I.

IDENTITAS PASIEN
No. RM
: 1304772
Nama
: By. S S
Usia
: 0 tahun 0 bulan 2 hari
Jenis Kelamin
: perempuan
Alamat
: Jl. Ganda sasmita, Ciputat, Tangerang Selatan

II. IDENTITAS ORANG TUA

III.

Nama
Usia
Alamat

Ayah
Ibu
Tn. I
Ny. SS
37
34
Jl. Ganda sasmita, Ciputat, Tangerang Selatan

Pendidikan
Pekerjaan

SMA
Wiraswasta

SMP
IRT

ANAMNESIS
Dilakukan alloanamnesis pada kedua orang tua pasien pada tanggal 1 Juli 2014.

Keluhan Utama
:
Sesak pada 5 menit setelah lahir.
Riwayat Penyakit Sekarang
Bayi lahir secara SC a.i BSC 1x, pukul 15.53, cukup bulan, dengan berat lahir 2800
gram, ketuban pecah 12 jam sebelum melahirkan warna ketuban hijau dan sedikit
berbau, jumlah cukup. Apgar score 7/8, ballard score sesuai dengan usia kehamilan 38
minggu. 5 menit setelah lahir, bayi terlihat, tidak terdengar bunyi grog-grog, letargis
kemudian dilakukan resusitasi selama 10 menit, kemudian bayi menangis. Saat
melahirkan ibu pasien mengatakan tidak mengalami demam. Bayi dirawat di ruang
perinatologi. Setelah 1 hari dirawat di ruang perinatologi, badan bayi mulai berwarna
kuning. Tidak ada muntah, BAK (+). BAB kehitaman ataupun warna dempul (-).
Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada.
Riwayat Penyakit Keluarga : Ibu tidak memiliki riwayat penyakit DM, hepatitis dan
hipertensi.
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Selama kehamilan, ibu tidak ada riwayat penyakit apapun selama hamil, tidak demam,
tidak ada keluhan nyeri saat BAK, tidak keputihan, ANC rutin dilakukan di bidan setiap
bulan, tidak mengkonsumsi jamu. Riwayat sakit kuning disangkal. Sebelumnya, ibu
belum pernah melahirkan. Bayi lahir secara SC, ketuban pecah 2 menit sebelum
persalinan warna ketuban hijau dan agak berbau. Berat lahir 2700 gram, panjang badan
49 cm, lingkar kepala 34 cm. Apgar score 8/9, ballard score sesuai dengan usia
kehamilan 38 minggu. 5 menit setelah lahir, bayi sulit bernapas, letargis kemudian
dilakukan resusitasi selama 10 menit, kemudian bayi menangis. Anus ada, tidak ada
cacat pada ekstremitas dan tidak ada kelainan bawaan.

IV.

Riwayat Makanan : Pasien belum mendapatkan ASI

Riwayat Imunisasi : Pasien belum mendapat imunisasi.
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan : Tidak ada.

PEMERIKSSAN FISIK
Dilakukan pemeriksaan fisik pada tanggal 18 Juni 2014.
Keadaan umum:
Kesadaran
: Compos Mentis
Berat badan
: 2800 gram
Panjang badan
: 47 cm
Lingkar kepala
: 33 cm
Lingkar perut
: 30 cm
Lingkar lengan atas : 12 cm
Tanda Vital :
a. Frekuensi nadi
: 150 kali/menit (isi cukup, kuat, dan regular)
b. Frekuensi napas
: 60 kali/menit (cepat, retraksi epigastrik (+), retraksi
suprasternal (+), nafas cuping hidung (+), pernapasan abdominal torakal)
c. Suhu Tubuh
: 38.3 oC diukur pada aksila
Status Gizi :

Berat Badan (BB): 2800 gram Panjang Badan (PB): 47 cm.

BB/U
: 0 < z-score < 2 (normal)
TB/U
: 0 < z-score < 2 (normal)
BB/TB : 0 < z-score < 2 (normal)
Kesan
: Gizi Baik
Kepala : Ubun-ubun datar terbuka, normosefal, rambut lurus, hitam, kelebatan sedang,
distribusi merata.
Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik - / -, Pupil bulat isokor, RCL +/+ RCTL+/+
Telinga : Normotia, serumen -/-, secret-/Hidung : simetris, tidak tampak deformitas, deviasi septum (-), sekret -/-, nafas cuping
hidung (+), epistaksis (-)
Bibir : Mukosa lembab, sianosis (-)
Mulut dan tenggorokan : Uvula ditengah, palatum dan faring tidak hiperemis, Tonsil T1T1 tenang
Leher : KGB tidak teraba membesar
Thorax
Jantung
o Inspeksi
: tidak tampak pulsus iktus kordis
o Palpasi
: iktus kordis teraba di 2 jari medial LMCS IV
o Perkusi
: redup, tidak ada pelebaran batas jantung
o Auskultasi
: Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop(-)
Paru:

