CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

DIVISI TK-PEDSOS DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

ADHD (Attention Deficit & Hyperactivity Disorder)

Nama Pasien :

Umur:

.
Diagnosis awal : .
Aktivitas Pelayanan

Diagnosis :
* Penyakit Utama
* Penyakit Penyerta
* Komplikasi
Asessmen Klinis :

R. Rawat
..
Kunjungan 1
Usia.
.
.
.

Ling. Kep :

Berat Badan :

2007
Tinggi Badan :

Nomor Rekam Medis :

.cm
.. Kg .. Cm
..
Kode ICD 10 : . Rencana rawat : . Hari
Tgl/ Jam masuk :
Tgl/Jam keluar :
Lama Rwt :
Kelas :
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
.... hari .. ..
Kunjungan 2
Kunjungan 3
Kunjungan 4
Kunjungan 5
Usia.
Usia..
Usia.
Usia,,,,,,,,,

.
.
.

.
.
.

* Konsultasi

...... .. .... ..
.. .. . .. .. .

Pemeriksaan penunjang
* Status Gizi
* Skrining Denver II
* Skrining GPPH
* DSM - IV

* Pemeriksaan Dokter

Pemeriksaan tambahan
* Pendengaran
.
Tindakan
Imunisasi
* Hepatitis B
* Polio
* BCG

* Stimulasi
Hasil (Outcome) :
* BB
* TB
* LK
Varians :

..
.
..
.
.
..
.
..

..
..
..
..
..
..
..
..

.
..
.
..

..
..
..
..

.. .
.. .
.. .
. .. .
. .. .
. .. .

.
.
.

.
.
.

Diagnosis Akhir :
Kode ICD 10
..
* Utama
... *
Nama Dokter :
* Penyerta
... *

... *
Nama Pelaksana
* Komplikasi
... *
Verifikasi :
... *
..

Nama Perawat :

.. .. ..
.. . ..
.. . ..

* DPT
..
* Campak
..
* Hib
..
* MMR
..
* Hep A
..
* Thypoid
..
* Pneumococcus
..
* Varicela
..
Intervensi
* Terapi okupasi
..
* Terapi wicara
..
* Terapi perilaku, SI
..
*....
Nutrisi + vitamin
* Suplemen besi

* ASI

*

Edukasi
*ASI
*Rencana imunisasi

Jenis Tindakan :

Jumlah Biaya :
Kode ICD 9-CM

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

DIVISI TK-PEDSOS DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

ASD (Autism Spectrum Disorder)

Nama Pasien :

Umur:

Ling. Kep :

Berat Badan :

2007
Tinggi Badan :

Nomor Rekam Medis :

.
Diagnosis awal : .
R. Rawat

.cm
.. Kg .. Cm
..
Kode ICD 10 : . Rencana rawat : . Hari
Tgl/ Jam masuk :
Tgl/Jam keluar :
Lama Rwt :
Kelas :
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)

Aktivitas Pelayanan

.... hari .. ..
Kunjungan 2
Kunjungan 3
Kunjungan 4
Kunjungan 5
Usia.
Usia..
Usia.
Usia,,,,,,,,,

Diagnosis :
* Penyakit Utama
* Penyakit Penyerta
* Komplikasi
Asessmen Klinis :
* Pemeriksaan Dokter

* Konsultasi
Pemeriksaan penunjang
* Status Gizi
* Skrining Denver II
* M-CHAT
* DSM - IV

..
Kunjungan 1
Usia.
.
.
.

.
.
.

.
.
.

...... .. .... ..
.. .. . .. .. .

Pemeriksaan tambahan
* Pendengaran

.

Tindakan
Imunisasi
* Hepatitis B

.. .. ..

* Polio
* BCG

.. . ..
.. . ..

* DPT
* Campak

.. .. ..
.. . ..

* Hib
* MMR

.. .. ..
.. . ..

* Hep A
* Thypoid

.. . ..
.. .. ..

* Pneumococcus
* Varicela

.. . ..
.. .. ..

Intervensi
* Terapi okupasi
* Terapi wicara

.. . ..
.. .. ..

* Terapi perilaku, SI
.. . ..
*.... .. ..
Nutrisi + vitamin
* Suplemen besi

* ASI

*

Edukasi
*ASI
*Rencana imunisasi
* Perawatan bayi
Hasil (Outcome) :
* BB
* TB
* LK
Varians :

..
..
..
. ..
. ..
. ..

.
.
.
.
.
.

.
.
.

Diagnosis Akhir :
Kode ICD 10
..
* Utama
... *
Nama Dokter :
* Penyerta
... *

... *
Nama Pelaksana
* Komplikasi
... *
Verifikasi :
... *
..

