FORMAT PENGKAJIAN PADA IBU MASA NIFAS

MAHASISWA PROGRAM D-III STIKES NANI MASANUDDIN

MAKASSAR
Tanggal masuk RS
Tanggal pengkajian
No. Register
Ruangan
Rumah Sakit
Diagnosa Medis
I.

:
:
:
:
:
:

..
..
..
...

BIODATA
A. Identitas Istri/ibu
1. nama
:
.
2. umur
:
..
3. Suku / bangsa
:
..
4. Agama
:
..
5. Pendidikan terakhir
: ..
6. Pekerjaan
:
..
7. Penghasilan/bln
: ..
8. Status perkawinan
: ..
9. Lamanya
:
..
10.Perkawinan yang ke
: ..
11.Alamat
:
..
12.Tanggal kunjungan
: ......................................................................
B. Identitas Suami
1. Nama
: ......................................................................
2. Umur
: ......................................................................
3. Suku/bangsa
: ...................................................................
...
4. Agama
: ...................................................................
...
5. Pendidikan terakhir
: ......................................................................
6. Pekerjaan
: ......................................................................
7. Penghasila/bulan
: ...................................................................
...
8. Status perkawinan
: ......................................................................
9. Lamanya
: ...................................................................
...

10.Perkawinan yang ke
: ......................................................................
11.Alamat
: ...................................................................
...
II. DATA BIOLOGIS / FISIOLOGIS
A. Keluhan Utama
: ......................................................................
B. Riwayat Keluhan Utama
: ......................................................................
- Mulainya
timbul
keluhan
: ................................................................
......
- Lokasi keluhan
: ................................................................
................
- Sifat keluhan
: ................................................................
................
- Usaha
klien
yang
telah
dilaksanakan
untuk
mengurangi
keluhan : ...................................................................................................
.....................
C. Riwayat kehamilan dan persalinan serta nifas lalu
Persalinan
N
o

Umur
keha
mila
n

Keadaa
n

Tahu
n

Tempa
t

Anak
Penolon
g

Jenis

L/
P

Lama
Menyus
ui

Keadaa
n
sekaran
g

D. Riwayat kehamilan terakhir :

1. Graviditeit
:
................
Para
:
......................
Abortus : .............................
2. Haid
terakhir
:
..............................................
tafsiran
persalinan : ............

Riway
at
nifas

3. Penyulit
kehamilan .......................................................................................
4. Imunisasi
TT ..................................................................................................
5. Lama
proses
kehamilan ..............................................................................
E. Pola reproduksi
1. Menarche
umur
: ............................................................................................
2. Siklus haid
:
............................
teratur
/
tidak : ...................................
3. Lamanya
haid
: ...........................................................................................
4. Sifat
darah
: ...........................................................................................
5. Dysmenorhoe : ........................ ..............................................................
....
F. Riwayat kesehatan
1. Riwayat penyakit yang pernah dialami/terutama yang dipengaruhi
terhadap
kehamilan ......................................................................................
2. Riwayat
operasi
yang
pernah
dialami .........................................................
3. Riwaya keluarga :
a. Penyakit
TBC
....................................
DM ...............................................
b. Penyakit
hepatitis
.............................
malaria ........................................
c. Penyakit
kejiwaan
.............................
Kelamin ......................................
d. Kehamilan
kembar ..................................................................................
G. Pola kegiatan sehari-hari
1. Nutrisi :
a. Jenis
makanan .........................................................................................
b. Frekuensi
makan
sehari ..........................................................................
c. Nafsu
makan ............................................................................................
d. Makanan
pantang ....................................................................................
e. Makanan
kesukaan ..................................................................................
f. Banyaknya
minum
sehari .......................................................................
2. Eliminasi :

a. Buang air besar :

