BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Hipertensi adalah penyebab utama kematian dan cacat dalam sebagian
besar masyarakat barat dan kelainan yang paling umum terjadi pada pasien
sebelum operasi pembedahan dengan prevalensi keseluruhan 20-25%. Hipertensi
tidak terkontrol yang dibiarkan lama akan mempercepat terjadinya aterosklerosis
dan kerusakan organ. Hipertensi merupakan faktor resiko utama untuk penyakit
jantung, otak, ginjal dan pembuluh darah.Komplikasinya meliputi infark miokard,
gagal jantung, stroke, gagal ginjal, penyakit oklusif perifer dan diseksi aorta.
Adanya hipertrofi ventrikel kiri (LVH) pada pasien hipertensi dapat menjadi
indikator penting dari kematian jantung. Peningkatan kematian jantung juga telah
dilaporkan pada pasien dengan murmur karotis, bahkan tanpa adanya gejala.1
Manajemen pasien dengan hipertensi telah berubah dalam beberapa
dekade terakhir. Hipertensi didefinisikan oleh Organisasi Kesehatan Dunia
sebagai tekanan diastolik diatas 95 mmHg dan tekanan sistolik lebih dari 160 mm
Hg. Hipertensi kronik dapat menyebabkan gagal ginjal, gagal jantung, stroke dan
infark miokard. Idealnya semua pasien dengan hipertensi harus dirawat sebelum
operasi. Namun, ada sedikit bukti untuk hubungan antara tekanan darah sistolik
kurang dari 180 mmHg atau tekanan diastolik kurang dari 110 mmHg dan
komplikasi perioperatif meskipun anestesi harus menyadari bahwa pasien
mungkin mengalami perubahan besar dalam tekanan darah. Tekanan arteri intraoperasi harus dipertahankan pada 20% dari tekanan pre-operasi.2
Hipertensi yang tidak terkendali berhubungan dengan fluktuasi tekanan
darah selama induksi anestesi dan tindakan intubasi jalan napas serta dapat
meningkatkan kejadian iskemia perioperatif.1Di sisi lain, peningkatan tekanan
darah intraoperatif tetap terjadi pada pasien dengan riwayat hipertensi sebelum
tindakan operasi tanpa memandang apakah tekanan darah pasien terkendali atau
tidak sebelum tindakan4. Selain itu, pasien yang memiliki riwayat hipertensi
sering mengalami hipertensi pascaoperasi yang pada akhirnya turut meningkatkan

risiko iskemia otot jantung, infark miokard, stroke, dan perdarahan pascaoperasi.5
Oleh sebab itu, amat penting untuk mengidentifikasi dan menelusuri penyebab
hipertensi pada pasien yang akan menjalani tindakan operasi.

1.2 Rumusan Masalah

1. Apakah

definisi,

klasifikasi,

patofisiologi

dan

penatalaksaan

hipertensi?
2. Bagaimana anastesi pada pasien dengan hipertensi?

1.3. Tujuan
Referat ini bertujuan untuk membahas mengenai anastesi pada pasien
dengan hipertensi.

BAB IV

TINJUAN PUSTAKA
2.1

HIPERTENSI

2.1.1

Definisi

Hipertensi yang tidak diketahui penyebabnya didefinisikan sebagai

hipertensi esensial/hipertensi primer. Menurut The Seventh Report of The Joint
National Committe on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High
Blood Presure (JNC7) kalsifikasi tekanan darah pada orang dewasa terbagi
menjadi kelompok normal, prahipertensi, hipertensi derajat 1 dan derajat 2.
3. ETIOLOGI
Berdasarkan etiologinya,
esensial dan hipertensi sekunder

hipertensi

dibagi

atas

hipertensi

1) Hipertensi esensial, juga disebut hipertensi primer atau idiopatik,

adalah hipertensi yang tidak jelas etiologinya. Lebih dari 90%
kasus hipertensi termasuk dalam kelompok ini. Kelainan
hemodinamik utama pada hipertensi esensial adalah peningkatan
resistensi perifer. Penyebab hipertensi esensial adalah mulitifaktor,
terdiri dari faktor genetik dan lingkungan. Faktor keturunan bersifat
poligenik dan terlihat dari adanya riwayat penyakit kardiovaskuler
dari keluarga. Faktor predisposisi genetik ini dapat berupa
sensitivitas pada natrium, kepekaan terhadap stress, peningkatan
reaktivitas vascular (terhadap vasokonstriktor), dan resistensi
insulin. Paling sedikit ada 3 faktor lingkungan yang dapat
menyebabkan hipertensi yakni, makan garam (natrium) berlebihan,
stress psikis, dan obesitas.
2) Hipertensi sekunder. Prevalensinya hanya sekitar 5-8 % dari seluruh
penderita hipertensi. Hipertensi ini dapat disebabkan oleh penyakit
ginjal (hipertensi renal), penyakit endokrin (hipertensi endokrin),
obat, dan lain-lain. Hipertensi renal dapat berupa:
a. Hipertensi renovaskular, adalah hipertensi akibat lesi pada arteri
ginjal sehingga menyebabkan hipoperfusi ginjal.
b. Hipertensi akibat lesi pada parenkim ginjal menimbulkan
gangguan fungsi ginjal.
4. KLASIFIKASI
Menurut JNC (Joint National Committee On Prevention,
Detection, Evaluation, And The Treatment Of High Blood Pressure),