Nama Perawat :

.
.
.

Jenis Tindakan :

Jumlah Biaya :
Kode ICD 9-CM

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

DIVISI TK-PEDSOS DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

SKRINING BAYI SEHAT

Nama Pasien :

Umur:

Ling. Kep :

Berat Badan :

2007
Tinggi Badan :

Nomor Rekam Medis :

.
Diagnosis awal : .
R. Rawat

.cm
.. Kg .. Cm
..
Kode ICD 10 : . Rencana rawat : . Hari
Tgl/ Jam masuk :
Tgl/Jam keluar :
Lama Rwt :
Kelas :
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)

Aktivitas Pelayanan

.... hari .. ..
Kunjungan 2
Kunjungan 3
Kunjungan 4
Kunjungan 5
Usia.
Usia..
Usia.
Usia,,,,,,,,,

Diagnosis :
* Penyakit Utama
* Penyakit Penyerta
* Komplikasi
Asessmen Klinis :
* Pemeriksaan Dokter

* Konsultasi
Pemeriksaan penunjang
* Status gizi
* Skrining Denver II
Atas indikasi:

Tindakan
Imunisasi
* Hepatitis B

..
Kunjungan 1
Usia.
.
.
.

.
.
.

.
.
.

...... .. .... ..
.. .. . .. .. .

.. .. ..

* Polio
* BCG

.. . ..
.. . ..

* DPT
* Campak

.. .. ..
.. . ..

* Hib
* MMR

.. .. ..
.. . ..

* Hep A
* Thypoid
* Pneumococcus

.. . ..
.. .. ..
.. . ..

* Varicela
..
Nutrisi + vitamin
* Suplemen besi

* ASI

*

Edukasi

.. ..

*ASI
*Rencana imunisasi

* Perawatan bayi
Hasil (Outcome) :
* BB
* TB
* LK
Varians :

.. .
.. .
.. .
. .. .
. .. .
. .. .

.
.
.

.
.
.

Diagnosis Akhir :
Kode ICD 10
..
* Utama
... *
Nama Dokter :
* Penyerta
... *

... *
Nama Pelaksana
* Komplikasi
... *
Verifikasi :
... *
..

Nama Perawat :

Jenis Tindakan :

Jumlah Biaya :
Kode ICD 9-CM

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

DIVISI TK-PEDSOS DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

BAYI RISIKO TINGGI : HIPERBILIRUBINEMIA

2007
Nama Pasien :
Umur:
.
Diagnosis awal : .
R. Rawat
Aktivitas Pelayanan

Ling. Kep :
Berat Badan :
Tinggi Badan :
Nomor Rekam Medis :
.cm
.. Kg .. Cm
..
Kode ICD 10 : . Rencana rawat : . Hari
Tgl/ Jam masuk :
Tgl/Jam keluar :
Lama Rwt :
Kelas :
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)

..
.... hari .. ..
Kunjungan 1
Kunjungan 2
Kunjungan 3
Kunjungan 4
Kunjungan 5
.

Usia koreksi
Diagnosis :
* Penyakit Utama
* Penyakit Penyerta
* Komplikasi
Asessmen Klinis :

.
.
.

.
.
.

.
.
.

...... .. .... ..
.. .. . .. .. .

* Pemeriksaan Dokter

* Konsultasi
Pemeriksaan penunjang
* Status gizi
* Skrining Denver II
* Bilirubin (dir/ind)
* Skrining Pendengaran

Atas indikasi:
* DPL

* Urinalisis
* Feses Lengkap

.
.

.
.

.
.

* GDS
* Skrining penglihatan
* Ro Toraks

* USG kepala
Tindakan
Imunisasi
* Hepatitis B

.. .. ..

* Polio
* BCG

.. . ..
.. . ..

* DPT
* Campak

.. .. ..
.. . ..

* Hib
* MMR
* Hep A

.. .. ..
.. . ..
.. . ..

* Thypoid
* Pneumococcus

.. .. ..
.. . ..

* Varicela
..
Nutrisi + vitamin
* Suplemen besi

* ASI

*

Edukasi
*ASI

*Rencana imunisasi
* Perawatan bayi
Hasil (Outcome) :
* BB
* TB
* LK
Varians :

.. ..

.. .
.. .
.. .
. .. .
. .. .
. .. .

.
.
.

.
.
.

Diagnosis Akhir :
Kode ICD 10
..
* Utama
... *
Nama Dokter :
* Penyerta
... *

... *
Nama Pelaksana
* Komplikasi
... *
Verifikasi :
... *
..

