Isabel Bernarda Parada

Iturriaga
Pregunta y respuesta
Ejemplos
y tcnicas
Abogado
2014

INSTITUCIONALIDAD
Funcin normativa, que le corresponde al Ministerio de
Salud

Las siguientes diapositivas son preguntas ejemplo que

Funcin
financiera,
cargo
delConcurso.
Fondo Nacional
utilizan
diseos ena la
plantilla
Mrelas ende
la Salud
presentacin con diapositivas para ver las animaciones
de respuesta.
Funcin
operativa, 29 Servicios de Salud, a la Central

Nacional de Abastecimiento y al Instituto de Salud

Pblica

MINISTERIO DE SALUD
Le corresponde ejercer la rectora del sector salud.

Subsecretario de Redes Asistenciales

Articulacin y desarrollo de la Red Asistencial del
Sistema para la atencin integral de las personas

Subsecretario de Salud Pblica

Administracin y servicio interno del Ministerio y materias
relativas a la promocin de la salud, vigilancia, entre otras

Jpiter, Saturno, Urano y Neptuno tienen

anillos.

Secretara Regional Ministerial de Salud en cada una de

las Regiones en que se divide administrativamente el pas

SERVICIOS DE SALUD
Organismos estatales, funcionalmente descentralizados,
dotados de personalidad jurdica y patrimonio propios
para la realizacin de las referidas acciones.

Existen 29 Servicios de Salud.

TERRITORIALIDAD
Los beneficiarios del sistema pblico, deben
inscribirse en un establecimiento de atencin
primaria que forme parte de la Red Asistencial del
Servicio de Salud en que se encuentre ubicado su
domicilio o lugar de trabajo.

FONDO NACIONAL DE SALUD

El Fondo Nacional de Salud es un servicio pblico
funcionalmente descentralizado, dotado de personalidad
jurdica y patrimonio propios.

INSTITUTO DE SALUD PBLICA

El Instituto de Salud Pblica de Chile servir de laboratorio
nacional y de referencia en los campos de la
microbiologa, inmunologa, bromatologa, farmacologa,
imagenologa, entre otras funciones.

CENTRAL DE ABASTECIMIENTO DEL SISTEMA

NACIONAL DE SERVICIOS DE SALUD
La Central provee de medicamentos, instrumental y
dems elementos o insumos que puedan requerir los
organismos, entidades, establecimientos y personas
integrantes o adscritas al Sistema.

NORMATIVA
Ley N 18.469, actual Libro II del D.F.L. N 1, de 2005, del
M. de Salud.

Regula el ejercicio del derecho constitucional a la

proteccin de la salud y crea un rgimen de prestaciones
de salud.

AFILIADOS
Trabajadores dependientes de los sectores pblico y
privado.
a) Cotizaciones durante 4 meses dentro de los ltimos
doce meses calendario (obra o faena determinada) =
afiliacin por 12 meses
b) Cotizacin por 60 das dentro de los 12 meses
calendario (turnos o jornadas) = afiliacin por 12
meses
Trabajadores independientes que coticen en cualquier
rgimen legal de previsin;
Imponentes voluntarios, y
Pensionados, jubilados y aquellos que perciban subsidio
por incapacidad laboral o por cesanta.

BENEFICIARIOS
Afiliados
Causantes de asignacin familiar de trabajadores
dependientes y pensionados
Causantes de asignacin familiar de trabajadores
independientes e imponentes voluntarios
La mujer embarazada aun cuando no sea afiliada ni
beneficiaria, y el nio hasta los seis aos de edad
Personas carentes de recursos o indigentes;
Causantes del subsidio familiar establecido en la
Ley N 18.020
Personas que gocen de una prestacin de cesanta y
sus causantes de asignacin familiar.

INCORPORACIN
Automtica, al adquirirse la calidad de afiliado y
beneficiario.

Los afiliados deben efectuar una cotizacin del 7% de sus

remuneraciones o renta imponible.

