PROYEK FLYOVER AMPLAS - MEDAN

LAPORAN HARIAN SAFETY

NO

LOKASI

NO

MANDOR / SUB

PERALATAN
NAMA ALAT

NO
URAIAN
1 Pengarahan singkat tentang kese
lamatan
2 Alat Pelindung Diri (APD)
3 Meniggal
4 Kecelakaan yang memerlukan
perawatan
5 Tugas - tugas lain
6 Kerugian/kerusakan alat/material
7 Terjadi kebakaran
8 Kejadian yang beresiko fatal
9 Jumlah jam kerja orang
10 Lain - lain

KEGIATAN LAPANGAN
AKTIVITAS

QTY

WAKTU

SHE PERFORMANCE
YA TDK

SUPERVISOR

MONITORING CUACA
KONDISI
KETERANGAN

KETERANGAN

CATATAN :

Monitoring Cuaca
C : Cerah
M : Mendung
G : Gerimis
HL : Hujan Lebat

PEKERJA

Dibuat Oleh,

Diketahui Oleh,

Safety Officer

SHE

PT WIJAYA KARYA (PERSERO), Tbk.

PROYEK FLYOVER AMPLAS MEDAN
INSPEKSI PERLENGKAPAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
PEMERIKSAAN
Oleh SHE

URAIAN

Tanggal

Area

Penanggung Jawab

KELENGKAPAN

KETERANGAN

Adakah aktivitas / Proses komunikasi yang menuntut

untuk meggunakan APD ?

Ya

Tidak

N/A

Sudahkah seluruh pekerja menggunakan APD yang

sesuai untuk melindungi diri ?

Ya

Tidak

N/A

Apakah penggunaan APD dalam kondisi baik seperti :

- Safety Helmat ( Helm )

Ya

Tidak

N/A

- Safety Boot ( Sepatu Boot )

Ya

Tidak

N/A

- Safety Glasses ( Kacamata )

Ya

Tidak

N/A

- Ear plugs / Muff ( Penutup Telinga )

Ya

Tidak

N/A

- Hand Gloves ( Sarung Tangan )

Ya

Tidak

N/A

- Safety Belt / Harness

Ya

Tidak

N/A

- Fall Arrestor / Life Line ( Tali Penolong )

Ya

Tidak

N/A

Apakah Supervisor menekankan kepada para pekerja

untuk melengkapi dan menggunakan APD ?

Ya

Tidak

N/A

Apakah APD disediakan untuk para pekerja ?

Ya

Tidak

N/A

Apakah para pekerja diberikan pelatihan untuk cara dan

fungsi dari APD ?

Ya

Tidak

N/A

Catatan

Diperiksa oleh,

Disetujui oleh

Safety Officer

Pelaksana Utama

PT. WIJAYA KARYA (Persero), Tbk.

Proyek Flyover Amplas - Medan

CHECK LIST INSPEKSI K3L ( SAFETY PATROL ) - RUTIN

Tanggal
Lokasi

NO

:
:

KETERANGAN

URAIAN

YA

TIDAK

MATERIAL B3
1
Wadah penyimpanan bahan dalam kondisi baik (tidak bocor/rusak)
2
Wadah penyimpanan bahan memiliki label yang jelas
3
Tempat penyimpanan bahan bersih dari ceceran / spill bahan
4
Tabung gas disimpan dalam posisi tegak dan diikat
5
Tabung gas kosong diletakkan terpisah (diberi label)
6
MSDS tersedia di ruang peyimpanan bahan
7
Disediakan bahan penyerap tumpahan di ruang penyimpanan
8
APD dan kotak PP disediakan dalam ruangan penyimpanan
PEKERJA DAN CARA KERJA
1
2
3
4
5
6
7
8

Lokasi

Alat pengaman mesin / peralatan terpasang pada tempatnya

Mesin / peralatan dalam kondisi baik dan telah diperiksa sebelum dioperasikan
Kondisi sekitar mesin / peralatan bersih dari ceceran oli / cairan lain
Mesin / peralatan yang dalam perbaikan diberi penandaan (Tag Out) yang jelas
Tombol darurat tersedia dan berfungsi dengan baik
Instruksi pengoperasian mesin / peralatan ada / terpasang

LINGKUNGAN KERJA
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Pekerja menggunakan APD yang dipersyaratkan

Pekerjaan dilakukan sesuai dengan cara / metode kerja yang telah ditetapkan
Menggunakan peralatan kerja dengan benar
Mengoperasikan mesin sesuai dengan persyaratan teknis
Adanya rambu-rambu peringatan yang jelas
Adanya pembatasan ijin masuk daerah-daerah berbahaya / resiko tinggi
Pekerja bekerja dengan serius / tidak bercanda
Posisi tubuh benar saat mengangkat beban

MESIN / PERALATAN
1
2
3
4
5
6

Lokasi

Lokasi

Lantai bersih dari ceceran oli atau tumpahan lainnya

Jalur untuk jalan bebas dari halangan / benda-benda
Penempatan barang sesuai dengan lokasi yang telah ditentukan
Tempat kerja memiliki penerangan yang memadai
Tempat kerja memiliki ventilasi udara yang memadai
Tempat kerja telah disediakan APAR
APAR terletak pada tempat yang mudah dicapai dan tidak terhalang
APAR yang terpasang telah diperiksa
Terdapat tanda jalur evakuasi yang jelas terlihat
Diinspeksi oleh,

Disetujui oleh,

Safety Officer

Supervisor

PT. WIJAYA KARYA (Persero), Tbk. - DIVISI SIPIL UMUM

Proyek Pembangunan Flyover Amplas Medan

PERALATAN YANG DIGUNAKAN

STATUS PERALATAN
NO.

NAMA PERALATAN

Beroperasi
Unit

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

Jam

Stand By
Unit

Jam

Rusak
Unit

Jam

Perbaikan
Unit

Jam

29