Anda di halaman 1dari 1

A.

Data Umum
1. Nama KK

.
2. Alamat
:
.
3. Pekerjaan KK
:
.
4. Pendidikan Terakhir :
.
5. Komposisi Keluarga
N

Nama

o.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

L/

Hub.

Umur

Pendidikan

dg KK

(tahun)

terakhir

6. Genogram
7. Tipe Keluarga

B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
J.
K.
L.

Agama

Pekerjaan

.
Riwayat Perkembangan Keluarga
Pengkajian Lingkungan
Struktur Keluarga
Fungsi Keluarga
Stress dan Koping Keluarga
Pemeriksaan Fisik
Harapan Keluarga Terhadap Tenaga Kesehatan
Prioritas Masalah
Diagnosa Keperawatan
Rencana Intervensi Keperawatan
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan Keluarga