MBITO DE COBERTURA EN EL SISTEMA

ESTATAL O PBLICO
Modalidad de Atencin Institucional:
Las prestaciones se otorgan por los organismos del
Sistema Nacional de Servicios de Salud

Prestaciones Mdicas

Prestaciones Mdicas

El examen de medicina preventiva

Asistencia mdica curativa
Atencin odontolgica, de acuerdo al reglamento
Control del embarazo y del nio hasta el sexto mes del
nacimiento
Nio recin nacido y hasta los seis aos de edad
Atencin del parto
Acciones de promocin, proteccin y otras relativas a
las personas o al ambiente
Garantas Explcitas en Salud
Casos de emergencia o urgencia

Tramos
Las personas afectas a esta ley se clasificarn, segn su
nivel de ingreso, en los siguientes grupos:
Grupo A: Personas sin ingresos, indigentes o carentes de
recursos, beneficiarios de pensiones bsicas solidarias y
causantes del subsidio familiar establecido en la Ley
N 18.020.
Copago = cero
Grupo B: Ingresos menores o igual a $ 210.000.
Copago = cero.

Grupo C: Ingresos entre $ 210.001.- y $ 306.600.-.

Copago = 10%
Si el afiliado tiene ms de tres cargas familiares, pasa a
Grupo B.
Grupo D: Ingresos sobre $306.601.- .
Copago = 20%
Si el afiliado tiene ms de tres cargas familiares, pasa a
Grupo C.

Modalidad de Libre Eleccin

Afiliados y beneficiarios pueden optar por ser atendidos
por los profesionales o en los establecimientos inscritos
en el rol que lleva FONASA.

Los afiliados pagan las atenciones de salud recibidas, en

forma parcial, mediante rdenes de atencin.

Se paga con cargo a FONASA, el 50% del valor de la

citada orden, sobre la base del Nivel 1 o Bsico.

FONASA tiene la tuicin y fiscalizacin de la MLE.

Prestaciones que otorga el Rgimen

Mdicas:
Incluye:
- Prestaciones de la Modalidad de Atencin Institucional
- Prestaciones inscritas por el prestador elegido
libremente
Pecuniarias:
- Subsidio por incapacidad laboral
- Subsidio maternal

Fuero Laboral
Los trabajadores regidos por el Cdigo del Trabajo no
podrn ser desahuciados en conformidad con el artculo
161 de dicho Cdigo, durante el perodo que gocen de
licencia por enfermedad.

Desafiliacin del Rgimen

Los afiliados se desafilian, al optar por ingresar a una
Isapre.

Prstamo
Los afiliados tienen derecho a prstamos de salud,
otorgados por FONASA para financiar todo o parte del valor
de las prestaciones de salud que ellos deban pagar.

Se otorga principalmente para cirugas y tratamientos

(sicolgicos, siquitricos y kinesiolgicos).

Las cuotas tienen como tope mximo el 10% de la renta o

remuneracin imponible.

En caso de urgencia o emergencia, el monto de la cuota es

del 5% de la renta o remuneracin imponible.

LEY DE URGENCIA
La Ley N 19.650, de 24 de diciembre de 1999, denominada
Ley de Urgencia, tuvo una finalidad precisa:
Garantizar el acceso a la atencin de salud, en situaciones de
peligro para la vida o la integridad fsica y psquica de la
persona, atencin que era negada por razones meramente
econmicas.
La forma de hacer efectiva esta
estableciendo la obligatoriedad de
exigir documentos en garanta
responsable del pago a FONASA o a
caso.

garanta de acceso, fue

la atencin, prohibiendo
y haciendo legalmente
la ISAPRE, segn fuera el

LEY DE URGENCIA
La regulacin legal de las situaciones de urgencias, en lo
que se refiere al Rgimen de Prestaciones de la Ley
N 18.469, actualmente Libro II del DFL N 1, de 2005, del
Ministerio de Salud, se contiene en el inciso tercero del
artculo 141. En efecto, dicho precepto seala que:
Las prestaciones comprendidas en el Rgimen General de
Garantas en Salud se otorgarn por el Fondo Nacional de
Salud, a travs de los Establecimientos de Salud
correspondientes a la Red Asistencial de cada Servicio de
Salud y los Establecimientos de Salud de carcter
experimental.