o Inspeksi
: Simetris saat statis dinamis, retraksi epigastrik (+), retraksi
suprasternal (+)
o Palpasi
: Vocal fremitus simetris
o Perkusi
: sonor +/+
o Auskultasi
: Suara nafas vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-.
Abdomen :
Inspeksi
: datar
Palpasi
: supel, turgor baik, hepar dan lien tidak teraba membesar
Perkusi
: timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Anogenitalia : Tidak tampak kelainan, anus (+)
Ekstremitas : akral hangat, edema (-), sianosis (-), CRT< 2 detik
Kulit
: Ikterik (-)
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
CRP-kuantitatif
VER
HER
KHER
RDW
FUNGSI HATI
Bilirubin total
Bilirubin direk
Bilirubin indirek
Glukosa Darah
sewaktu
Analisa Gas Darah
pH
pCO2
pO2
BP
HCO3
Sat O2
BE
Total CO2
Elektrolit
Na

18 Juni

19 Juni

NILAI NORMAL

13.0
38
26.0
357
4.21

13.5
39
26.0
357
4.21
1.3
90.8
34.8
34.9
18.9

15.0-24.6 g/dl
50-82 %
9.4 34 ribu/ul
229 553 ribu/ul
4.00 6.80 juta/ul
<1.0
98 150 fl
29 45 pg
24 36 g/dl
11.5 14.5 %

15.80
1.20
14.60

0.00-7.00 mg/dl
<0.6 mg/dl
<0.6 mg/dl
30-60 mg/dl

90.5
35.8
34.2
18.7

54

K
Cl
Golongan Darah

A/ Rh (+)

VI.

DIAGNOSIS
Diagnosis Kerja
o NCB-SMK, lahir SC a.i BSC 1x
o Respiratory distress et causa sepsis neonatorum awitan dini
o Sepsis neonatorum awitan dini
VII. PENATALAKSANAAN
Rawat ruang perinatologi
Observasi pernapasan 4-6 jam
Oksigen 2 liter/menit nasal kanul
Jaga suhu 36.5-37.5 oC
IVFD N5 + KCL 10 mg 7.5 cc/24 jam
Inj Amoxicilin 2 x 150 mg
Inj Gentamisin 15 mg/ 36 jam
Blue Light Therapy
Puasa
VIII. FOLLOW UP
S

O
19
Juni
201
4

Sesak (+), bayi gerak aktif, kuning (+), BAB (-), BAK (+), demam (-), menangis
kuat.
Kesadaran : Compos Mentis
Frekuensi Nadi : 148x/menit
Frekuensi Pernapasan : 45 x/menit
S : 37.40C
Status generalis:
Mata : pucat (-), ikterik (+)
Leher : KGB tidak teraba membesar
Cor : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : SN vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/Abdomen : supel, datar, BU (+) N, hepar lien tidak teraba
Ektremitas : akral hangat +/+, CRT <2
Kulit : ikterik (+)
OGT produksi kecoklatan
Bilirubin total/direk/indirek : 17.8/1.2/16.6
NCB-SMK,lahir SC a.i BSC 1x
Respiratory distress et causa sepsis neonatorum awitan dini
Sepsis neonatorum awitan dini
Hiperbilirubinemia

O2 2 L/menit
IVFD N5 + KCL 10 mg 11.3 cc/24 jam
Inj Amoxicilin 2 x 150 mg (1)
Inj Gentamicin 15 mg/36 jam (1)
Aminosteril 40 cc/24 jam
Blue Light Therapy
Puasa

Bayi gerak aktif, kuning, BAB (-), BAK (+), demam (+), puasa, menangis kuat.
Kesadaran : Compos Mentis
Frekuensi Nadi : 120x/menit
Frekuensi Pernapasan : 40 x/menit
S : 38.10C
Status generalis:
Mata : pucat (-), ikterik (+)
Leher : KGB tidak teraba membesar
Cor : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : SN vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/Abdomen : supel, datar, BU (+) N, hepar dan lien tidak teraba membesar
Ektremitas : akral hangat +/+, CRT <2
Kulit : ikterik (+)
OGT produksi kecoklatan
Bilirubin total/direk/indirek : 16.6/1.5/15.0
NCB-SMK, spontan
Respiratory distress et causa sepsis neonatorum awitan dini
Sepsis neonatorum awitan dini
Hiperbilirubinemia
Observasi melena
O2 2 L/menit
IVFD N5 + KCL 10 mg 12.5 cc/24 jam
Inj Cefotaxime 2 x 150 mg (2)
Inj Mikasin 2x25 mg (2)
Aminosteril 40 cc/24 jam
Blue Light Therapy
Coba minum 8x5 cc
Bayi gerak aktif, kuning, BAB (+), BAK (+), demam (-), puasa, menangis kuat.
Kesadaran : Compos Mentis
Frekuensi Nadi : 110x/menit
Frekuensi Pernapasan : 36x/menit
S : 36.90C BB : 2800 gram
Status generalis:
Mata : pucat (-), ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar
Cor : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

