FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Arjuna Utara No. 6, Kebon Jeruk Jakarta Barat
STATUS KEPANITERAAN KLINIK
SMF ILMU PENYAKIT MATA
RUMAH SAKIT BAYUKARTA, KARAWANG
Hari/ Tanggal Ujian: Selasa, 31 Maret 2015
Nama
NIM

: Gian Oktavianto
: 11.2013.124

Penguji

: dr. A. A. Ayu Ratnawati, SpM

I.

II.

IDENTITAS
Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Pekerjaan
Agama
:
Tanggal Pemeriksaan

Tanda Tangan

Tn. R
60 tahun
Johar Timur, Karawang
: Pedagang
Islam
: 24 Maret 2015

ANAMNESIS
Keluhan utama
Mata kiri buram.
Keluhan tambahan
Mata kiri terasa sakit, kadang tampak merah dan berair.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan penglihatan mata kiri buram sejak 3 bulan yang
lalu. Pasien merasa penglihatannya semakin hari semakin buram. Pasien
mengatakan seperti melihat kabut. Pasien menyangkal seperti melihat bulatan
hitam ataupun lingkaran pelangi jika melihat lampu. Keluhan tersebut disertai rasa
sakit berdenyut dan terkadang mata merah dan berair. Mata terasa silau disangkal
oleh pasien.
Sebelumnya pasien mengaku pernah mengalami keluhan yang sama pada mata
kanannya 4 tahun yang lalu dan masih sering hilang timbul hingga sekarang..
Pasien sudah pernah berobat ke klinik (obat lupa dan tidak dibawa), dan setelah
berobat keluhan dirasakan menjadi hilang timbul. Selain itu pasien juga merasa
1

penglihatanna seperti ada bingkai bulat berwarna hitam, sehingga bagian yang
tampak semakin lama menjadi semakin mengecil hingga saat ini tidak bisa
melihat. Riwayat trauma disangkal pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat alergi, darah tinggi, kencing manis, dan asma disangkal pasien.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa.
III.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah
: 130/80 mmHg
Nadi
:78x/ menit
Pernafasan
:20x/ menit
Suhu
: 36,8oC
Kepala
: Dalam batas normal
Mulut
: Dalam batas normal
THT
: Dalam batas normal
Thorax
Jantung
: Dalam batas normal
Paru
: Dalam batas normal
Abdomen
: Dalam batas normal
Extremitas
: Dalam batas normal
Status Ophthalmologic

2.

KETERANGAN
VISUS
- Visus jauh
Koreksi
Addisi
Kaca mata lama
KEDUDUKAN BOLA MATA

3.
4.

Eksoftalmus
Endoftalmus
Deviasi
Gerakan Bola Mata
Baik ke segala arah
SUPERSILIA
Warna
Hitam
Simetris
+
Tanda peradangan
PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR

1.

OD

OS

1/
Tidak maju
-

1/60
Tidak maju
-

Baik ke segala arah

Hitam
+
-

Edema

Nyeri tekan

Ektropion

Entropion
Blefarospasme
Distrikiasis
Sikatriks
Pungtum lakrimal
Fissura palpebra
Tes anel
Tidak dilakukan

5.
6.
7.
-

KONJUNGTIVA PALBEBRA SUPERIOR INFERIOR

Hiperemis
Folikel
Papil
Sikatriks
Hordeolum
Kalazion
KONJUNGTIVA BULBI
Sekret
Injeksi Konjungtiva
Injeksi Siliar
Perdarahan Subkonjungtiva
Pterigium
Pinguekula
Nevus Pigmentosus
Kista Dermoid
SKLERA
Warna
Normal
Ikterik
-