klasifikasi tekanan darah pada orang dewasa dibagi menjadi normal,

prahipertensi, hipertensi derajat 1, hipertensi derajat 2.
Tabel 1. Klasifikasi Tekanan Darah menurut JNC 7
Klasifikasi Tekanan
TDS
TDD(mmHg
Darah
(mmHg)
)
Normal
< 120
<80
Prahipertensi
120-139
80-89
Hipertensi derajat 1
140-159
90-99
Hipertensi derajat 2
160
100
TDS = Tekanan Darah Sistolik, TDD= Tekanan Darah Diastolik
5. PATOFISIOLOGI HIPERTENSI ESSENSIAL
Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi
pembuluh darah terletak dipusat vasomotor, pada medulla diotak. Dari
pusat vasomotor ini bermula jaras saraf simpatis, yang berlanjut ke
bawah ke korda spinalis dan keluar dari kolumna medulla spinalis
ganglia simpatis di toraks dan abdomen. Rangsangan pusat vasomotor
dihantarkan dalam bentuk impuls yang bergerak ke bawah melalui
sistem saraf simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik ini, neuron
preganglion melepaskan asetilkolin, yang akan merangsang serabut
saraf pasca ganglion ke pembuluh darah dimana dengan
dilepaskannya noreepineprin mengakibatkan konstriksi pembuluh darah.
Berbagai faktor seperti kecemasan dan ketakutan dapat mempengaruhi
respon pembuluh darah terhadap rangsang vasokonstriksi. Individu
dengan hipertensi sangat sensitive terhadap norepinefrin, meskipun
tidak diketahui dengan jelas mengapa hal tersebut bisa terjadi.
Pada saat bersamaan dimana sistem saraf simpatis merangsang
pembuluh darah sebagai respons rangsang emosi, kelenjar adrenal
juga terangsang, mengakibatkan tambahan aktivitas vasokonstriksi.
Medulla adrenal
mensekresi
epinefrin,
yang
menyebabkan
vasokonstriksi. Korteks adrenal mensekresi kortisol dan steroid
lainnya, yang dapat memperkuat respons vasokonstriktor pembuluh
darah. Vasokonstriksi yang mengakibatkan penurunan aliran ke ginjal,
menyebabkan pelepasan rennin. Rennin merangsang pembentukan
angiotensin I yang kemudian
diubah menjadi angiotensin II, suatu vasokonstriktor kuat, yang pada
gilirannya merangsang sekresi aldosteron oleh korteks adrenal. Hormon
ini menyebabkan retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal,

menyebabkan peningkatan volume intra vaskuler. Semua faktor ini

cenderung mencetuskan keadaan hipertensi.

Penurunan aliran ke
ginjal

Angiotensin

Renin (ginjal)
sekresi
angiotensinog
en

Converting
enzyme
(paru)

Angiotensi
n II

Retensi Na dan
air

Vasokonstri
ksi

Peningkatan tekanan
arteri
Tekanan darah = curah jantung x
tahanan perifer

Untuk pertimbangan juga Perubahan struktural dan fungsional

pada sistem pembuluh perifer bertanggungjawab pada perubahan
tekanan darah yang terjadi pada usia lanjut. Perubahan tersebut meliputi
aterosklerosis, hilangnya elastisitas jaringan ikat dan penurunan dalam
relaksasi otot polos pembuluh darah, yang pada gilirannya
menurunkan kemampuan distensi dan daya regang pembuluh darah.
Konsekuensinya, aorta dan arteri besar berkurang kemampuannya
dalam mengakomodasi volume darah yang dipompa oleh jantung
(volume sekuncup), mengakibatkan penurunan curang jantung dan
peningkatan tahanan perifer.
6. FAKTOR-FAKTOR RESIKO HIPERTENSI
Resiko relatif hipertensi tergantung pada jumlah dan keparahan
dari faktor resiko yang dapat dimodifikasi dan yang tidak dapat
dimodifikasi. Faktor-faktor yang tidak dapat dimodifikasi antara lain
faktor genetik, umur, jenis kelamin, dan etnis. Sedangkan faktor yang
dapat dimodifikasi meliputi stres, obesitas dan nutrisi.
a. Faktor genetik
Hipertensi esensial biasanya terkait dengan gen dan faktor
genetik, dimana banyak gen turut berperan pada perkembangan
gangguan hipertensi. Seseorang yang mempunyai riwayat keluarga
sebagai pembawa hipertensi mempunyai resiko dua kali lebih besar
untuk terkena hipertensi.

