FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk, Jakarta-Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus :
SMF ILMU JIWA
Panti Sosial Bina Insan Bangun Daya 1
Nama
Nim

: Wahyu Purbo Pangesti

: 112014186

Dr. Pembimbing / Penguji

NOMOR REKAM MEDIS

Nama Pasien
Nama Dokter yang merawat
Masuk RS pada tanggal
Rujukan/datang sendiri/keluarga
Riwayat perawatan

: dr. Elly Tania Sp. KJ.

:
:Tn. Mulyadi
:
: 15-06-2015
: Diantar Petugas Satpol PP
:

I.

IDENTITAS WARGA BINAAN SOSIAL

Nama (inisial)
: Tn. M
Tempat & tanggal lahir : Jakarta, Tahun 1966
Jenis kelamin
: Laki-laki
Suku bangsa
: Betawi
Agama
: islam
Pendidikan
: SD kelas 1
Pekerjaan
: Tukang Parkir
Status perkawinan
: Tidak Kawin
Alamat
: Jati Pulo

II.

RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis : 30-Juni-2015 pukul 15:30

Alloanamnesis :

A. KELUHAN UTAMA :
WBS, diantar petugas satpol PP beliau sedang tidur di pinggir jalan
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG :
WBS bicaranya kacau, mengatakan penunggu istana presiden(Waham Kebesaran),
WBS juga sering menceritakan bahwa dirinya dapat membuat jembatan. Dan sering
mengkontrol hasil pekerjaan-pekerjaan yang akan di laporkan ke presiden(waham
kebesaran). Selain itu WBS juga mengatakan dirinya pernah wafat 2 x(waham
aneh), WBS suka mendengar suara-suara di dalam telinganya (halusinasi auditorik),
WBS sering merasa di matanya terlihat SBY (halusinasi visual). WBS mengaku tidak
pernah tidur karena takut di curi barang-barang(insomnia,dan waham curiga).
C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA :
1. Gangguan psikiatrik :
Tidak diketahui
2. Riwayat gangguan medik :
Tidak ada
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif :
Pernah menggunakan pil BK
4. Riwayat gangguan sebelumnya :

Garis normal
X

2015

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI :

1. Riwayat perkembangan fisik :
. tidak di ketahui
2. Riwayat perkembangan kepribadian :
a. Masa kanak-kanak : WBS semasa kecil suka membantu ibu berdagang
b. Masa remaja : tidak di ketahui
c. Masa dewasa : suka jalan-jalan
3. Riwayat pendidikan :
Pasien sekolah hanya kelas 1 SD
4. Riwayat pekerjaan :
Pasien bekerja sebagai juru pakir tanah abang
5. Kehidupan beragama :
Pasien dalam kehidupan beragamanya tidak terlalu rajin puasa
2

6. Kehidupan sosial dan perkawinan :

suka bergaul dengan keluaraga dan tentangga, pasien belum menikah dan ingin sekali
menikah.
E. RIWAYAT KELUARGA

Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Meninggal
F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG :
WBS tinggal mengatakan tinggal dengan kakaknya, tetapi anggota kelurganya tidak
ada yang peduli dengan dirinya, WBS belum menikah.
III.
STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
WBS seorang laki-laki berusia

49 tahun, berpenampilan fisik sesuai dengan

usianya, postur tubuh normal,kulit sawo matang, rambut berwarna hitam dan ada
uban putih. Pasien berpenampilan kurang rapih, mengenakan pakaian kaos
bergambar suharto (matan presiden RI) didepan dan di belakang bergambar
sukarnao mantan presiden RI).
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium / neurologik : Compos mentis
b. Kesadaran Psikiatrik
: terganggu
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Sebelum wawancara
: Pasien di luar kamar, tenang

Selama wawancara

: Pasien duduk tenang menyambut baik salam

yang diberikan oleh pemeriksa, kontak pasien

baik.
Sesudah wawancara
: Pasien tenang
4. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
5. Pembicaraan :
A. Cara berbicara
: artikulasi jelas.
3