Nama Perawat :

Jenis Tindakan :

Jumlah Biaya :
Kode ICD 9-CM

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

DIVISI TK-PEDSOS DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

BAYI RISIKO TINGGI : PREMATURITAS

2007
Nama Pasien :
Umur:
.
Diagnosis awal : .
R. Rawat
Aktivitas Pelayanan
Usia koreksi
Diagnosis :
* Penyakit Utama
* Penyakit Penyerta
* Komplikasi
Asessmen Klinis :

Ling. Kep :
Berat Badan :
Tinggi Badan :
Nomor Rekam Medis :
.cm
.. Kg .. Cm
..
Kode ICD 10 : . Rencana rawat : . Hari
Tgl/ Jam masuk :
Tgl/Jam keluar :
Lama Rwt :
Kelas :
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)

..
.... hari .. ..
Kunjungan 1
Kunjungan 2
Kunjungan 3
Kunjungan 4
Kunjungan 5
.

.
.
.
.

.
.
.

.
.
.

* Konsultasi

...... .. .... ..
.. .. . .. .. .

Pemeriksaan penunjang
* Status Gizi
* Skrining Denver II
* Skrining ROP
* Skrining Pendengaran

* Pemeriksaan Dokter

Atas indikasi:
* DPL

* Urinalisis
* Feses Lengkap

.
.

.
.

.
.

*
*
*
*

GDS
Bilirubin (direk/ind)
Ro Toraks
USG kepala

Tindakan
Imunisasi
* Hepatitis B
* Polio

.. .. ..
.. . ..

* BCG
* DPT
* Campak

.. . ..
.. .. ..
.. . ..

* Hib
* MMR

.. .. ..
.. . ..

* Hep A
* Thypoid

.. . ..
.. .. ..

* Pneumococcus
* Varicela

.. . ..
.. .. ..

Nutrisi + vitamin
* Suplemen besi

* ASI

*

Edukasi
*ASI

.. .
.. .
.. .
.. .
. .. .

.
.
.
.

*Rencana imunisasi
* Stimulasi
Hasil (Outcome) :
* BB
* TB
* LK
* Perkembangan
Varians :

.
.
.
.

Diagnosis Akhir :
Kode ICD 10
..
* Utama
... *
Nama Dokter :
* Penyerta
... *

... *
Nama Pelaksana
* Komplikasi
... *
Verifikasi :
... *
..

Nama Perawat :

Jenis Tindakan :

Jumlah Biaya :
Kode ICD 9-CM

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

DIVISI TK-PEDSOS DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

SINDROM DOWN
Nama Pasien :

Umur:

.
Diagnosis awal : .
Aktivitas Pelayanan

Diagnosis :
* Penyakit Utama
* Penyakit Penyerta
* Komplikasi
Asessmen Klinis :
* Pemeriksaan Dokter

* Konsultasi
Pemeriksaan penunjang
* Status gizi
* Skrining Denver II
* Analisa Kromosom
* TSH, T4
Pemantauan

R. Rawat
..
Kunjungan 1
Usia.
.
.
.

Ling. Kep :

Berat Badan :

2007
Tinggi Badan :

Nomor Rekam Medis :

.cm
.. Kg .. Cm
..
Kode ICD 10 : . Rencana rawat : . Hari
Tgl/ Jam masuk :
Tgl/Jam keluar :
Lama Rwt :
Kelas :
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
.... hari .. ..
Kunjungan 2
Kunjungan 3
Kunjungan 4
Kunjungan 5
Usia.
Usia..
Usia.
Usia,,,,,,,,,

.
.
.

.
.
.

...... .. .... ..
.. .. . .. .. .

...... .. ....
.. .. . ..

..
.. .

Jantung
Pendengaran
Penglihatan
Tindakan
Imunisasi
* Hepatitis B
* Polio

...... .. .... ..
.. .. . .. .. .

* BCG
* DPT

.. . ..
.. .. ..

* Campak
* Hib

.. . ..
.. .. ..

* MMR
* Hep A

.. . ..
.. . ..

* Thypoid
* Pneumococcus

.. .. ..
.. . ..

.. .. ..
.. . ..

* Varicela
..
Nutrisi + vitamin
* Suplemen besi

* ASI

*

Edukasi
*ASI
*Rencana imunisasi
* Perawatan bayi
Hasil (Outcome) :
* BB
* TB
* LK
Varians :

.. ..

.. .. ..
.. . ..
.. .. ..
.. .
.. .
.. .
. .. .
. .. .
. .. .

.
.
.

Diagnosis Akhir :
Kode ICD 10
..
* Utama
... *
Nama Dokter :
* Penyerta
... *

... *
Nama Pelaksana
* Komplikasi
... *
Verifikasi :
... *
..

Nama Perawat :

.
.
.