b. Umur
Insidensi hipertensi meningkat seiring dengan pertambahan
umur. Pasien yang berumur di atas 60 tahun, 50 60 % mempunyai
tekanan darah lebih besar atau sama dengan 140/90 mmHg. Hal ini
merupakan pengaruh degenerasi yang terjadi pada orang yang
bertambah usianya.Hipertensi merupakan penyakit multifaktorial yang
munculnya oleh karena interaksi berbagai faktor. Dengan bertambahnya
umur, maka
tekanan darah juga akan meningkat. Setelah umur 45 tahun, dinding
arteri akan mengalami penebalan oleh arena adanya penumpukan zat
kolagen pada lapisan otot, sehingga pembuluh darah akan berangsurangsur menyempit dan menjadi kaku.Peningkatan
umur akan
menyebabkan beberapa perubahan fisiologis, pada usia lanjut terjadi
peningkatan resistensi perifer dan aktivitas simpatik. Pengaturan
tekanan darah yaitu reflex baroreseptor pada usia lanjut sensitivitasnya
sudah berkurang, sedangkan peran ginjal juga sudah berkurang dimana
aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus menurun.
c. Jenis kelamin
Prevalensi terjadinya hipertensi pada pria sama dengan wanita.
Namun wanita terlindung dari penyakit kardiovaskuler sebelum
menopause.Wanita yang belum mengalami menopause dilindungi oleh
hormon estrogen yang berperan dalam meningkatkan kadar High
Density Lipoprotein (HDL). Kadar kolesterol HDL yang tinggi
merupakan faktor pelindung dalam mencegah terjadinya proses
aterosklerosis.
f. Pola asupan garam dalam diet
Badan kesehatan dunia yaitu World Health Organization
(WHO)merekomendasikan pola konsumsi garam yang dapat mengurangi
risiko terjadinya hipertensi. Kadar sodium yang direkomendasikan
adalah tidak lebih dari 100 mmol (sekitar 2,4 gram sodium atau 6 gram
garam) perhari. Konsumsi natrium yang berlebih menyebabkan
konsentrasi natrium di dalam cairan ekstraseluler meningkat.
g. Merokok
Kadar Nikotin dan CO pada rokok selain meningkatkan kebutuhan
oksigen, juga mengganggu suplai oksigen ke otot jantung (miokard)
sehingga merugikan kerja miokard. Nikotin mengganggu sistem saraf
simpatis dengan akibat meningkatnya kebutuhan oksigen miokard.
Selain menyebabkan ketagihan merokok, nikotin juga merangsang
pelepasan adrenalin, meningkatkan frekuensi denyut jantung, tekanan
darah, kebutuhan oksigen jantung, serta menyebabkan gangguan irama
jantung. Nikotin juga mengganggu kerja saraf, otak, dan banyak bagian

tubuh lainnya. Nikotin mengaktifkan trombosit dengan akibat

timbulnya adhesi trombosit (penggumpalan) ke dinding pembuluh
darah. Karbon monoksida menimbulkan desaturasi hemoglobin,
menurunkan langsung persediaan oksigen untuk jaringan seluruh tubuh
termasuk miokard. CO menggantikan tempat oksigen di hemoglobin,
mengganggu pelepasan oksigen, dan mempercepat aterosklerosis
(pengapuran/penebalan dinding pembuluh darah).
7. TANDA DAN GEJALA KLINIS
Gejala hipertensi adalah dengan meningkatnya tekanan darah dan
terkadang merupakan gejala satu-satunya pada hipertensi esensial namun
biasanya didapatkan gejala-gejala lain seperti :
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Pusing
Sakit kepala
Mimisan
Palpitasi
Mual & muntah
lelah

8. KOMPLIKASI HIPERTENSI
a. Stroke
Stroke dapat terjadi perdarahan di otak, atau akibat embolus
yang terlepas dari pembuluh darah non-otak yang terpajan tekanan
tinggi. Stroke depat terjadi pada hipertensi kronik apabila arteri-arteri
yang memperdarahi otak mengalami hipertrofi dan penebalan,
sehingga aliran darah ke daerah-daerah yang dipendarahinya
berkurang. Ateri-ateri otak yang mengalami arterosklerosis dapat
melemah dan kehilangan elastisitas sehingga meningkatkan
kemungkinan terbentuknya anuerisma.
b. Infak Miokardium
Infak miokardium dapat terjadi apabila arteri koroner yang
aterosklerotik tidak dapat menyuplai darah yang cukup oksigen ke
miokardium atau apabila terbentuk thrombus yang menghambat aliran
darah melalui ateri koroner. Karena hipertensi kronik dan hipertrofi
ventrikel, maka kebutuhan oksigen miokardium mungkin tidak dapat
dipenuhi dan dapat terjadi iskemia jantung yang menyebabkan infark.
Hipertrofi ventrikel dapat menimbulkan perubahan-perubahan waktu
hantaran listrik melintasi ventrikel sehingga terjadi disritmia, hipoksia
jantung dan peningkatan pembentukan pembekuan darah.
c. Gagal Ginjal