B. Gangguan berbicara : tidak ada

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)
1. Suasana perasaan (mood) : hipertim
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus
: Cepat
b. Stabilisasi
: Normal
c. Kedalaman
: Dalam
d. Skala diferensisasi
: Luas
e. Keserasian
: Serasi
f. Pengendalian impuls : kuat
g. Ekspresi
: Wajar
h. Dramatisasi
: Tidak ada
i. Empati
: Tidak dapat di nilai
C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi
: ada halusinasi auditorik, dan halusinasi visual
b. Ilusi
: tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi
: Tidak ada
D. SENSORIUM DAN KOGNITIF ( FUNGSI INTELEKTUAL)
1. Taraf pendidikan
: SD kelas 1
2. Pengetahuan umum
: baik
3. Kecerdasan
: baik
4. Konsentrasi
: kurang baik
5. Orientasi :
a. Waktu : baik, pasien mengetahui waktu buka puasa
b. Tempat : baik, pasien mengetahui sedang berada di Panti
c. Orang : kurang baik, pasien mengingat nama pemeriksa
d. Situasi : baik
6. Daya ingat :
a. Tingkat :
Jangka panjang : baik, pasien dapat menceritakan dahulu sekolah hamya
kelas 1 SD
Jangka pendek : baik, pasien dapat mengingat tadi pagi ia makan apa.
Segera
: baik, pasien dapat mengingat nama pemeriksa
b. Gangguan
: Tidak ada gangguan
7. Pikiran abstraktif
: tidak ada
8. Visuospatial
: baik
9. Bakat kreatif
:10. Kemampuan menolong diri sendiri : cukup, pasien dapat makan sendiri.
E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
Produktifitas
yang diajukan
Kontinuitas

: pasien berpikir cepat terhadap beberapa pertanyaan

: irrelevansi
4

 Hendaya bahasa
: Tidak ada
2. Isi pikir
Preokupasi dalam pikiran : tidak di temukan
Waham
: ditemukan waham curiga, Waham Kebesaran, Waham

aneh.
Obsesi
: tidak ditemukan
Fobia
: tidak ditemukan
Gagasan rujukan : tidak ditemukan
Gagasan pengaruh : tidak ditemukan

F. PENGENDALIAN IMPULS
baik, selama wawancara tidak ditemukan gangguan pengendalian impuls, pasien
masih dapat mengontrol emosinya.
G. DAYA NILAI
a. Daya nilai sosial : baik, pasien mengatakan berbohong tidak boleh harus jujur
b. Uji daya nilai
: baik, Pasien tidak akan mengambil dompet yang di
temukannya
c. Daya realibitas

: kurang baik

H. TILIKAN :
Derajat 1, pasien tidak mengakui sakit
I. RELIABILITAS :
Secara keseluruhan pasien tidak dapat dipercaya
IV.
PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum
: Baik
2. Kesadaran
: Compos mentis
3. Tensi
: 120/80 mm Hg
4. Nadi
: 84 X/menit
5. Suhu badan
: 36,60C
6. Frekuensi pernafasan : 20 X/menit
7. Bentuk tubuh
: normal
8. Sistem kardiovaskuler
: tidak di lakukan
9. Sistem respiratorius
: tidak di lakukan
10. Sistem gastro-intestinal
: tidak di lakukan
11. Sistem musculo-sceletal
: tidak di lakukan
12. Sistem urogenital
: tidak di lakukan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

B. STATUS NEUROLOGIK
Saraf kranial (I-XII)
:Gejala rangsang meningeal : Mata
: tidak ada iterik
Pupil
: Dalam Batas normal
Ofthalmoscopy
:Motorik
:Sensibilitas
:5

8. Sistim saraf vegetatif

9. Fungsi luhur
10. Gangguan khusus
V.

VI.