LEY DE URGENCIA
Las prestaciones se concedern por esos organismos a travs
de sus establecimientos, con los recursos fsicos y humanos
de que dispongan, sin perjuicio de los convenios que puedan
celebrar al efecto los Servicios de Salud o el Fondo Nacional
de Salud con otros organismos pblicos o privados.
Con todo, en los casos de emergencia o urgencia
debidamente certificadas por un mdico cirujano, el
Fondo Nacional de Salud pagar directamente al
prestador pblico o privado el valor por las prestaciones
que hayan otorgado a sus beneficiarios, de acuerdo a los
mecanismos dispuestos en el presente Libro y en el Libro I
de esta Ley.

LEY DE URGENCIA

Asimismo, en estos casos, se prohbe a los prestadores

exigir a los beneficiarios de esta ley, dinero, cheques u
otros instrumentos financieros para garantizar el pago o
condicionar de cualquier otra forma dicha atencin. El
Ministerio de Salud determinar por reglamento las
condiciones generales y las circunstancias bajo las
cuales una atencin o conjunto de atenciones ser
considerada de emergencia o urgencia

LEY DE URGENCIA
Las consecuencias que se siguen de esta importante
normativa en materia de emergencia-urgencia son:
1.FONASA es el legalmente responsable del pago al
prestador, de las atenciones que se otorguen durante el
perodo que dure la urgencia.
El pago que legalmente debe realizar FONASA al
prestador es directo, y debe comprender el valor de
todas las prestaciones otorgadas hasta que el paciente
logre su estabilizacin.

LEY DE URGENCIA
Lo anterior no implica gratuidad, pues saldada la cuenta
con el prestador, se genera una relacin entre FONASA y
el beneficiario, con ocasin de los montos pagados que
no tienen cobertura estatal, y que deben ser restituidos
a FONASA, directamente o a travs de prstamos
mdicos.
2. Es un financiamiento excepcional y transitorio.
La urgencia o emergencia con riesgo vital o de secuela
funcional grave, es una situacin fctica, excepcional, y
transitoria, cuyo inicio y trmino estn determinados
legalmente por la certificacin de un mdico cirujano,
ya que la circunstancia que la hace procedente es la
condicin de salud al momento de requerir la
atencin.

LEY DE URGENCIA

3. La responsabilidad financiera de FONASA est

condicionada a la verificacin de solemnidades legales
insustituibles, sin las cuales FONASA est impedido de
financiar.
El perodo de urgencia est perfectamente delimitado.
Se inicia siempre con la certificacin mdica, y as lo
exige perentoriamente la ley (debidamente certificada
por el mdico cirujano). De acuerdo al Reglamento es
una declaracin escrita y firmada por un mdico cirujano en una
unidad de urgencia, pblica o privada, dejando constancia que una
persona determinada, identificada con su nombre completo, RUT y
sistema de seguridad social de salud, se encuentra en condicin de
salud o cuadro clnico de emergencia o urgencia de conformidad con el
protocolo sobre la materia dictado por el Ministerio de Salud,
diagnstico probable y la fecha y hora de atencin. Esto es el DAU.

LEY DE URGENCIA

Se garantiza el acceso a atencin mdica inmediata e

impostergable, en razn de una situacin de riesgo para la
vida del paciente, o de riesgo de una secuela funcional
grave, circunstancias que slo pueden ser evaluadas y
constatadas por un mdico cirujano en la primera atencin.
Quien certifica la urgencia debe ser el mismo que realiza el
diagnstico.
El trmino de esta situacin de emergencia o urgencia puede
determinarse por distintos mecanismos:
La estabilizacin del paciente, declaracin que debe
contenerse en un certificado mdico;

