Nama

Pasien : .............................................
.....

Umur :.......... thn

P/L

No
Rekam
Medis: ...........................

Dokter
DPJP : ...............................................
...

Ruang : ................
........

Tanggal
Masuk : ..............................

Diagnosa
: ....................................................................
.........................

Tanggal
keluar: ................................

TINGKATAN NYERI

SKALA INTENSITAS NYERI DAN TIPE NYERI

0.
1.
2.
3.
4.

Tidak ada nyeri.

Nyeri seperti gatal, tersetrum atau nyut-nyutan
Nyeri seperti melilit atau terpukul.
Nyeri seperti perih atau mules.
Nyeri seperti kram atau kaku

5. Nyeri seperti tertekan atau bergerak.

6. Nyeri seperti terbakar atau ditusuk-tusuk
7. 8. 9. Sangat nyeri tetapi masih dapat dikontrol oleh klien dengan aktifitas
yang bisa dilakukan.
10. Sangat dan tidak dapat dikontrol oleh klien.

Tipe Nyeri

1.
2.
3.
4.

1-3 Tipe nyeri ringan.

4-6 Tipe nyeri sedang.
7-9 Tipe nyeri berat.
10 Tipe nyeri sangat berat.

Nama
Pasien : .............................................
.....

Umur :.......... thn

P/L

No
Rekam
Medis: ...........................

Dokter
DPJP : ...............................................
...

Ruang : ................
........

Tanggal
Masuk : ..............................

Diagnosa
: ....................................................................
.........................

Tanggal
keluar: ................................

NILAI KEKUATAN OTOT

0. Otot sama sekali tidak mampu bergerak, tampak berkontraksi, bila lengan/tungaki
dilepaskan, akan jatuh 100% pasif.
1. Tampak kontraksi atau ada sedikit gerakan dan ada tahanan sewaktu jatuh.
2. Mampu menahan tegak yang berarti mampu menahan gaya gravitasi (saja), tapi
dengan sentuhan akan jatuh.
3. Mampu menahan tegak walaupun sedikit didorong tetapi tidak mampu melawan
tekan/ dorongan dari pemeriksa.
4. Kekuatan kurang dibandingkan sisi lain.
5. Kekuatan utuh.

Nama
Pasien : .............................................
.....

Umur :.......... thn

P/L

No
Rekam
Medis: ...........................

Dokter
DPJP : ...............................................
...

Ruang : ................
........

Tanggal
Masuk : ..............................

Diagnosa
: ....................................................................
.........................

Tanggal
keluar: ................................

Klasifikasi tingkatan nyeri untuk usia 3-4 tahun atau lebih :

1. Tidak ada nyeri
2. 2-4 Nyeri ringan, dimana anak belum mengeluh nyeri, atau masih dapat ditolerir
karena masih dibawah ambang rangsang.
3. 5-6 Nyeri sedang, dimana anak mulai merintih dan mengeluh, ada yang sambil
menekan pada bagian yang nyeri
4. 7-9 Termasuk nyeri berat, anak mungkin mengeluh sakit sekali dank lien tidak
mampu melakukan kegiatan biasa
5. 10 Termasuk nyeri yang sangat, pada tingkat ini anak tidak dapat lagi mengenal
dirinya

Faces Rating Scale dari Wong Baker untuk anak pra sekolah

0
1.
2.
3.
4.
5.
6.

1
Nilai 0
Nilai 1
Nilai 2
Nilai 3
Nilai 4
Nilai 5

nyeri tidak dirasakan oleh anak

nyeri dirasakan sedikit saja
nyeri dirasakan hilang timbul
nyeri yang dirasakan anak lebih banyak
nyeri yang dirasakan anak secara keseluruhan
nyeri sekali dan anak menjadi menangis