- Frekuensi ...........................
- Warna .................................
- Konsistensinya ................................................
b. Buang air kecil :
Frekuensi ......................
Warna ......................................
Jumlahnya .................................................
3. Istirahat :
a. Tidur waktu malam berapa jam (dari pukul .................. s/d ................)
b. Tidur
siang
berapa
jam
(dari
pukul
..............................
s/d ..................)
4. Kebersihan :
a. Penampilan
umum ...................................................................................
b. Berapa kali mandi sehari ............... apakah memakai sabun mandi /
tidak,
apabila
tidak
mengapa ..................................................................
c. Menyikat gigi berapa kali ................. apakah memakai pasta gigi atau
tidak mengapa .................................................................................
d. Berapa kali mencuuci rambut dalam seminggu ......... apakah
memakai
shampo
atau
tidak,
apabila
tidak
mengapa ..............................................................................................
....................
e. Berapa kali ganti pakain dalam sehari ................ dan pakaian
luar ...........
5. Rekreasi/olah
raga
atau
hobby : ..................................................................
6. Obat
.............................
rokok
............................
minuman
keras ...............
7. Ada
keluhan
saat
hubungan
seksual ..........................................................
H. Pemeriksaan fisik
1. BB/TB : ........................................
2. Kesadaran umum ........................................
3. Tanda-tanda vital :
- Tensi .......................
- Nadi ..........................
- Pernafasan ..................................
- Suhu .................................
4. Inspeksi :
a. Kepala
- Rambut ......................................................
b. Muka
- Pucat
: .........................................................
......
- Kloasma gravidarum
: .........................................................
- Sianosis
: ..............................................
...........

Udema
: ..............................................
............
Mata
- Kelopak mata
: ..........................................
- Sklera
: .........................................
- Konjuntiva
: ..............................
Mulut :
- Luka
pada
bibir
dan
lidah
:
.................................Bau ......................
- Bentuk
:

suara
.
Gigi
- Berbau
:
.
Kebersihan
.
- Jumlah gigi
:
.....
- Caries
:
Leher
- Kelenjar thiroid
:
- Kelenjar limfe
:
Buah dada
- Konsistensi
: .
- Putting susu
: ..
- Asi/Colustrum
: .
- Kebersihan
: ..
- Kelainan
:
Perut
- Keadaan
: ..
- TFU
: ..
Vulva
- Luka perineum
: . Berapa jahitan
..
- Apakah ada udema
: .
- Apakah ada varises
:
- Apakah dilakukan episotomy:panjangx.............
- Apakah ada tanda-tanda infeksi
: .
Lochia
- Warna/jenis
: .
- Banyaknya
: .
- Baunya
: .
Tungkai
- Varises
: ..
- Udema
:
- Apakah ada tanda infeksi ..
Palpasi :
- Tinggi fundus uteri ............................................
- Kandung kencing ..............................................
Auskultasi :
- Bunyi jantung ibu ....................................
- Bunyi paru ibu .............................
-

c.

d.

e.

f.
g.

h.
i.

j.

k.

5.
6.

- Peristaltik usus ...........................

7. Perkusi :
- Refleks patella ....................
8. Pemeriksaan laboratorium :
a. Urine
- Albumin :
b. Darah
- Golongan darah :
- HB
:
9. Riwayat keluarga berencana
- Mengerti tentang KB
: ......................................
- Setuju dengan KB
: ......................................
- Pernah menjadi akseptor
: ...........................
- Drop out KB, alasannya : ................
III. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
1. Kala I
a. Lamanya
: ................................. jam ......................... menit
b. Jumlah perdarahan ............................. cc
2. Kala II
a. Lamanya
: ............................... jam ..............................menit
b. Jumlah perdarahan ......................... cc
3. Kala III
a. Lamanya
: ............................... jam ............................ menit
b. Jumlah perdarahan
: .......................cc
4. Kala I IV
: ................................jam
IV. DATA INTERAKSI
1. Apakah senang menerima bayinya ......................alasannya........................
2. apakah ada perasaan takut atau cemas/menerima keadaannya ....................
3. bagaiman tanggapan pelayanan yang diberikan selama dirawat ...................
4. bantuan
pelayanan
yang
diharapkan ................................................................
5. kebutuhan pendidikan kesehatan yang diharapkan oleh klien ......................
V. DATA SOSIAL
1. Bagaimana
hubungan
terhadap
keluarga ........................................................
2. bagaiman
hubungan
terhadap
tetangga/masyarakat ......................................
3. siapa
yang
paling
terpenting
bagi
klien ...........................................................
VI. DATA SPIRITUAL
1. bagaiman
melaksanakan
ibadah
selama
hamil ................................................
2. bagaiman kepercayaan klien menurut agama yang dianut tentang keluarga
berencana ..................................................................
Bila setuju alasannya ........................................
Dan bila tidak setuju, alasannya ..................................

VII.PENGETAHUAN KLIEN
1. Kehamilan .......................................
2. Persalinan ..........................................
3. Perawatan nifas .......................................
4. Perawatan bayi ....................................

Makassar, ..........................................
Mahasiswa yang bersangkutan,

( ........................................................
..)