Gagal ginjal dapat terjadi karena kerusakan progresif akibat

tekanan yang tinggi pada kapiler-kapiler ginjal, yaitu glomerulus.
Dengan rusaknya glomerulus, darah akan mengalir ke unit-unit
fungsional ginjal, nefron akan terganggu dan dapat berlanjut menjadi
hipoksik dan kematian. Dengan rusaknya membrane glomerulus,
protein akan keluar melalui urin sehingga tekanan osmotik koloid
plasma berkurang menyebabkan edema yang sering dijumpai pada
hipertensi kronik.
9. PENATALAKSANAAN
Hipertensi esensial tidak dapat diobati tetapi dapat diberikan
pengobatan untuk mencegah terjadinya komplikasi. Langkah awal
biasanya adalah merubah gaya hidup penderita
a. Penderita hipertensi yang mengalami kelebihan berat badan
dianjurkan untuk menurunkan berat badannya sampai batas ideal.
b. Merubah pola makan pada penderita diabetes, kegemukan atau kadar
kolesterol darah tinggi. Mengurangi pemakaian garam sampai kurang
dari 2,3 gram natrium atau 6 gram natrium klorida setiap
harinya.
c. Olah raga teratur yang tidak terlalu berat. Penderita hipertensi esensial
tidak perlu membatasi aktivitasnya selama tekanan darahnya
terkendali. Selain meningkatkanya perasaan sehat dan kemampuan
untuk mengatasi stress, keuntungan latihan aerobik yang teratur
adalah meningkatnya kadar HDL-C, menurunnya kadar LDL_C,
menurunnya tekanan darah, berkurangnya obesitas, berkurangnya
frekuensi denyut jantung saat istirahat dan konsumsi oksigen
miokardium (MVO2), dan menurunnya resistensi insulin.
d. Berhenti merokok karena merokok dapat merusak jantung dan
sirkulasi darah dan meningkatkan risiko penyakit jantung dan stroke
Jenis obat obatan anti-hipertensi yang dianjurkan oleh JNC7,
berdasarkan indikasi gagal jantung, pasca infark miokard, resiko penyakit
pembuluh darah koroner, diabetes, penyakit ginjal kronis, pencegahan
stroke berulang, dan orang tua

Heart Failure
Post MI
CAD
Diabetes Melitus

Diuretik
X
X
X

BB
x
x
x
x

ACEI
x
x
x
x

ARB
x
x

CCB
x
x

AA
x
x

Renal disease
Recurrent stroke
prevention
Elderly

x
x

Keterangan:
ARB : Angiotensin receptor bloker
BB : Beta bloker
AA : Aldosteron antagonis
CCB : calcium chanel bloker
Untuk sebagian besar pasien hipertensi mungkin diperlukan beberapa
kombinasi obat, dan kombinasi obat yang telah terbukti efektif adalah
sebagai berikut.
Diuretika dan ACEI atau ARB
CCB dan ACEI atau ARB
CCB dan diuretika
AB dan BB
Kadang diperlukan tiga atau empat kombinasi obat
Tatalaksana hipertensi menurut JNC 7
Klasifikasi tekanan
darah
Normal
Prehipertensi

Perbaikan pola hidup

Dianjurkan
Ya

Hipertensi derajat 1

Ya

Hipertensi derajat 2

Ya

Mekanisme kerja obat hipertensi

Tanpa indikasi yang

memaksa
Tidak indikasi obat

Diuretika jenis thiazide

untuk sebagian kasus,
dapat dipertimbangkan
ACEI, BB,CBB atau
kombinasi
Kombinasi 2 obat untuk
sebagian besar kasus
umumnya diuretika jenis
thiazide dan ACEI atau
ARB atau BB atau CCB

Dengan indika
memaksa

Obat-obatan unt
indikasi yang
memaksa

1) Diuretik
Diuretik bekerja dengan mengurangi reabsorsi NaCl di tempat
yang berada di nefron, sehingga meningkatkan ekresi natrium,
klorida, dan air
2) Beta bloker
Mekanismenya adalah dikaitkan dengan hambatan receptor B1
antara lain
Penurunan frekuensi denyut jantung kontraktilitas miokard
sehingga menurunkan curah jantung
Hambatan sekresi rennin di sel juxtaglomeruler dengan
akibat penurunan produksi angiotensin II
Efek sentral yang mempengaruhi aktifitas saraf simpatis,
perubahan pada sensitifitas baroreceptor, perubahan
aktifitas neuron adrenergic perifer dan meningkatkan
biosintesis protasiklin
3) ACE-inhibiotor
Angiotensin Converting Enzyme (ACE) adalah suatu enzim yang
bekerja mengubah angiotensin I menjadi angiotensin II. Diketahui
bahwa angiotensin II memiliki efek vasokontriksi yang sangat kuat
dan merangsang sekresi aldosteron pada korteks adrenal. Dengan
demikian ACE-inhibitor bekerja dengan cara menghambat enzim
ACE sehingga angiotensin II tidak terbentuk dan akan menurunkan
tekanan darah.
4) ARB
Antagonis Reseptor Angiotensin II (ARB) bekerja dengan
memblok resseptor AT1 yang berfungsi untuk memperantai semua
efek fisiologis Angiotensin II terutama yang berperan dalam
homeostasis kardiovaskular. Sehingga akibat dari penghambatan
angiotensin maka tekanan darah akan menurun
5) Antagonis kalsium
Antagonis Kalsium menghambat influks (pemasukan) kalsium
pada sel otot polos pembuluh darah dan miokard. Pada pembuluh
darah, antagonis kalsium terutama menimbulkan relaksasi arteriol
sedangkan vena kurang dipengaruhi

