah merah dalam
bentuk bikarbonat
2. Sebanyak 23%

karbondoksida

berikatan

dengan

Hb

membentuk

karbaminohemoglobin
3. Sebanyak 7% diangkut dalam bentuk larutan di dalam plasma dan dalam
bentuki asam karbonat.
2. Pernapasan Sistemik
Pernapasan internal mengacu pada proses metabolisme intrasel yang
berlangsung dalam mitokondria , yang menggunakan oksigen dan menghasilkan
karbondioksida selama proses penyerapan energi molekul nutrien. Pada proses ini,
darah yang banyak mengandung oksigen dibawa keseluruh tubuh hingga mencapai
kapiler sistemik.
F. Patofisiologi/pathway
Gangguan-Gangguan pada Fungsi Pernafasan
Perubahan Pola nafas
a. Takipnea
Frekuensi pernafasan yang cepat. Biasanya ini terlihat pada kondisi demam,
asidosis metabolic, nyeri dan pada kasus hiperkapnia atau hipoksemia.
b. Bradipnea
Frekuensi pernapasan yang lambat dan abnormal. Biasanya terlihat pada orang
yang baru menggunakan obat-obatan seperti morfin dan pada kasus alkalosis
metabolic, dan lain-lain.
c. Apnea
Biasanya juga disebut dengan henti napas.

d. Hiperventilasi
Peningkatan jumlah udara yang memasuki paru-paru. Kondisi ini terjad saat
kecepatan

ventilasi

melebihi

kebutuhan

metabolic

untuk

pembuangan

karbondioksida.
e. Hipoventilasi
Penurunan jumlah udara yang memasuki paru-paru. Kondisi ini terjadi saat
ventilasi alveolar tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolic untuk
penyaluran oksigen dan pembuangan karbondioksida.
f. Pernapasan Kusmal
Salah satu jenis hiperventilasi yang menyertai asidosis metabolic.
g. Orthopnea
Ketidakmampuan untuk bernapas, kecuali dalam posisi tegak atau berdiri.
h. Dispnea
Kesulitan atau ketidaknyamanan saat bernapas.
Pathway
Pernapasan
Oksigenasi

Ventilasi
Gangnguan Batuk

ketidakefektifan

Adanya sumbatan
pada jalan napas

Transportasi
Difusi

Obstruksi jalan napas

jalan napas
Ketidakefektifan
pola napas
G. Pengkajian Keperawatan
Riwayat Keperawatan
Meliputi pengkajian tentang masalah pernapasan dulu dan sekarang , gaya
hidup, adanya batuk, sputum, nyeri, dan adanya faktor resiko untuk gangguan status
oksigenasi.
1. Masalah pada pernapasan (dahulu dan sekarang)
2. Riwayat penyakit
a. Nyeri
b. Paparan lingungan
c. Batuk
d. Bunyi nafas
e. Faktor resiko penyakit paru
f. Frekuensi infeksi pernapasan

g. Masalah penyakit paru masa lalu

h. Penggunaan obat
3. Adanya batuk dan penanganan
4. Kebiasaan merokok
5. Masalah pada fungsi kardiovaskuler
6. Faltor resiko yang memperberat masalah oksigenasi
7. Riwayat penggunaan medikasi
8. Stressor yang dialami
9. Status atau kondisi kesehatan
Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
Mengamati tingkat kesadaran pasien, keadaan umum, postur tubuh,
kondisi kulit, dan membran mukosa, dada (kontur rongga interkosta, diameter
anteroposterior, struktur toraks, pergerakan dinding dada), pola napas

(frekuensi dan kedalaman pernapasann, durasi inspirasi dan ekspirasi)

Palpasi
Dilakukan dengaan menggunakan tumit tangan pemeriksa mendatar
diatas dada pasien. Saat palpasi perawat menilai adanya fremitus taktil pada
dada dan punggung pasien dengan memintanya menyebutkan tujuh-tujuh
secara ulang. Normalnya, fremitus taktil akan terasa pada individu yang sehat
dan meningkat pada kondisi konsolidasi.

Perkusi
Perkusi dilakukan untuk menentukan ukuran dan bentuk organ dalam
sertamengkaji adanya abnormalitas , cairan /udara dalam paru. Normalnya,

dada menghasilkan bunyi resonan / gaung perkusi.

