Oleh : Frenky Hardiyanto

(406101027)

DATA SOSIAL

Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Status
Pendidikan
Alamat
Dikirim oleh
Nomor CM
Dirawat di Ruang
Masuk bangsal
Keluar bangsal

: Ny. S
: 45 thn
: Perempuan
: Islam
: menikah
: Tamat SMA
: Tumpang Krasak
: IGD
: 616992
: Cempaka 2
: 29 Juli 2011
: 9 Agustus 2011

II. ANAMNESIS

Anamnesis secara: Autoanamnesa dengan penderita tanggal

6 Agustus 2011
Keluhan utama : Sesak nafas
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu.
Sesak nafas dirasakan kambuh saat melakukan aktifitas yang berat.
Pasien juga mengeluh batuk berdahak sejak 2 hari dan pasien
terkadang merasa pusing. Pasien mengeluh sering susah tidur pada
malam hari. Pasien merasa mual setelah makan,terkadang sampai
muntah dan sering cegukan. Pasien tidak merasakan adanya nyeri di
perut dan di pinggang. Pasien mengaku buang air kecil lancar, tidak
pernah merasa sakit, berwarna merah atau berpasir. Sebelumnya
pasien tidak pernah mengangkat beban yang berat, terjatuh ataupun
terkena trauma di daerah pinggang. Pasien menyangkal adanya
riwayat minum jamu, obat-obat herbal, obat penghilang rasa nyeri,
alkohol maupun obat terlarang. Pasien juga mengeluh kaki bengkak

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit tekanan darah tinggi diakui
Riwayat penyakit kencing manis disangkal
Riwayat penyakit asma disangkal
Riwayat penyakit batu ginjal disangkal
Riwayat penyakit asam urat disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
Penderita berobat biaya ditangung ASKES
Kesan Ekonomi : cukup

A. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum

Lemas

Kesadaran

kompos mentis

Tekanan darah

170/100 mmHg

Denyut nadi
Laju pernapasan
Suhu
Berat badan
Tinggi badan
BMI
Kulit
Kepala

:
:
:
:
:
:
:
:

Mata

80/ menit, reguler, isi dan tegangan cukup

24/ menit
36,4C (aksila)
50 kg
150 cm
22.22 kg/m2
kesan: normal
pucat (+), kekuningan (-), kebiruan (-), turgor baik,
kering dan kasar
bentuk normal, benjolan (-), rambut hitam, tidak
mudah dicabut
konjungtiva
palpebra
pucat
(+),
sklera
kekuningan (-), reflex pupil (+), isokor, d=3mm

THT
Mulut

: Nyeri (-), Rinorrhea (-), Epistaksis (-), tonsil

T1-T1
: sulkus nasolabialis simetris, lidah bersih

Leher
Payudara

: JVPR-2cmH2O,
trachea
letak
tengah,
: pembesaran KGB leher (-), pembesaran
tiroid (-)
Galaktore (-)

Thorax

: Bentuk: Simetris
Pembuluh darah: Tidak tampak pelebaran pembuluh
darah.
Gld. Mamae: Simetris, tidak ada massa, tidak ada
secret
Retraksi interkostal (-); atrofi M. Pectoralis (-);
venektasi (-); spider naevi (-); nyeri tekan (-),

Paru depan
dan
belakang
Kanan

Kiri

Inspeksi

Pergerakan statis,
Pergerakan statis, dinamis
dinamis sama dengan
sama dengan kanan
kiri
Retraksi interkostal (-)
Retraksi interkostal (-)

Palpasi

nyeri tekan (-)

stem fremitus normal,
sama kuat dengan kiri

nyeri tekan (-)

stem fremitus normal,
sama kuat dengan kanan

Perkusi

Sonor, sama kuat

dengan kiri
suara dasar vesikuler
sama dengan kiri
Wheezing (-), Ronchi
(-)

Sonor, sama kuat dengan

kanan
suara dasar vesikuler
sama dengan kanan
Wheezing (-), Ronchi (-)