A. ANASTESI PADA HIPERTENSI

1. Penilaian Preopertaif dan Persiapan Preoperative Pasien Hipertensi

Sebuah pertanyaan sering muncul dalam praktek anestesi adalah derajat
hipertensi pra operasi yang dapat diterima pada pasien yang dijadwalkan untuk
operasi elektif.Kecuali untuk pasien secara optimal dikontrol, kebanyakan pasien
hipertensi masuk ke ruang operasi dengan beberapa derajat hipertensi.Meskipun
padasaat preoperative pasien memiliki hipertensi sedang (tekanan <diastolik 90110 mm Hg) namun hal ini tidak menutup kemungkinan terjadinya komplikasi
pasca operasi.Penelitian lainnya menunjukkan bahwa pasien hipertensi yang tidak
diobati atau tidak terkontrol lebih cenderung untuk mengalami episode iskemia
intraoperatif infark, aritmia, atau hipertensi, dan hipotensi. Penyesuaian
intrabedah selama anestesi serta penggunaan obat vasoaktif diharapkan dapat
mengurangi insiden komplikasi postoperasi yang disebabkan preoperatif tidak
memadai untuk mengontrol hipertensi.
Penilaian preoperatif penderita-penderita hipertensi esensial yang akan
menjalani prosedur pembedahan, harus mencakup 4 hal dasar yang harus dicari,
yaitu:

Jenis pendekatan medikal yang diterapkan dalam terapi hipertensi

Penilaian ada tidaknya kerusakan atau komplikasi target organ yang telah

terjadi
Penilaian yang akurat tentang status volume cairan tubuh penderita
Penentuan kelayakan penderita untuk dilakukan tindakan teknik hipotensi,
untuk prosedur pembedahan yang memerlukan teknik hipotensi.
Semua data-data di atas bisa didapat dengan melakukan anamnesis riwayat

perjalanan penyakitnya, pemeriksaan fisik, tes laboratorium rutin dan prosedur

diagnostik lainnya.Penilaian status volume cairan tubuh adalah menyangkut
apakah status hidrasi yang dinilai merupakan yang sebenarnya ataukah suatu
relative

hipovolemia

(berkaitan

dengan

penggunaan

diuretika

dan

vasodilator).Disamping itu penggunaan diuretika yang rutin, sering menyebabkan

hipokalemia dan hipomagnesemia yang dapat menyebabkan peningkatan risiko

terjadinya aritmia. Untuk evaluasi jantung, EKG dan x-ray toraks akan sangat
membantu. Adanya LVH dapat menyebabkan meningkatnya risiko iskemia
miokardial akibat ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.Untuk
evaluasi ginjal, urinalisis, serum kreatinin dan BUN sebaiknya diperiksa untuk
memperkirakan seberapa tingkat kerusakan parenkim ginjal.Jika ditemukan
ternyata gagal ginjal kronis, maka adanya hiperkalemia dan peningkatan volume
plasma perlu diperhatikan.Untuk evaluasi serebrovaskuler, riwayat adanya stroke
atau TIA dan adanya retinopati hipertensi perlu dicatat.Tujuan pengobatan
hipertensi adalah mencegah komplikasi kardiovaskuler akibat tingginya TD,
termasuk penyakit arteri koroner, stroke, CHF, aneurisme arteri dan penyakit
ginjal.
Sementara itu pasien yang harus menjalani operasi elektif idealnya hanya
bisa dilakukan ketika tekanan darah dalam batas normal, pendekatan ini tidak
selalu

layak

atau

selalu

diinginkan

karena

gangguan

autoregulasi

serebral.Penurunan tekanan darah yang berlebihan dapat mengganggu perfusi

serebral. Selain itu, keputusan apakah akan menunda atau melanjutkan dengan
intervensi bedah harus bersifat individual, tergantung pada beratnya elevasi
tekanan darah sebelum operasi, kemungkinan iskemi miokard, disfungsiventrikel
atau komplikasi vaskularisasi serebral atau ginjal, dan pembedahan (jika
perubahan besar yang disebabkan operasi di awal jantung atau afterload yang
diperbolehkan). Dalam banyak kasus, hipertensi saat preoperative terjadi karena
ketidakpatuhan pasien dengan pola obat yang diberikan.Dengan sedikit
pengecualian, antihipertensi harus dilanjutkan sampai operasi. Beberapa dokter
mempertahankan pemberian ACE inhibitor di pagi hari sebelum operasi karena
hubungannya dengan peningkatan insiden hipotensi intraoperatif.ACE inhibitor
diketahui dapat mencegah terjadinya risiko hipertensi perioperatif dan mampu
mencukupi kebutuhan antihipertensi parenteral. Operasi pada pasien dengan
tekanan diastolik preoperatif lebih besar dari110 mmHg, terutama pada pasien
yang telah diketahui pasti mengalami kerusakan organ akhir maka operasi harus
ditunda sampai tekanan darah lebih terkontrol selama beberapa hari.1

2. Premedikasi
Premedikasi ialah pemberian obat 1-2 jam sebelum induksi anesthesia
dengan tujuan untuk:

Meredakan kecemasan dan ketakutan

Memperlancar induksi anesthesia
Mengurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkus
Meminimalkan jumlah obat anestesi
Mengurangi mual-muntah pasca bedah
Menciptakan amnesia
Mengurangi isi cairan lambung
Mengurangi reflek yang membahayakan
Premedikasi bertujuan mengurangi kecemasan pra operasi dan sangat

dibutuhkan pada pasien hipertensi.Preoperatif hipertensi ringan hingga menengah

sering sembuh setelah pemberian agen anxiolytic, seperti midazolam.pemberian
antihipertensi preoperatif harus dilanjutkan sesuai jadwal dan dapat diberikan
dengan sedikit tegukan air. Seperti disebutkan sebelumnya, beberapa dokter
melanjutkan pemberian ACE inhibitor karena diketahui dapatmencegah
menurunkan tekanan darah intraoperatif.Pemberian 2adrenergik agonis sentral
dapat dijadikan sebagai tambahan yang berguna untuk premedikasi penderita
hipertensi, pemberian sedasi tambahan klonidine dosis 0,2 mgdapat mengurangi
penggunaan obat anestesi intraoperatif dan mengurangi terjadinya hipertensi
perioperative.