Jenis Tindakan :

Jumlah Biaya :
Kode ICD 9-CM

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

DIVISI TK-PEDSOS DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

PERKEMBANGAN BAHASA TERLAMBAT

2007
Nama Pasien :
Umur:
.
Diagnosis awal : .
R. Rawat

Ling. Kep :
Berat Badan :
Tinggi Badan :
Nomor Rekam Medis :
.cm
.. Kg .. Cm
..
Kode ICD 10 : . Rencana rawat : . Hari
Tgl/ Jam masuk :
Tgl/Jam keluar :
Lama Rwt :
Kelas :
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)

Aktivitas Pelayanan

.... hari .. ..
Kunjungan 2
Kunjungan 3
Kunjungan 4
Kunjungan 5
Usia.
Usia..
Usia.
Usia,,,,,,,,,

Diagnosis :
* Penyakit Utama
* Penyakit Penyerta
* Komplikasi
Asessmen Klinis :

..
Kunjungan 1
Usia.
.
.
.

.
.
.

.
.
.

* Konsultasi

...... .. .... ..
.. .. . .. .. .

Pemeriksaan penunjang
* Status Gizi
* Skrining Denver II
* Skrining ELMS
* Skrining Pendengaran

* Pemeriksaan Dokter

Atas indikasi:
* Test IQ
*
Tindakan
Imunisasi
* Hepatitis B

.. .. ..

* Polio
* BCG

.. . ..
.. . ..

* DPT
* Campak

.. .. ..
.. . ..

* Hib
* MMR

.. .. ..
.. . ..

* Hep A
* Thypoid
* Pneumococcus

.. . ..
.. .. ..
.. . ..

* Varicela
Intervensi

.. .. ..

* Fisioterapi
* Okupasi terapi

.. . ..
.. .. ..

* Terapi wicara
.. . ..
* Terapi perilaku
.. .. ..
*... .. ..
Nutrisi + vitamin
* Suplemen besi

* ASI

*

Edukasi
*ASI
*Rencana imunisasi
* Stimulasi
Hasil (Outcome) :
* BB
* TB
* LK
* Perkembangan
Varians :

.. .. ..
.. . ..
.. .. ..
.. . . .
.. . . .
.. . . .
. .. .

Diagnosis Akhir :
Kode ICD 10
..
* Utama
... *
Nama Dokter :
* Penyerta
... *

... *
Nama Pelaksana
* Komplikasi
... *
Verifikasi :
... *
..

Nama Perawat :

Jenis Tindakan :

Jumlah Biaya :
Kode ICD 9-CM

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

DIVISI TK-PEDSOS DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

PERKEMBANGAN TERLAMBAT (DELAYED DEVELOPMENT)

2007
Nama Pasien :
Umur:
Ling. Kep :
Berat Badan :
Tinggi Badan :
Nomor Rekam Medis :
.
.cm
.. Kg .. Cm
..
Diagnosis awal : .
Kode ICD 10 : . Rencana rawat : . Hari
R. Rawat
Tgl/ Jam masuk :
Tgl/Jam keluar :
Lama Rwt :
Kelas :
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan
..
.... hari .. ..
Kunjungan 1
Kunjungan 2
Kunjungan 3
Kunjungan 4
Kunjungan 5
Usia.
Usia.
Usia..
Usia.
Usia,,,,,,,,,
Diagnosis :
* Penyakit Utama
.
.
.
* Penyakit Penyerta
.
.
.
* Komplikasi
.
.
.
Asessmen Klinis :
...... .. .... ..
* Pemeriksaan Dokter
* Konsultasi
.. .. . .. .. .
Pemeriksaan penunjang
* Status gizi

* Skrining Denver II

Skrining:
* Pendengaran

* Penglihatan

* Test IQ

Tindakan
Imunisasi
* Hepatitis B
.. .. ..
* Polio
.. . ..
* BCG
* DPT
* Campak

.. . ..
.. .. ..
.. . ..

* Hib
* MMR

.. .. ..
.. . ..

* Hep A
* Thypoid
* Pneumococcus

.. . ..
.. .. ..
.. . ..

* Varicela
..
Nutrisi + vitamin
* Suplemen besi

* ASI

*

Edukasi
*ASI
*Rencana imunisasi
* Stimulasi
Hasil (Outcome) :
* BB
* TB
* LK
* Perkembangan
Varians :

.. ..

.. .
.. .
.. .
.. .
. .. .

.
.
.
.

.
.
.
.

Diagnosis Akhir :
Kode ICD 10
..
* Utama
... *
Nama Dokter :
* Penyerta
... *

... *
Nama Pelaksana
* Komplikasi
... *
Verifikasi :
... *
..

Nama Perawat :

Jenis Tindakan :

Jumlah Biaya :
Kode ICD 9-CM