Auskultasi

Jantung
Inspeksi:
Tampak pulsasi ictus cordis di ICS V 1 cm lateral Linea Midclavicula sinistra, melebar
Palpasi:
Teraba pulsasi ictus cordis di ICS V 1 cm lateral Linea Midclavicula Sinistra, kuat angkat
Perkusi:
Redup
Batas atas ICS II Linea Para Sternalis Sinistra
Pinggang jantung ICS IV 2cm lateral Linea Para Sternalis Sinistra
Kesan pinggang jantung: datar
Batas kiri ICS VI 4cm lateral Linea Mid Clavikula Sinistra
Batas kanan ICS V 2 cm lateral Linea Para Sternalis Dextra
Auskultasi:
Katup aorta: BJ I/II regular, A2>P2 murmur (-), gallop (-),
Katup pulmonal : BJ I/II regular, P2<A2, murmur (-), gallop (-)
Katup trikuspid : BJ I/II regular, T1>T2, murmur (-), gallop (-)
Katup bikuspid : BJ I/II reguler, M1>M2, murmur (-), gallop (-)
Heart rate : 80x/menit

Abdome
n
Inspeksi
Auskulta
si
Perkusi
Palpasi
Ekstremitas

:
:

Cembung, venektasi (-)

bising usus (+) normal

:
:

timpani, pekak alih (-)

Hepar dan lien tidak teraba,
nyeri tekan
(-) Ballotement (-), Nyeri
ketok
Superior
Inferior
(-)

Petekhie

-/-

-/-

Edema

-/-

+/+

Pembesaran KGB aksila

-/-

Pembesaran KGB inguinal

Refleks fisiologis
Kekuatan motorik

Genu kiri

+/+
5/5

: nyeri tekan (+), fluktuasi (+)

Genitalia , Anus, dan Rectum : tidak diperiksa

-/+/+
5/5

B. Pemeriksaan Penunjang
EKG tanggal 29 Juli 2011

Irama sinus
Heart rate: 97x/menit
Axis: normal
Gelombang P normal
Interval Q-T 0,3 detik
Interval Q-S 0,04 detik
Interval P-R 0,12 detik
Interval S-T 0,2 detik
Gelombang Q patologis (-)
Kesan: normal

Foto Thorax
tanggal 29 Juli 2011

Kesan: Cardiomegali
Effusi Pleura Duplex

USG tanggal 30 Juli 2011:

Kesan:
Proses kronis kedua ginjal
Efusi Pleura Duplex

Lab darah rutin tgl 29 Juli 2011:

WBC
RBC
HGB
HCT
PLT
MCV
MCH
MCHC

: 21.200/mm
: 2.560.000/mm
: 6.2 g/dL
: 18.8 %
: 258.000/mm
: 73 m3
: 24.3 pg
: 33.1 g/dL

Lab kimia darah tgl 29 Juli 2011

Ureum
Kreatinin
Kolesterol
Trigliserid
SGOT
SGPT
Kalium
Natrium
Chlorida
Magnesium

127,5 mg/dl
8,0 mg/dl
301 mg/dl
185 mg/dl
24 U/I
13 U/I
5,8 mmol/l
147 mmol/l
119 mmol/l
0,9 mmol/l

Lab kimia darah tgl 2 Agustus 2011

Gula darah puasa
Gula darah 2 jam pp
Ureum
Kreatinin
Kolesterol
Protein total
Albumin
Globulin
SGOT
SGPT
Asam Urat

146 mg/dl
157 mg/dl
127,8 mg/dl
8,1 mg/dl
304 mg/dl
5,9 g/dl
3,8 g/dl
2,1 mg/dl
15 U/l
9 U/l
13,5 mg/dl

PROBLEM
1.Chronic Kidney Disease (CKD)
2.Hipertensi derajat II ( kriteria JNC 7)
3. Bursitis

1. Chronic Kidney Disease (CKD)

Assesment : CKD derajat 5, mencari dan mengatasi kegawatan

kardiovaskuler, Sindrom Azotemia

Plan diagnostic : menghitung GFR, EKG, Ekokardiografi, foto thorax, USG

abdomen

Plan therapy : - Dialisis, tranplantasi ginjal

- EAS 1x1, diet rendah protein dan fosfat, diet tinggi kalori
- Amlodipin 10mg 1-0-0
- PRC 1 kolf 20 tpm
- Kalitake 3x1 sachet

1. Plan edukasi : Beritahu Pasien dan keluarga, tentang pentingnya berobat

rutin

Plan monitoring: TTV, lab darah rutin, lab kimia darah ( ureum, kreatinin,
protein
total, Albumin, Asam urat), periksa elektrolit, periksa GFR