Sayangnya,

pemberian

klonidine

selama

selain

dapat

menimbulkanhipotensi tapi juga menyebabkan terjadinya bradikardi selama

operatisi.
3. Manajemen Intraoperatif
Objektif
Secara keseluruhan tujuan anestesi untuk pasien dengan hipertensi adalah
menjaga kestabilan tekanan darah pasien.Pasien batas akhir hipertensi dapat
diobati seperti pasien dengan tekanan darah normal. Pada pasien usia lanjut atau
pasien denganhipertensi yang tidak terkontrol telah terjadi perubahan autoregulasi
aliran darah serebral dimana tekanan darah yang tinggi mempertahankankan aliran

darah otak yang memadai. Pada sebagian besar pasien dengan hipertensi yang
lama harus dipikirkan kemungkinan terjadinya penyakit arteri koroner dan
hipertrofi jantung,sehingga peningkatan tekanan darah yang berlebihan dapat
dihindari.Hipertensi, terutama dalam kaitannya dengan takikardia, dapat memicu
terjadinya iskemia miokard, disfungsi ventrikel bahkan keduanya.Tekanan darah
arteri umumnya harus dijaga dalam 10-20% dari tingkat pra operasi. Jika
hipertensi terjadi sebelum operasi dimana tekanan darah lebih dari 180/120
mmHg, maka tekanan darah arteri harus dipertahankan dalam batas normal, yaitu
150-140/90-80 mm Hg.
Pemantauan
Sebagian besar pasien hipertensi tidak memerlukan pemantauan
intraoperatif khusus.Pemantauan tekanan darah harus terus menerus dilakukan
pada pasien dengan tekanan darah yang tidak stabil dan pasien dengan prosedur
pembedahan utama yang terkait dengan perubahan yang cepat atau ditandai
dengan preload jantung atau afterload.Pemantauan elektrokardiografi bertujuan
untuk mengetahui dengan cepat tanda-tanda iskemia.Produksi urin harus dipantau
melalui kateter urin terutama pada pasien gangguan ginjal yang sedang menjalani
tindakan dan diharapkan dapat bertahan lebih dari 2 jam.Selama pemantauan
hemodinamik invasive dilakukan, pemenuhan kebutuhan ventrikel sering
berkurang terutama pada pasien dengan hipertrofi ventrikel.
Tujuan pencapaian hemodinamik yang diinginkan selama pemeliharaan
anestesia adalah meminimalkan terjadinya fluktuasi tekanan darah yang terlalu
tinggi. Mempertahankan kestabilan hemodinamik selama periode intraoperatif
adalah sama pentingnya

dengan pengontrolan hipertensi pada periode

preoperative. Pada hipertensi kronis akan menyebabkan pergeseran tekanan

autoregulasi dari serebral dan ginjal. Sehingga pada penderita hipertensi ini akan
mudah terjadi penurunan aliran darah serebral dan iskemia serebral jika tekanan
darah diturunkan secara tiba-tiba. Terapi jangka panjang dengan obat
antihipertensi akan mengubah kembali kurva autregulasi kekiri kembali ke

normal. Dalam mengukur autoregulasi serebral dapat digunakan beberapa acuan

yang sebaiknya diperhatikan, yaitu:

Penurunan MAP sampai dengan 25% adalah batas bawah yang maksimal

yang dianjurkan untuk penderita hipertensi.

Penurunan MAP sebesar 55% akan menyebabkan timbulnya gejala

hipoperfusi otak.
Terapi dengan antihipertensi secara signifikan menurunkan angka kejadian

stroke.
Pengaruh hipertensi kronis terhadap autoregulasi ginjal kurang lebih sama
dengan yang terjadi pada serebral.
Anestesiaakan aman jika dipertahankan dengan berbagai teknik tapi

dengan memperhatikan kestabilan hemodinamik yang kita inginkan. Anestesia

dengan volatile (tunggal atau dikombinasikan dengan N2O), anestesia imbang
(balance anesthesia) dengan opioid + N2O + pelumpuh otot, atau anestesia total
intravena bisa digunakan untuk pemeliharaan anestesia. Anestesia regional dapat
dipilih sebagai teknik anestesia, namun perlu diingat bahwa anestesia regional
sering menyebabkan hipotensi akibat blok simpatis dan ini sering dikaitkan pada
pasien dengan keadaan hipovolemia. Jika hipertensi tidak berespon terhadap obatobatan yang diberikan, maka penyebab yang lain harus dipertimbangkan seperti
phaeochromacytoma,carcinoid syndrome dan tyroid storm.
Induksi Anestesi
Induksi anestesia dan intubasi endotrakea sering menyebabkan gangguan
hemodinamik pada pasien hipertensi.Saat induksi sering terjadi hipotensi namun
saat intubasi sering menimbulkan hipertensi.Hipotensi terjadi akibat vasodilatasi
perifer terutama pada keadaan kekurangan volume intravaskuler sehingga
pemberian cairan sebelumnya penting dilakukan untuk tercapainya normovolemia
sebelum induksi. Disamping itu hipotensi juga sering terjadi akibat depresi
sirkulasi karena efek dari obat anestesi dan efek dari obat antihipertensi yang
sedang dikonsumsi oleh penderita, seperti ACE inhibitor dan angiotensin receptor
blocker. Hipertensi yang terjadi biasanya diakibatkan stimulus nyeri karena