:::-

PEMERIKSAAN PENUNJANG (tidak dilakukan)

Hemoglobin
:Hematokrit
:Leukosit
:Trombosit
:SGOT
:SGPT
:IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNA
WBS laki-laki, 49 tahun, bicaranya kacau, mengatakan penunggu istana presiden,
WBS juga sering menceritakan bahwa dirinya dapat membuat jembatan(waham
kebesaran). Dan sering mengkontrol hasil pekerjaan-pekerjaan yang akan di laporkan
ke presiden.(waham Kebesaran) Selain itu WBS juga mengatakan dirinya pernah
wafat 2 x(Waham aneh), WBS suka mendengar suara-suara radio di dalam telinganya
(halusinasi auditorik), WBS sering merasa di matanya terlihat SBY (halusinasi
visual). WBS mengaku tidak pernah tidur karena takut di curi barangbarang(insomnia dan waham curiga).

VII.

FORMULASI DIAGNOSTIK

Susunan formulasis diagnostik ini berdasarkan dengan penemuan bermakna dengan urutan
untuk evaluasi multiaksial,
Aksis I

: Working Diagnosis F.20.0 Skizoferen Paranoid dengan progresivitas

Berdasarkan iktisar penemuan bermakna, pasien pada kasus ini dapat dinyatakan
mengalami:
Adanya halusinasi auditorik
Adanya halusinasi visual
Adanya Waham kebesaran
adanya persaan curiga terhadap teman sendiri (Waham curiga)
Differential diagnosis
- F25.0 Skizoafektif type manik
Adanya afek meningkat secara menonjol
Adanya gangguan tidur
Dalam episode yang sama terdapat gejala khas skizofernia
- F30.2 Mania dengan gejala psikotik
Aksis II

: Tidak ditemukan gangguan kepribadian maupun retardasi mental

6

Aksis III : Tidak ada

Aksis IV : terdapat masalah dalam hal ekonomi dan sosial.
Aksis V

: Skala GAF 60-51, gejalanya sedang, disabilitasnya sedang.

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I

: Working Diagnosis F20.1 Skizofernia paranoid

DD/ Skizoafektif type manik
Gangguan Manik dengan gejala psikotik

Aksis II

: Z.03.2 Tidak ada diagnosis aksis II

Aksis III : tidak ada riwayat gangguan medis

Aksis IV : Stresor adalah masalah ekonomi dan sosial.
Aksis V

: GAF scale 60-51

IX.
PROGNOSIS
1. Faktor yang mempengaruhi prognosis
Faktor yang mempengaruhi prognosis baik :
- Adanya gejala positif
Faktor yang mempengaruhi prognosis buruk :
- Riwayat sosial, dan pekerjaan promobid yang buruk
- Awitan insidius
- Lajang
2.
Kesimpulan prognosis :
Quo ad vitam
: Dubia
Quo ad functionam : Dubia
Quo ad sanationam : Dubia
X.

XI.

DAFTAR PROBLEM
Organobiologik
Psikologi/psikiatrik

insomnia, halusinasi auditorik, halusinasi visual .

Sosial/keluarga
: Masalah ekonomi dan sosial

: tidak ada.
: terdapat gejala, waham kebesaran, waham curiga,

TERAPI
Psikofarmaka
R/ Haloperidol 5 mg no. XX
S 2 dd tab 1/2
(pagi dan malam)
---------------------------------------- paraf
Pro : M (usia 49 tahun)
Psikoterapi
7

Berupa psikoterapi supoortif, dengan melakukan pendekatan kepada pasien

yang bertujuan agar dapat mengungkap persaan hatinya, keluhannya,
mengatasi masalahnya.penyuluhan dan konseling untuk membantu pasien
mengerti dirinya sendiri secara lebih baik dan juga memberikan bimbingan

agar pasien mau minum obat dengan teratur.

Memberikan edukasi kepada keluarga tentang gangguan yang di alami
pasien