INTEGRANTES:
Estupian Richard
Rincon Karla
Useche Yamilet
4to ao
Curso Electivo: Infecciones Respiratorias
Agudas
Recuento Anatmico
Las amgdalas tambin llamadas tonsilas son extensiones de tejido linfoide situados en la
faringe y que constituyen el anillo de Waldeyer, protegiendo la entrada de las vas respiratorias
de la invasin bacteriana. En el anillo linftico de Waldeyer, los linfocitos entran enseguida en
contacto con los grmenes patgenos que hayan podido penetrar por la nariz o por la boca y
de esta forma pueden desencadenar una pronta respuesta defensiva de nuestro organismo, lo
que es muy til en el caso de los recin nacidos y menores de tres aos de edad. Sin embargo,
esto mismo puede ser el causante de problemas de infeccin en personas a partir de los tres
aos (como la amigdalitis). En este caso se puede tratar con antibiticos, pero en caso de ser
las infecciones recurrentes, las amgdalas se pueden extirpar con ciruga llamada
Amigdalectoma. La extirpacin no afecta la respuesta inmunolgica del paciente. Segn la
localizacin en la que se encuentran en la faringe se llaman: amgdala farngea, tubrica,
palatina y lingual.
Amgdala farngea, tambin se llama amgdala de Luschka y est situada en el techo o bveda
de la faringe. En los nios suelen estar hipertrofiadas y en la parte posterior se encuentran las
adenoides. Cuando provocan insuficiencia respiratoria nasal y deformacin facial
(vegetaciones) suelen extirparse.
Amgdala palatina: tambin se llama tonsila. Est situada a ambos lados del istmo de las
fauces, en la entrada de la orofaringe, entre los pilares del velo del paladar. Son las conocidas
en lenguaje coloquial como anginas, aunque este nombre corresponde propiamente a su
estado de infeccin e inflamacin en forma de amigdalitis.
Amgdala lingual: es el conjunto de tejido linfoide ms voluminoso de la faringe y est situado
en la base de la lengua.
- Constituyen una zona de contacto inmunolgico directo con agentes patgenos y Ag del
medio ambiente.
Amigdalitis
CONCEPTO:
ETIOLOGIA
Las amigdalitis agudas pueden dividirse en varias categoras que sugieren su etiologa y
tratamiento:
FISIOPATOLOGIA
El anillo de Waldeyer se encuentra en contacto casi directo y continuo con una serie de
microorganismos saprofitos que, aunque no sean patgenos en s, por diversas circunstancias
pueden serlo en cualquier momento. Su situacin perifrica y de continua exposicin
antignica, es uno de los factores que los hace sucumbir con relativa facilidad a las infecciones.
En el adulto sano existe una densidad de poblacin bacteriana en las secreciones farngeas
cambiante y que oscila entre 10(7) y 10(10) ucf/ml, siendo mayor en los sujetos con
enfermedad periodontal o mala higiene bucal, aumentando adems en estos casos la
concentracin de bacterias anaerobias. Esta flora habitual saprofita est constituida por
diversas especies de microorganismos aerobios y anaerobios. Muchos de ellos cambian
ampliamente segn la edad, la estacin del ao, antecedentes de epidemia y condiciones de
hacinamiento, entre otras causas. Es pues una microflora cambiante en la que pueden ir
apareciendo nuevos grmenes y ms virulentos. Se ha realizado mltiples estudios para
analizar las floras bacterianas amigdalar superficial y parenquimatosa, las dos a la vez,
observndose una concordancia entre ambas en la mayora de los resultados.
La superficie de las mucosas farngeas est sometida a un flujo de lquidos que tienden a
desplazar los grmenes depositados en ella. La posibilidad de que un microorganismo colonice
en esta mucosa est en relacin directa con la capacidad de fijarse a la superficie del epitelio y
eludir de esta forma el arrastre mecnico. Slo colonizan los microorganismo que se adhieren.
En este sentido el epitelio crptico es ms propicio a la infeccin que el resto de la faringe, pues
las profundas y estrechas criptas tienen un xtasis secretorio permanente, as las bacterias y
dems Ag escapan a la accin del batido ciliar y del barrido de las contracciones deglutorias,
todo lo cual favorece la colonizacin bacteriana. La cripta amigdalina por su estructura es el
lugar de la faringe con menos resistencia a las infecciones, pero por otra parte permite que se
establezca un amplio contacto entre grmenes y el sistema inmunolgico amigdalino para la
fabricacin de Ac inmunocompetentes.
Cuando las FA son repetitivas, su patogenicidad como fuente de disfuncin bacteriana y txica
prevalece sobre su funcin inmunitaria. Las infecciones repetitivas van a ir produciendo un
tejido cicatricial retrctil con reparacin fibrosa, por lo que al ir disminuyendo el parnquima
noble en beneficio del conjuntivo de reparacin habr una disminucin de la capacidad
funcional de la amgdala. Se ha de comprobado en estos casos, como hemos referido
anteriormente, una disminucin en la sntesis de lisocimas, as como una hipofuncin
linfocitaria. Histoqumicamente se ha comprobado como las infecciones recurrentes por
estreptococo inhiben la produccin del anin superxido por parte de los leucocitos
polimorfonucleares, lo que facilita ms estas recurrencias.