laringoskopi dan intubasi endotrakea yang bisa menyebabkan takikardia dan

iskemia miokard.Angka kejadian hipertensi akibat tindakan laringoskopi-intubasi
endotrakea bisa mencapai 25%. Durasi laringoskopi dibawah 15 detik dapat
membantu meminimalisir terjadinya fluktuasi hemodinamik Beberapa teknik
dibawah ini bisa dilakukan sebelum tindakan laringoskopi-intubasi untuk
menghindari terjadinya hipertensi.1

Dalamkan anestesia dengan menggunakan gas volatile yang poten selama

5-10 menit.
Pemberian opioid (fentanil 2,5-5 mikrogram/kgbb, alfentanil 15-25
mikrogram/kgbb, sufentanil 0,25- 0,5 mikrogram/kgbb, atau ramifentanil

0,5-1 mikrogram/ kgbb).

Pemberian lidokain 1,5 mg/kgbb secara intravena atau intratrakea.
Penggunakan beta-adrenergik blockade dengan esmolol 0,3-1,5 mg/kgbb,

propanolol 1-3 mg, atau labetatol 5-20 mg).

Penggunakan anestesia topikal pada jalan napas

4. Pemilihan obat anestesi

A. Obat induksi
Keunggulan dari setiap obat induksi dan teknik yang dilakukan belum
jelas bagi agen hipertensi.Meskipun dengan anestesi regional, penurunan
tekanan darah yang tajam justru lebih sering terjadi pada pasien hipertensi
dibandingkan dengan pasien normotensi.Barbiturat, benzodiazepin, propofol,
dan etomidare adalah induksi anestesi yang paling aman diberikan pada pasien
hipertensi.Pemberian ketamin merupakan kontraindikasi untuk tindakan
operasi karena dapat memicu terjadinya hipertensi namun hal ini dapat
dihilangkan dengan pemberian dosis kecil bersama dengan agen lainnya,
terutama benzodiazepin atau propofol.1
B. Rumatan
Anestesi bisa aman dilanjutkan dengan agen volatile (tunggal atau
dengan oksida nitrous), suatu teknik seimbang (oksida opioid + nitrous +
relaksan otot), atau sama sekali teknik intravena. Terlepas dari teknik
pengobatan primer, penambahan agen volatile atau vasodilator intravena
umumnya

memungkinkan

kontrol

lebih

memuaskan

tekanan

darah

intraoperatif.vasodilatasi Depresi dan miokard yang relatif cepat dan

reversibel yang diberikan oleh agen volatile dapat berpengaruhterhadap
tekanan darah arteri. Oleh sebab itu, beberapa dokter percaya bahwa
pemberian opioid dan sufentanil dapat menekansaraf otonom serta mengontrol
tekanan darah.1
C. Pelumpuh otot
Dengan beberapa pengecualian seperti pankuronium, setiap pelumpuh
otot dapat digunakan secara rutin.Pankuronium memiliki efek memblokade
syaraf vagal dan melepaskan katekolamin sehingga dapat memperburuk
keadaan pasien hipertensi yang tidak terkontrol.Ketika pankuronium diberikan
perlahan-lahan dan sedikit demi sedikit akan terjadi peningkatan detak jantung
serta naiknya tekanan darah. Tetapi pankuronium berguna utnuk mengimbangi
kekuatan vagal berlebihan yang disebabkan oleh manipulasi opioid atau
bedah. Pemberian obat hipotensi seperti tubocurarine, merocurine, acracurium,
atau mungkin mivacurium dapat dijadikan pilihan untuk pasien hipertensi.1
D. Vasopressors
Penderita hipertensi dapat menampilkan respon berlebihan untuk
kedua ranjau-catechola endogen (dari inkubasi atau stimulasi bedah) dan
agonis simpatik eksogen diberikan.Jika seorang vasopresor diperlukan untuk
mengobati hipotensi berlebihan, dosis kecil agen langsung penuaan seperti
fenilefrin (25-50 g) mungkin lebih baik untuk agen langsung.Namun
demikian, dosis kecil efedrin (5-10 mg) lebih tepat bila tinggi nada vagal.
Kesabaran sympatholytics diambil sebelum operasi mungkin menunjukkan
respon jatuh ke vasopressors, terutama efedrin.1
Hipertensi Intraoperatif
Hipertensi intraoperatif tidak menanggapi peningkatan kedalaman anestesi
(terutama dengan agen volatile) dapat diobati dengan berbagai agen parenteral
(Tabel 20-5).menyebabkan Reversible siap seperti kedalaman anestesi yang tidak
memadai, hipoksemia, atau hypercapnia harus selalu dikecualikan sebelum
memulai terapi antihipertensi. Pemilihan agen hipotensi tergantung pada

