Lampiran 3

LAPORAN KEGIATAN P2KB

Nama
NPA ID1
No. Sertifikat Kompetensi
Periode sertifikat kompetensi
No. STR
Periode STR

............................................................................

..................................................

: ................................................
: .................................. s/d ....................................
..................................................
: ...................................s/d ....................................

Ranah Pembelajaran
No.

Narna Kegiatan

Tanggal
Kegiatan

Dokumen Bukti

Nomor
Urut
Dokumen Bukti

Nilai SKP

1 TOTAL SKP
Ranah Profesional
No.

Narna Kegiatan

Periode
Kegiatan

Tempat
Praktek

Dokumen
Bukti

Nomor Urut
Dokumen

B&
--

TOTAL SKP

Nilai SKP

Ranah Pengabdian Masyarakat / Profesi

No.

Nama Kegatan

Periode
Keeiatan

Dokumen Bukti

Nilai SKP

No.
Urut
Dok.Bukti

-1

L++

TOTAL SKP
Ranah Pengembangan Ilmu
No.

Nama Kegiatan

Periode
Kegiatan

Dokumen
Bukti

No.Urut
Dok.Bukti

1 TOTAL SKP

Nilai SKP

Ranah Publikasi llmiah

No.

Nama Kegiatan

Periode
Keejaian

Dokurnen
Bukti

No
Dok.Bukti

TOTAL SKP

RESUME KEGIATAN (Diisi oleh Verifikator):

Ranah Pembelajaran
Ranah Profesional
Ranah Pengabdian Masyarakat / Profesi
Ranah Pengembangan Ilmu
Ranah Publikasi Ilmiah
TOTAL

: ........... SKP
: ........... SKE'

: ........... SKP
: ........... SKI'
: ........... SKP
: ........... SKP

Ket:
No.Dokumen Bukti adalah nomor yang dicnntumkan
di sctiap dokumcn bukti yang dibuat s d i olch anggota
untuk mmgurutlran dokumcn bukti dmgan dah
kegiatan ynng dilapwlran

(........................................)

Veri fikator