LEY DE URGENCIA

Por el alta mdica; y

Por el fallecimiento de la persona.
Para FONASA cualquiera sea la forma en que termina la
situacin de urgencia, la consecuencia es siempre la misma:
cesa automticamente su responsabilidad legal y financiera
con el prestador, establecida en el inciso 3 del citado
artculo 141, y lo que ocurra a futuro, es un tema de gestin
asistencial, de exclusiva competencia de los Servicios de
Salud involucrados.
Para los beneficiarios, el trmino de la situacin de urgencia,
les genera diversas consecuencias:

LEY DE URGENCIA
Si es por estabilizacin: el paciente est fuera de riesgo
vital, independientemente de su gravedad, puede ser
trasladado a otro establecimiento asistencial. Adems, nace
para el beneficiario el derecho a decidir por la modalidad
en la que desea seguir atendindose, lo que condicionar la
forma de financiamiento de las atenciones post
estabilizacin.
Si es por alta mdica: continuar su recuperacin en su
domicilio.
Si es por fallecimiento: la deuda que se produzca con
FONASA pasar a sus herederos.

LEY DE URGENCIA
4. FONASA nunca asume un rol de gestin asistencial ni
durante la urgencia ni despus de la urgencia, y siempre
se mantiene su carcter de ente financiador.
Efectivamente, mientras la persona est bajo urgencia
vital, FONASA asume el rol de garante del pago ante el
prestador, sin tener ninguna atribucin para intervenir en
el manejo clnico a cargo del prestador.
Una vez terminada la urgencia, FONASA deja de ser el
responsable del pago ante el prestador y recobran vigencia
los
mecanismos
permanentes
de
atencin
y
financiamiento: Modalidad de Atencin Institucional (MAI),
Modalidad de Libre Eleccin (MLE) y Garantas Explcitas en
Salud (GES).

LEY DE URGENCIA

As, si el beneficiario opta por atenderse en la MLE, y el

establecimiento es prestador inscrito, la hospitalizacin
seguir por esta modalidad.
Si opta por la MAI y el prestador no es de aquellos que
integran la Red Asistencial, el respectivo Servicio de Salud
en el cual se encuentra inscrito este beneficiario, deber
realizar las gestiones tendientes a trasladarlo a la red
pblica. Si el traslado no es posible, necesariamente se
producir una compra entre el Servicio de Salud y el
prestador.

LEY DE URGENCIA
As lo seala el inciso 3 de la definicin de PACIENTE
ESTABILIZADO del artculo 3 del Reglamento (D.S.
369/85/Salud), al disponer: La estabilizacin del paciente
deber certificarse por el mdico tratante, ya sea en la
unidad de emergencia o en la hospitalizacin a que hubiera
sido ingresado, indicando la fecha y hora en que ello ha
ocurrido, y se avisar este hecho inmediatamente, por el
medio ms expedito, al Servicio de Salud correspondiente, o
a quien sea su delegado para esta funcin.

LEY DE URGENCIA

As lo seala el inciso 3 de la definicin de PACIENTE

ESTABILIZADO del artculo 3 del Reglamento (D.S.
369/85/Salud), al disponer: La estabilizacin del paciente
deber certificarse por el mdico tratante, ya sea en la
unidad de emergencia o en la hospitalizacin a que hubiera
sido ingresado, indicando la fecha y hora en que ello ha
ocurrido, y se avisar este hecho inmediatamente, por el
medio ms expedito, al Servicio de Salud correspondiente, o
a quien sea su delegado para esta funcin.

LEY DE URGENCIA
Adems, en esta misma definicin, se faculta al Servicio de
Salud al cual pertenece el beneficiario, para acceder siempre al
paciente para constatar su condicin de estabilizacin y, de
ser ese el caso, impetrar su traslado al centro asistencial de la
red de salud que determine o a su domicilio, si an ello no se ha
dispuesto, asumiendo la responsabilidad del traslado.
El pago de la compra derivada de la imposibilidad de traslado a
la Red Asistencial, es de exclusiva responsabilidad del Servicio
de Salud contratante, sin perjuicio que para el beneficiario, se
trata de una atencin en MAI. De esta manera, el cobro y pago
por toda la hospitalizacin post estabilizacin, debe requerirse
al Servicio de Salud contratante, y no a FONASA. contratante, y no
a FONASA.