ketajaman, keparahan, dan menyebabkan hipertensi, fungsi dasar ventrikel,

tingkat hem, dan adanya penyakit paru-paru bronchospastic.-adrenergik blokade
sendiri atau sebagai dukungan-plement merupakan pilihan yang baik untuk pasien
dengan fungsi ventrikel yang baik dan detak jantung tinggi tetapi kontraindikasi
pada pasien dengan penyakit bronchospastic. Nicardipine mungkin lebih baik
untuk pasien dengan penyakit bronchospastic. Reflex tachycardia berikut
nifedipin sublingual telah associted dengan infark ischernia.Nitroprusside tetap
menjadi agen yang paling cepat dan efektif untuk pengobatan intraoperarive
hipertensi sedang sampai parah.Nitrogliserin mungkin kurang efektif tetapi juga
berguna dalam mengobati atau mencegah iskemia miokard.Fenoldopam juga
merupakan agen yang berguna dan dapat meningkatkan atau mempertahankan
fungsi ginjal.hydralazine Berkelanjutan menyediakan kontrol tekanan darah
namun memiliki onset tertunda dan sering dikaitkan dengan takikardi refleks.
Yang terakhir ini tidak terlihat dengan labetalol karena kombinasi blockade dan
adrenergik.
5. Manajemen Postoperratif
Hipertensi pascaoperasiharus diantisipasi terutama pada pasien dengan
hipertensi kurang terkontrol.Pemantauan tekanan darah harus terus dilanjutkan
baik di ruang pemulihan dan periode pasca operasi dini.Iskemia miokard dan
gagal jantung kongestif dapat menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan darah
sehingga terjadi hematoma dan luka pada garis jahitan gangguan pembuluh darah.
Hipertensi pada periode pemulihan sering multi-faktorial dan ditingkatkan
dengan gangguan pernapasan, rasa sakit, volume overload, atau distensi kandung
kemih.Masalah tambahan harus diatasi dan pemberian obat antihipertensi
parenteral dapat dilakukan jika perlu.Pemberian nicardipine melalui intravena
berguna dalam mengontrol tekanan darah terutama jika dicurigai iskemia miokard
dan bronkospasme.Ketika pasien kembali mendapatkan asupan oral, maka
pengobatan preoperatif harus ulang diulang kembali.

BAB V
KESIMPULAN
Hipertensi adalah penyakit yang umum dijumpai, dengan angka penderita
yang cukup tinggi.Hipertensi sendiri merupakan faktor risiko mayor yang bisa
menyebabkan terjadinya komplikasi seperti penyakitpenyakit jantung, serebral,
ginjal dan vaskuler. Mengingat tingginya angka kejadian dan komplikasi yang
bisa ditimbulkan oleh penyakit hipertensi ini, maka perlu adanya pemahaman para
ahli anestesia dalam manajemen selama periode perioperatif. Manajemen
perioperatif dimulai sejak evaluasi prabedah, selama operasi dan dilanjutkan
sampai periodepasca bedah.
Evaluasi prabedah sekaligus optimalisasi keadaan penderita sangat penting
dilakukan untuk meminimalkan terjadinya komplikasi, baik yang terjadi selama
intraoperatif

maupun

yang

terjadi

pada

pascapembedahan.Goncangan

hemodinamik mudah terjadi, baik berupa hipertensi maupun berupa hipotensi,

yangbisa menyebabkan terjadinya berbagai komplikasi.Hal ini harus diantisipasi
denganperlunya pemahaman tentang teknik anestesia yang benar, manajemen
cairanperioperatif, pengetahuan farmakologi obat-obat yang digunakan, baik obatobatanantihipertensi maupun obatobatan anestesia serta penanganan nyeri akut
yangadekuat. Dengan manajemen perioperatif yang benar terhadap penderitapenderitahipertensi

yang

akan

menjalani

pembedahan,

diharapkan

menurunkan ataumeminimalkan angka morbiditas maupun mortalitas.

bisa

DAFTAR PUSTAKA
1. Morgan GE, Michail MS, Murray MJ. Anesthesia for patients with
cardiovascular disease. Clinical Anesthesiology. 3rd ed. New York: McGrawHill; 2002.p.388-395.
2. Pescod D. Preoperative Management of Cardiovascular Disease. Developing
Anaesthesia Text Book.v.1.6: 2007
3. Podgoreanu MV, Mathew JP. Genomic Basis of Perioperative Medicine.
Clinical Anesthesia. 5th ed. Philadelphia : Lippincott Williams and Wilkins;
2006.p.480.
4. Sherwood L. Fisiologi Manusia Dari Sel ke Sistem. Edisi 2. Jakarta : EGC,
2001; 256-60
5. Sylvia A.P, Lorraine M.W. Fisiologi Sistem Kardiovaskular. Dalam:
Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 6. Jakarta : EGC,
2006 ; 530-6.
6. Kusmana D, Hipertensi: Definisi, prevalensi, farmakoterapi dan latihan fisik,
Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia - Pusat Jantung Nasional Harapan Kita Jakarta,
Indonesia. Cermin Dunia Kedokteran mei-juni 2009 hal 161-167. Dikutip dari
www.kalbe.co.id.