FORMAT PENGKAJIAN PADA KASUS GINEKOLOGI

MAHASISWA PROGRAM D-III STIKES NANI MASANUDDIN

MAKASSAR
Tanggal masuk RS
Tanggal pengkajian
No. Register
Ruangan
Rumah Sakit
Diagnosa Medis

: ..
: ..
: ..
: ...
:
:

I. BIODATA
A. Identitas Istri/ibu
1. nama
:
.
2. umur
:
..
3. Suku / bangsa
:
..
4. Agama
:
..
5. Pendidikan terakhir
:
..
6. Pekerjaan
:
..
7. Penghasilan/bln
:
..
8. Status perkawinan
:
..
9. Lamanya
:
..
10.
Perkawinan yang ke
..
11.
Alamat
..
12. Tanggal kunjungan
:
...................................................................
B. Identitas Suami
1. Nama
2. Umur
3. Suku/bangsa
......
4. Agama
......

:
:

: ..................................................................
: ..................................................................
: .............................................................
: .............................................................

5. Pendidikan terakhir
: ...................................................................
6. Pekerjaan
...............................................................
.....
7. Penghasila/bulan
: .............................................................
......
8. Status perkawinan
: ...................................................................
9. Lamanya
: ....................................................
...............
10.
Perkawinan yang ke
: ..................................................................
11.
Alamat
: ....................................................
...............
II. DATA BIOLOGIS / FISIOLOGIS
A. Keluhan Utama
: ...................................................................
B. Riwayat Keluhan Utama
: ..................................................................
- Mulainya
timbul
keluhan
: ...........................................................
........
C. Riwayat kehamilan dan persalinan serta nifas lalu
No

Umur
kehamila
n

Tahu
n

Tempa
t

Persalinan
Penolon Jenis
g
Sex

D. Riwayat kehamilan sekarang

1. Graviditeit
:
................
Abortus : ....................

Nifas
Menyus Lamany
ui
a

Paraditeit

Ket

......................

2. Haid
terakhir
:
..............................................
tafsiran
persalinan : ............
3. PNC
berapa
kali
:
............................................
dimana : .........................
4. Dysmenorhoe: ..................................................................................
.........
5. Hipomenorhoe : ................................................................................
........
6. Metrohagie
: ................................................................................
........
E. Pola reproduksi
1. Menarche
umur
: ........................................................................................
2. Siklus haid
:
............................
teratur
/
tidak : ................................
3. Lamanya
haid
: ........................................................................................
4. Sifat
darah
: ........................................................................................
5. Dysmenerhoe : ........................ apakah sebelum haid, sementara
haid atau sesudah haid.
F. Riwayat kesehatan
1. Riwayat penyakit yang pernah dialami
a. Gangguan
haid ....................................................................................
b. Kelainal
kongenital
pada
uterus ..........................................................
c. Gangguan
menopause ........................................................................
d. Tumor
jinak
/
ganas .............................................................................
e. Kelainan
mammae ................................................................................
f. Vertilitas ......................................................................................
.........
g. Psikosomatik
dan
sexiologi ..................................................................
2. Riwayat
operasi
yang
pernah
dialami .......................................................
3. Riwaya keluarga :
a. Penyakit
TBC
....................................
DM ...........................................
b. Penyakit
hepatitis
.............................
malaria .......................................

c. Penyakit
kejiwaan
.............................
Kelamin ....................................
d. Kehamilan
kembar ...............................................................................
G. Pola kegiatan sehari-hari
1. Nutrisi :
a. Jenis
makanan .....................................................................................
.
b. Frekuensi
makan
sehari .......................................................................
c. Nafsu
makan .........................................................................................
d. Makanan
pantang .................................................................................
e. Makanan
kesukaan ...............................................................................
f. Banyaknya
minum
sehari .....................................................................
2. Eliminasi :
a. Buang air besar :
- Frekuensi ...........................
- Warna .................................
- Konsistensinya ................................................
b. Buang air kecil :
Frekuensi ......................
Warna ......................................
Jumlahnya .................................................
3. Istirahat :
a. Tidur waktu malam berapa jam (dari pukul ..................
s/d ................)
b. Tidur siang berapa jam (dari pukul ..............................
s/d ..................)
4. Kebersihan :
a. Penampilan
umum ...............................................................................
b. Berapa kali mandi sehari ............... apakah memakai sabun
mandi
/
tidak,
apabila
tidak
mengapa ..............................................................
c. Menyikat gigi berapa kali ................. apakah memakai pasta
gigi
atau
tidak
mengapa .................................................................................
d. Berapa kali mencuuci rambut dalam seminggu ......... apakah
memakai
shampo
atau
tidak,
apabila
tidak
mengapa .....................................................................................
.........................

e. Berapa kali ganti pakain dalam sehari ................ dan pakaian

luar ...........
5. Rekreasi/olah
raga
atau
hobby : ..............................................................
6. Obat ............................. rokok ............................ minuman
keras ...............
7. Ada
keluhan
saat
hubungan
seksual ..........................................................
H. Pemeriksaan fisik
1. BB/TB : ........................................
2. Kesadaran umum ........................................
3. Tanda-tanda vital :
- Tensi .......................
- Nadi ..........................
- Pernafasan ..................................
4. Inspeksi :
a. Kulit ...........................
b. Muka .................................
c. Mata .................................
d. Mulut ...............................
e. Leher ......................................
f. Payudara .............................
g. Perut ..................................
h. Genetalia .............................
i. Tungkai ...........................
5. Palpasi :
a. Tinggi fundus uteri ..........................
b. Punggung .........................................
c. Bagian terendah ..............................
d. Turunnya bagian terendah ............
6. Auskultasi umum :
- Khusus :
Denyut
jantung
janin .......................................................................
7. Perkusi : ........................................................................................
8. Pemeriksaan
rontgen
....................................
pap
smear .........................
9. Pemeriksaan laboratorium :
a. Urine :
- Albumin
b. Darah :
- Golongan darah
- Hb
10. Pemeriksan
panggul ..............................................................................

11. riwayat
berencana ....................................................................

keluarga

III. DATA PSIKOLOGIS

1. Perasaan
pasien
selama
dirawat
di
rumah
sakit .............................................
2. Persepsi
terhadap
penyakit
yang
sedang
dialami .........................................
3. pola
uinteraksi
selama
kita
mengadakan
komunikasi ....................................
4. kebutuhan
pendidikan
yang
diperlukan .........................................................
IV. DATA SOSIAL
1. Bagaimana
hubungan
terhadap
keluarga ......................................................
2. bagaiman
hubungan
terhadap
tetangga/masyarakat ....................................
3. bagaiman hubungan dengan pasien yang dirawat di rumah
sakit .................
4. siapa
yang
paling
terpenting
bagi
klien ........................................................
5. siapa
yang
menanggung
perawatan ...............................................................
V. DATA SPIRITUAL
1. keyakinan kepada Tuhan Yang Maha Esa
2. Ketaan dalam melaksanakan ibadah sekarang
Makassar, .....................................
.....
Mahasiswa yang bersangkutan,

(.....................................................
...)