O
20
Mei
201
4

S
O
21
Mei
201
4

O
22
Mei
201
4

S
O
23
Mei

Pulmo : SN vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/Abdomen : supel, datar, BU (+) N, hepar dan lien tidak teraba membesar
Ektremitas : akral hangat +/+, CRT <2
Kulit : ikterik (-)
OGT produksi kecoklatan
Analisis feses : tinja darah samar (+)
NCB-SMK, spontan
Respiratory distress et causa sepsis neonatorum awitan dini
Sepsis neonatorum awitan dini
Riwayat hiperbilirubinemia
Melena
O2 2 L/menit
IVFD N5 + KCL 10 mg 13.8 cc/24 jam
Inj Cefotaxime 2 x 150 mg (3)
Inj Mikasin 2 x 25 mg (3)
Aminosteril 40 cc/24 jam
Blue Light Therapy
Minum 8x10 cc
Menangis kuat, gerak bayi aktif, kuning (-), demam (-), BAK (+), BAB (+)
Kesadaran : Compos Mentis
Frekuensi Nadi : 120x/menit
Frekuensi Pernapasan : 32 x/menit
S : 36.60C BB : 2800 gram
Status generalis:
Mata : pucat (-), ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar
Cor : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : SN vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/Abdomen : supel, datar, BU (+) N, hepar dan lien tidak teraba membesar
Ektremitas : akral hangat +/+, CRT <2
OGT produksi jernih
Kulit : ikterik (-)
NCB-SMK, spontan
Respiratory distress et causa sepsis neonatorum awitan dini
Sepsis neonatorum awitan dini
Riwayat Hiperbilirubinemia
Riwayat melena
IVFD N5 + KCL 10 mg 15 cc/24 jam
Inj Cefotaxime 2 x 150 mg (4)
Inj Mikasin 2 x 25 mg (4)
Aminosteril 40 cc/24 jam
Minum 10x15 cc
Menangis kuat, gerak bayi aktif, kuning (-), demam (-), BAK (+), BAB (+)
Kesadaran : Compos Mentis
Frekuensi Nadi : 110x/menit
Frekuensi Pernapasan : 30 x/menit

201
4

O
24
Mei
201
4

S : 36.50C BB : 2800 gram

Status generalis:
Mata : pucat (-), ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar
Cor : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : SN vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/Abdomen : supel, datar, BU (+) N, hepar dan lien tidak teraba membesar
Ektremitas : akral hangat +/+, CRT <2
OGT produksi jernih
Kulit : ikterik (-)
NCB-SMK, spontan
Respiratory distress et causa sepsis neonatorum awitan dini
Sepsis neonatorum awitan dini
Riwayat Hiperbilirubinemia
Riwayat melena
IVFD N5 + KCL 10 mg 12 cc/24 jam
Inj Cefotaxime 2 x 150 mg (5)
Inj Mikasin 2 x 25 mg (5)
Amninosteril 40 cc/24 jam
Minum 8x25-30 cc
Menangis kuat, gerak bayi aktif, kuning (-), demam (-), BAK (+), BAB (+)
Kesadaran : Compos Mentis
Frekuensi Nadi : 130x/menit Frekuensi Pernapasan : 32 x/menit
S : 37.10C BB : 2700 gram
Status generalis:
Mata : pucat (-), ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar
Cor : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : SN vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/Abdomen : supel, datar, BU (+) N, hepar dan lien tidak teraba membesar
Ektremitas : akral hangat +/+, CRT <2
OGT produksi jernih
Kulit : ikterik (-)
NCB-SMK, spontan
Respiratory distress et causa sepsis neonatorum awitan dini
Sepsis neonatorum awitan dini
Riwayat Hiperbilirubinemia
Riwayat melena
IVFD N5 + KCL 10 mg 10 cc/24 jam
Inj Cefotaxime 2 x 150 mg (6)
Inj Mikasin 2 x 25 mg (6)
Amninosteril 40 cc/24 jam
Minum 8x25-30 cc