Tidak dilakukan
Normal
3

8.
9.
-

Nyeri Tekan
KORNEA
Kejernihan
Permukaan
Ukuran
Sensibilitas
Infiltrat
Keratik Presipitat
Sikatriks
Ulkus
Perforasi
Arcus senilis
Edema
Uji fluoresein
BILIK MATA DEPAN
Kedalaman
Kejernihan
Hifema
Hipopion
Efek Tyndall
10 IRIS
- Warna
- Kripte
- Sinekia
- Kolobama
11 PUPIL
- Letak
- Bentuk
- Ukuran
- Refleks Cahaya Langsung
- Refleks Cahaya Tidak Langsung
12 LENSA
- Kejernihan
-

Suram
Rata
12 mm
Baik
+
Tidak dilakukan

Suram
Rata
12 mm
Baik
+
Tidak dilakukan

Dangkal
Jernih
-

Dangkal
Jernih
-

Coklat
-

Coklat
-

Tengah
Isokor
3 mm
+
+

Tengah
Isokor
3 mm
+
+

Keruh

Keruh

Tengah

Tengah

Letak
Test Shadow

13 BADAN KACA
- Kejernihan
Tidak dapat dinilai
14 PALPASI
- Nyeri tekan
- Massa tumor

Jernih
4

15
16
-

IV.

Tensi okuli
Tonometer Schiotz
KAMPUS VISI
Tes konfrontasi
FUNDUS OKULI
Refleks fundus
Batas
Warna
Ekskavasio
AVR
CDR
Macula lutea
Retina
Eksudat
Perdarahan
Sikatriks
Ablasio
Neovaksularisai

24
5/7.5 25,8

26
3/7.5 35,9

Belum dilakukan

Belum dilakukan

+
Tegas
Kuning kemerahan
2:3
0,4
+
-

RESUME
Anamnesis
Pasien laki-laki usia 60 tahun datang dengan keluhan penglihatan mata kiri
buram sejak 3 bulan yang lalu, seperti melihat kabut. Pasien menyangkal seperti
melihat bulatan hitam ataupun lingkaran pelangi jika melihat lampu. Keluhan
tersebut disertai rasa sakit berdenyut dan terkadang mata merah dan berair.
Sebelumnya pasien mengaku pernah mengalami keluhan yang sama pada mata
kanannya 4 tahun yang lalu dan masih sering hilang timbul hingga sekarang..
Selain itu pasien juga merasa penglihatanna mata kanan seperti ada bingkai bulat
berwarna hitam, sehingga bagian yang tampak semakin lama menjadi semakin
mengecil hingga saat ini tidak bisa melihat. Riwayat trauma disangkal pasien.
Riwayat alergi, darah tinggi, kencing manis, dan asma disangkal pasien.
Pemeriksaan Fisik
Status generalis

Keadaan umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi
: 78 x/menit
Pernafasan
: 20 x/menit
5

: 36,8oC

Suhu

Status ophthalmologic
Visus
Kornea
Bilik mata depan
Lensa

OD
1/, koreksi tidak maju

OS
1/60, koreksi tidak

Suram
Dangkal
Keruh, shadow test

maju
Suram
Dangkal
Keruh, shadow test

(-)
24
5/7,525,8

(+)
26
5/7,5 25,8

TIO
Tonometer Schiotz
V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Slit-Lamp
Pemeriksaan Laboratorium : Darah rutin, Bleeding time, Clotting time,

GDS
Gonioskopi
Uji konfrontasi/ Perimetri
Retinometri

VI.

DIAGNOSIS KERJA
OD: Glaukoma sekunder ec katarak senilis hipermatur
OS: Glaukoma sekunder ec katarak senilis imatur

VII.

DIAGNOSIS BANDING
Glaukoma primer sudut tertutup ODS

VIII. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa:
Asetazolamid 2 x 500mg
Timolol ED 0,5% 2 x gtt 1 ODS
AsparK 2x 1 tab
Non-medikamentosa:

IX.

Rencana fakoemulsifikasi + IOL ODS

PROGNOSIS
Ad Vitam
Ad Fungsionam
Ad Sanationam

:
:
:

OD
Bonam
Dubia
Dubia ad bonam

OS
Bonam
Dubia ad bonam
Dubia ad bonam
6