3. Bursitis

Assesment: Plan diagnostic: lab kimia darah (asam urat)

Plan therapy: - pungsi genu
- injeksi trilax 10mg
- allopurinol 1 x 300mg
Plan edukasi : menjelaskan tentang penyakit dan proses terapi
kepada pasien dan keluarga
Plan monitoring : keluhan subjektif, lab kimia darah (asam urat)

PROGRESS NOTE
1. Chronic Kidney Disease
Subyektif:
Muntah (-), mual (-), sesak nafas (-), BAK (+)
Obyektif:
Tensi 150/100mmHg
Nadi 92/menit
RR 26x/menit
Suhu 36,5C
Paru: Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Pergerakan simetris kanan - kiri

: Stem fremitus simetris kanan - kiri
: Sonor kanan - kiri
: Suara dasar vesikuler
Wheezing (-/-), Ronchi (-/-)

Jantung
Inspeksi:
Tampak pulsasi ictus cordis di ICS V 1 cm lateral Linea Midclavicula sinistra, melebar
Palpasi:
Teraba pulsasi ictus cordis di ICS V 1 cm lateral Linea Midclavicula Sinistra, kuat angkat
Perkusi:
Redup
Batas atas ICS II Linea Para Sternalis Sinistra
Pinggang jantung ICS IV 2cm lateral Linea Para Sternalis Sinistra
Kesan pinggang jantung: melebar
Batas kiri ICS VI 4cm lateral Linea Mid Clavikula Sinistra
Batas kanan ICS V 2 cm lateral Linea Para Sternalis Dextra
Auskultasi:
Katup aorta: BJ I/II regular, A2>P2 murmur (-), gallop (-),
Katup pulmonal : BJ I/II regular, P2<A2, murmur (-), gallop (-)
Katup trikuspid : BJ I/II regular, T1>T2, murmur (-), gallop (-)
Katup bikuspid : BJ I/II reguler, M1>M2, murmur (-), gallop (-)
Heart rate : 80x/menit

Abdomen : Inspeksi
: Cembung
Palpasi
: Bising usus (+) normal
Perkusi
: Timpani, pekak alih (-)
Auskultasi : nyeri tekan (-), Ballotement (-), Nyeri ketok (-)
hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas: Edema

: Superior (-/-)
Inferior (-/+)

Pemeriksaan kimia darah tanggal 6 Agustus 2011:

Ureum : 133,4 mg/dl
Kreatinin : 6,1 mg/dl
Kalium : 5,1 mg/dl

Planning:
Diagnostik : menghitung GFR; EKG; Ekokardiografi tidak dilakukan
Terapi

Infus NaCl 10 tpm

Amlodipin 10mg 1-0-0
Injeksi furosemid 20mg 1x1 amp
EAS 1fl/ hari

Monitoring : TTV, Lab darah rutin. Cek Ureum, Creatinin, albumin, BGA, EKG
Edukasi:
Kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya serta pemeriksaan dan terapi
yang akan diberikan. Diet tinggi kalori, diet rendah protein, fosfat, kalium dan
garam.

2. Hipertensi
Subjektif:
Keluhan (-)
Obyektif:
Tensi 150/100mmHg
Nadi 92/menit
RR 26/menit
Suhu 36,5C
Paru: Inspeksi : Pergerakan simetris kanan - kiri
Palpasi : Stem fremitus simetris kanan - kiri
Perkusi : Sonor kanan - kiri
Auskultasi : Suara dasar vesikuler
Wheezing (-/-), Ronchi (-/-)
Planning:
Diagnostik : TTV
Terapi
: Amlodipin 10mg 1-0-0
Monitoring : TTV

3.Bursitis
Subjektif:
Keluhan (-)
Obyektif:
Tensi 150/100mmHg
Nadi 92/menit
RR 26/menit
Suhu 36,5C
oedem ekstremitas inferior -/+
Planning:
Diagnostik : Lab kimia darah (asam urat), pungsi diagnostik
Terapi
: pungsi genu
Injeksi trilax 10mg
Allopurinol 1 x 300 mg
Monitoring : lab kimia darah (asam urat)

THANK YOU