Anda di halaman 1dari 4

NOMOR FORM

FORMULIR PENDAFTARAN
SISWA BARU TAHUN AJARAN 2015 / 2016

SMP NEGERI 13 GORONTALO


Jalan Poowo kel. Bulotadaa Barat Kec. Sipatana Kota Gorontalo
Nomor Urut Pendaftaran :

Di isi oleh petugas penerima pendaftaran

Ok e

Asal Sekolah

Nama Lengkap

:
:

Jenis kelamin

Laki-laki

NIS

Perempuan

NIK
Tempat, Tanggal Lahir

Agama
:

Berkebutuhan Khusus

99) Tidak, 01) Netra(A), 02) Rungu(B), 03) Grahita Ringan(C), 04) Grahita Sedang(C1), 05) Daksa Ringan(D), 06) Daksa Se

08) Wicara(F), 09) Hyperaktif(H) , 10) Cerdas Istimewa(I), 11) Bakat Istimewa(J), 12) Kesulitan Belajar(K), 13) Narkoba
14) Indigo 17) Down Syndrome(P), 18) Autis(Q)
Alamat Tempat Tinggal

Dusun

Kelurahan / Desa

Kecamatan

Kabupaten/Kota

Provinsi

Alat transportasi ke sekolah

Jenis Tinggal

No Telepon Rumah

Apakah Sebagai Penerima KPS

01) Jalan Kaki 02) Kendaraan Pribadi {sepda motor / Mobil} 03) Kendaraan Umum/Angkot/Pete-pete 04) Je
05) Kereta Api 06) Ojek 07) Andong/Bendi/Sado/Dokar/Delman/Becak 08) Perahu Penyebrangan/Rakit/Getek

1) Bersama Orang Tua 2) Wali 3) Kost 4) Asrama 5) Panti Asuhan 9). Lainnya

No HP :

1) Ya 2) Tidak

No. KPS

*) KPS = Kartu Perlindungan Sosial

Nama Ayah Kandung

Pekerjaan

01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang
09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lainnya

Pendidikan

01).Tidak Sekolah. 02).Putus SD. 03).SD Sederajat. 04).SMP Sederajat. 05).SMA Sederajat. 06).D1. 07).D2. 08).D3. 09).D4/S

Penghasilan bulanan

Nama Ibu Kandung

Pekerjaan

01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang
09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lainnya

Pendidikan

01).Tidak Sekolah. 02).Putus SD. 03).SD Sederajat. 04).SMP Sederajat. 05).SMA Sederajat. 06).D1. 07).D2. 08).D3. 09).D4/S

Penghasilan bulanan

1) Kurang dari Rp1.000.000,-

1) Kurang dari Rp1.000.000,-

2) Rp1.000.000-Rp2.000.000,-

2) Rp1.000.000-Rp2.000.000,-

3) Lebih dari Rp2.000.000,-

3) Lebih dari Rp2.000.000,-

APABILA TINGGAL BERSAMA WALI ISILAH DATA BERIKUT


Nama Wali

Pekerjaan

01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang
09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lainnya

Pendidikan

01).Tidak Sekolah. 02).Putus SD. 03).SD Sederajat. 04).SMP Sederajat. 05).SMA Sederajat. 06).D1. 07).D2. 08).D3. 09).D4/S

Penghasilan bulanan

1) Kurang dari Rp1.000.000,-

2) Rp1.000.000-Rp2.000.000,-

3) Lebih dari Rp2.000.000,-

:
Tinggi Badan

cm

Jarak tempat tinggal ke sekolah

kg

Responden,

KM

Waktu Tempuh Berangkat Kesekolah


Jumlah Saudara Kandung

Berat Badan :

Menit

(.

NOMOR FORMULIR :

ENDAFTARAN

N AJARAN 2015 / 2016

Pas Foto 3 x4
Di tempel di sini
Hitam Putih

13 GORONTALO

rat Kec. Sipatana Kota Gorontalo

e
k

Di isi oleh petugas

ingan(C), 04) Grahita Sedang(C1), 05) Daksa Ringan(D), 06) Daksa Sedang(D1), 07) Laras(E)

ewa(I), 11) Bakat Istimewa(J), 12) Kesulitan Belajar(K), 13) Narkoba(N)

RT

RW
Kode Pos

{sepda motor / Mobil} 03) Kendaraan Umum/Angkot/Pete-pete 04) Jemputan Sekolah


ndi/Sado/Dokar/Delman/Becak 08) Perahu Penyebrangan/Rakit/Getek 09) Sepeda 99) Lainnya

Tahun Lahir

PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar
99) Lainnya

SMP Sederajat. 05).SMA Sederajat. 06).D1. 07).D2. 08).D3. 09).D4/S1. 10).S2. 11).S3.

Tahun Lahir

PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar
99) Lainnya

SMP Sederajat. 05).SMA Sederajat. 06).D1. 07).D2. 08).D3. 09).D4/S1. 10).S2. 11).S3.

RSAMA WALI ISILAH DATA BERIKUT

PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar
99) Lainnya

SMP Sederajat. 05).SMA Sederajat. 06).D1. 07).D2. 08).D3. 09).D4/S1. 10).S2. 11).S3.

Tahun Lahir

Responden, ,..2015

(.)
Orang Tua / Wali Murid