Auskultasi
Dapat dilakukan langsung / dengan menggunakan stetoskop. bunyi
yang terdengar digambarkan berdasarkan nada, intensitas, durasi dan
kualitasnya. Untuk mendapatkan hasil terbaik , valid dan akurat, sebaiknya

auskultasi dilakukan lebih dari satu kali.

Pemeriksaan diagnostik
Pemeriksaan diagnostik dilakukan untuk mengkaji status, fungsi dan
oksigenasi

pernapasan pasien. Beberapa jenis pemeriksaan diagnostik antara

lain :
1. Penilaian ventilasi dan oksigenasi : uji fungsi paru, pemeriksaan gas darah
arteri, oksimetri, pemeriksaan darah lengkap.
2. Tes struktur sistem pernapasan : sinar- x dadabronkoskopi, scan paru.
3. Deteksi abnormalitas sel dan infeksi saluran pernapasan : kultur
kerongkongan, sputum, uji kulit toraketensis.

H. Diagnosa Keperawatan
Diagnosis keperawatan utama untuk klien dengan masalah oksigenasi adalah :
1. Ketidakefektifan bersiihan jalan nafas yang berhubungan dengan gangguan batuk.
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan obstruksi jalan napas.
I. Rencana Keperawatan

No. DX

No. DX

Diagnosa
Keperawatan
(NANDA)

Tujuan Keperawatan
dan Kriteria Hasil

Setelah dilakukan Asuhan

keperawatan selama .
pola
nafas
x 24 jam
berhubungan
- Klien
mampu
mengidentifikasi dan
dengan obstruksi
mencegah faktor yang
jalan napas
dapat
menghambat
jalan napas
- Menunjukan
jalan
napas yang paten:
klien tidak merasa
tercekik, tidak terjadi
aspirasi,
frekuensi
napas dalam rentang
normal
- Tidak ada suara napas
abnormal
- Mampu mnegeluarkan
sputum dari jalan
napas

(NANDA)

(NIC )

( NOC )

Ketidakefektifan

Diagnosa
Keperawatan

Rencana Tindakan

Tujuan Keperawatan
dan Kriteria Hasil
( NOC )

Jaga kepatenan jalan

napas: buka jalan
napas,
suction,
fisioterapi
dada
sesuai indikasi
Monitor pemberian
oksigen, vital sign
tiap .... jam
Monitor
status
respirasi:
adanya
suara tambahan
Ajarkan teknik batuk
napas efektif
Kolaborasi
dengan
tim medis pemberian
o2
Catat tipe dan jumlah
sekret
pencegahan
aspirasi
Tinggikan
posisi
kepala tempat tidur
30-45 derajat setelah
makan
untuk
mencegah
aspirasi
dan
mengurangi
dispnea

Rencana Tindakan
(NIC )

Ketidakefektifan
bersiihan jalan
nafas yang
berhubungan
dengan
gangguan batuk

Setelah dilakukan Asuhan

keperawatan selama .
x 24 jam
Pasien
akan
menunjukan
pernapasan
optimal
pada saat terpasang
ventilator
makanismempunyai
kecepatan dan irama
respirasi dalam batas
normal
- Mempunyai
dalamfunsi
paru
dalam batas normal

J. Evaluasi
1. Klien mengatakan dapat bernapas dengan normal
2. Tidak adanya hambatan pada pola napas

Pantau addanya pucat

dan sianosis
Pantau efek obat pada
status respirasi
Pantau
bunyi
respirasi,
pola
respirasi, dan vital
sign
Informasikan kepada
klien dan keluarga
tentang
teknik
relaksasi
Ajarkan cara batuk
efektif
Catat tipe dan jumlah
sekret
pencegahan
aspirasi

DAFTAR PUSTAKA

Wilkinson, Judith. M. 2006. Diagnosa Keperawatan NIC dan NOC, Edisi 7.Jakarta: EGC
Mubarak,Wahid Iqbal dan Nurul Chayatin. 2007. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia.
Jakarta : EGC.
Arief mansjoer. 2011. Kapita Selekta kedokteran. Edisi 3, jakarta FKUI.
Brunner & Suddarth. 2012. Buku Ajar Keperawatan Medikal bedah. Edisi 8, Vol. 3, jakarta,
EGC.
Doengoes. E. marlynn, dkk. 2010. Rencana Asuhan keperawatan, jakarta, EGC.
Elisabeth j.corwin, 2011 buku saku patofisiologi.jakarta EGC.