Es una infeccin fundamentalmente de etiologa viral, con un cuadro clnico caracterizado por:
Aumento del tamao de los ganglios del cuello, siendo dolorosos a la palpacin.
Es habitual que aparezcan otros sntomas como dolor de cabeza, nuseas, vmitos y/o
dolor abdominal.
Las manifestaciones de FAA son variadas y por ello pueden confundirse con las d todas las
patologas del tracto respiratorio superior. Esa s que sntomas cardinales d enfermedades
diversas como la rinofaringitis, la sinusitis, la otitis o la laringitis, como la fiebre, escalofros,
tos, coriza, sntomas constitucionales hay cabida en esta entidad tambin. La caracterstica
que la hace particular y la que debe hacerse cuidadosa evaluacin es al dolor de garganta, es
por ello que ante todo dolor farngeo debemos descartar de primera mano la presencia o no
de FAA, tanto como que no todo dolor farngeo es sinnimo de la enfermedad que estamos
tratando. En cuanto al dolor farngeo, en menores de 5 aos es fundamental el enfoque
clnico basado en la Estrategia AIEPI. En ella se encuentra que si para determinar si hay
probabilidad de infeccin bacteriana (de predominio e importancia estreptococcica) contra la
causa viral se deben tener en cuenta la presencia de exudados amigdalinos hialinos y eritema
tanto amigdalinos como farngeos.
En ello se encuentra que la fiebre cuanto ms alta ms probabilidades de ser de origen
bacteriano, esto indica que es casi inequvoco que un menor o adulto que presente fiebre y
dolor farngeo haya que manejar con antibitico para controlar esta infeccin. Incluso existen
los criterios de Centor en los que se incluye la fiebre como uno de los parmetros para definir
la probabilidad de infeccin bacteriana. Ellos adems incluyen exudados amigdalinos,
adenopata cervical anterior dolorosa o linfadenitis, ausencia de tos. Estos criterios tienen un
Valor Predictivo Positivo de 40 a 60% cuando hay 3 o ms criterios, adems tienen un Valor
Predictivo Negativo del 80% cuando hay solo un criterio.
Por otra parte es necesario al examen fsico definir si la bacteria (si tenemos la certeza de
que sea este tipo de infeccin) que produce FAA es el SBHGA (S. pyogens) y con ello darle
tratamiento oportuno que reduzca la probabilidad para desencadenar la Fiebre Reumtica.
Los signos que dejan mayor probabilidad de infeccin por SBHGA son:
Edad entre los 3 a 25 aos
Fiebre mayor de 38.3 C
Ausencia de tos
Faringitis o amigdalitis exudativas
Adenitis cervical
Epidemia por SBHGA o exposicin reciente con contacto o portador de estreptococo.
Por la misma razn los hallazgos al examen fsico sugerentes de bajo riesgo para infeccin
por SBHGA:
Edad 45 aos
Afebril
Tos y coriza
Conjuntivitis
Diarrea
Discretas lesiones ulcerativas (secundarias a exposicin tabquica, alergia)
Disfona tipo ronquera (en especial mayor a 2 semanas).
Por ltimo este conjunto de metodologas propeduticas puede ayudarnos a configurar un
cuadro clnico que nos permita definir una patologa infecciosa en especial para desechar la
posibilidad de realizar un cultivo farngeo para SBHGA. Esta clasificacin (Centor, revisin de
Mc.Isaac 2001) grada una puntuacin que al superar el rango de 3 nos acerca a la
posibilidad de infeccin por S. pyogens y con ello la renuencia a practicar el examen
mencionado:
Diagnostico
Se realiza a travs de los antecedentes del paciente, exploracin fsica y por medio de
auxiliares diagnstico tales como el exudo farngeo, el test rpido para estreptococo beta
hemoltico grupo A. Los rayos x, y la nasofibroscopa se usan para valorar la cantidad de tejido
adenoideo presente.
Comienzo gradual
Odinofagia Leve
Febricula o fiebre alta
Tos, Ronquera, Rinorrea, aftas, conjuntivitis.
Adenopatias pequeas
Exantema Variado
Comienzo Brusco
Odinofagia Intensa
Fiebre >38
Ausencia de Tos
Adenopatas laterocervicales dolorosas
Exudado amigdalar
NO
NO
SI
TRDA
Cultivo
Nasofarngeo
--
SI
Tratamiento
Sintomtico
TRDA
--
Cultivo
Nasofarngeo
-Tratamiento
Sintomtico
Tratamiento de Eleccin:
Analgsico, Antipirtico, Antibitico (Penicilina ,
Amoxicilina, Azitromcina,)
PRONSTICO Y COMPLICACIONES
La amigdalitis aguda pultcea, el flemn periamigdalino y de la adenoiditis aguda, tendrn una
evolucin favorable en 5 10 das, con un tratamiento adecuado. Las faringoamigdalitis de
origen viral no estn exentas de sobreinfeccin bacteriana, la que se sospechar al exacerbarse
el cuadro y alterarse el hemograma. Se pueden presentar manifestaciones cardiovasculares,
renales y encefalomenngeas. Las infecciones por estreptococos betahemolticos del grupo B
no tratadas pueden dar lugar a afecciones posestreptoccicas (fiebre reumtica). En el caso de
la angina diftrica, su evolucin y pronstico siempre sern reservados, por las complicaciones
toxmicas que habitualmente acompaan a estos cuadros.
Tratamiento
El primer escalon a manejar en la Faringoamigdalitis aguda es el manejo de la fiebre y los
sntomas constitucionales y respiratorios. No hay que olvidar que la causa viral de esta
infeccin el manejo dems de ser sintomtico es parecido al de un proceso rinofarngeo, para
ello el manejo es paracetamol (a 10-15 mg/kg/dosis en nios y hasta 1 gr cada 4-6 horas en
adultos) o Ibuprofeno (5-10 mg/kg/dosis en nios y hasta 800 mg cada 8 horas en adultos). El
uso de otros antipirticos est indicado siempre y cuando el dolor y la congestin farngea
sean sntomas de malestar en el paciente, recordar que el acetaminofn es buen antipirtico y
analgsico, pero no es antiinflamatorio. Por ello el uso de Naproxeno (12-15 mg/kg/d en nios
y hasta 500 mg cada 8 h en adultos) o Diclofenaco (100 mg cada 12 h en adultos) son buenas
opciones. Tener en cuenta que como la buena parte de nios y adultos mayores presentan una
enfermedad de tipo viral, estos ltimos son buenos para controlar los sntomas, pero pueden
producir intolerancia gstrica y alteracin en la funcin renal. Como segunda medida y
teniendo en cuenta el primer tem de FAA viral se pueden usar antihistamnicos para control
de coriza, rinorrea, tos y conjuntivitis asociada, para ello los de ms recomendacin son los de
primera generacin (difenhidramina a dosis de 25- 50 mg VO c/ 12-8 h, hidroxicina a 25-50 mg
VO c/ 12 h, clorfeniramina en 4-8 mg VO cada 6-8 h, en nios 0.35 mg/kg/d) debido a que su
efecto anticolinrgico controla mejor la tos y tienen mayor potencia antihistamnica local, el
inconveniente es que por esa misma ventaja produce sedacin, xerostoma, temblor y vrtigo.
Otros medicamentos no tienen cabida para el manejo de esta entidad, como la vitamina C
(carece de evidencia en reducir los sntomas o los das de enfermedad), mucolticos (no hay
evidencia de congestin bronquial en ninguna FAA, a menos que se trate de enfermedad
pulmonar concomitante como en el EPOC-), antitusivos (detener la tos podra ser la puerta de
entrada auna patologa de tracto respiratorio inferior) y nebulizaciones (de dudosa utilidad en
las crisisas mticas que se desencadenen, no tienen utilidad en cuanto no se trata de una
enfermedad del rea traqueo bronquial).
Para el caso de que se trate de un germen bacteriano, el tratamiento puede o no incluir alguna
de las opciones anteriormente mencionadas, teniendo en cuenta que la fiebre es mayor y por
tanto debe ser controlado si causa mucho disconfort en el paciente, as como el uso de
antihistamnicos est restringido para aquellos casos de atopia (FAAB en paciente con rinitis,
por ejemplo), del resto hay que recordar que uno de los criterios es ausencia de tos para
definir como bacteriano la etiologa de la infeccin. La piedra angular de este manejo es el uso
de antibiticos, puede ser de diversas vas de accin teniendo claramente definidos cules son
sus usos, sus alternativas y los efectos que puedan causar. En esta idea en particular cabe
mencionar que una forma de definir el inicio de un antibitico es cuando a una FAA viral que
manejemos luego de 3 (algunos protocolos refieren de 5 hasta 9) das no de respuesta
adecuada (es decir, reduccin de los sntomas inflamatorios). La primera lnea, refirindonos
con preponderancia al Streptococo beta hemoltico del grupo A, es el uso de betalactmicos,
de ellos dos usamos de preferencia y con gran frecuencia: la amoxacilina y la penicilina
benzatnica. A este ltimo hay que recordar que puede haber hasta una probabilidad de
1:1000 pacientes de presentar reaccin alrgica, para lo cual es indispensable (as se haya
realizado antes) prueba de sensibilidad a la penicilina; esta opcin teraputica tiene una
efectividad clnica de 95% y una erradicacin bacteriolgica del 66%. Estos y otros antibiticos
son relacionados en la siguiente tabla:
Diagnostico Diferencial
Algunas enfermedades que pueden dar un cuadro similar son;
Mononucleosis infecciosa.
Escarlatina.
Difteria.
Agranulocitosis.
COMPLICACIONES DE LA AMIGDALITIS
Absceso periamigdalino.
Infecciones pulmonares.
Nefritis aguda.
Reumatismo agudo
Bibliografa
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ANEXOS