KEDUTAAN BESAR REPUBLIK INDONESIA KUALA LUMPUR SP. No, FORMULIR PERMOHONAN VISA BERDIAM SEMENTARA VISA APPLICATION FORM TEMPORARY STAY 1. a. Nama lenghap a ». Hurut Cina dan kod (bagi yang borkobangsaan Cina) Chinese character and code rumor for Chinese nalionaliy ©. Tampatdan tanggat tae Pace apa dae of ith 2. a. Kebangsaan tariy ', Momor Paspor Surat Porjalansn Passport No, iavel Docuert NO. ‘Tempat dan tanggal pembarian Pasper i Pace and dato of ue erly sampst Vale ont tain Kembali ko negara aeal/txin masuk ko nogara tan iy permit county of orga J Enty parm fo another Coury luarga yang monyertal dan tercantum datam pas} on. ined in passport of appkeant 3. Nama-nama anggota Nam af iamiy members accompanying a No ‘Nama {Bagi Orang Cina dign. nomor kode) Hub. KEL. Name (Far Chinese wih code number) Relationship Jeni kolamin Sox ‘Tempat igh. thie Pracetéate of ith 4, Swami pemotion Hlostand of appicant 2 Kebangsaan Naionaiy— ». Nomor Paspor / Surat Poyjlanan Passport No.7 Travel Document No. Dierikan a Tessa © Pokerjaan Profession | Oooupaion 4, Hama perusahaen tempat swam! bekera ‘Name of tim or company where husband ws eiployed © Alamat perusahaan ‘dross of frm compary5. a. Peterjsan pemohon Professtrfoccupalion of appicant », Alamatttap atau sementara Home or temporary adaress 6. 5, Maksud perjalanan ke Indonesia Purpose ofjoumey o Indonesia » Berapa lama akan tinggal d indonesia Intended feng of iy Tnonesia ‘anggal manu Date terry 7. a Retoron di indonesia Reference in indonesia ‘Nama dan alamat porusanaan Name and address off or company 1 Retoren di tuar noger! eforonee brood ‘Nama dan alamattotap Name and home address Narra dan alamat parusahaan Nae ana address of fm or company 8 Tom dan jangka waktu kunjungan sabolumnya dl indonesia Pace and duraton of previous visit in Indonesia ‘Saya menerangkan banwa pemyataan yang saya berikan diatas adalah benar, dan menyadari pula bahwa walaupun mempunyai vea, iin masuk ke Indonesia tetap menjadi wewenang Pojabat Direktorat Jenderalimigrasi dl indonesia | hereby declare that the statement given above are true and corect | realize that even though possessing a valid visa to Indonesia, permission for ‘entry remains at discretion ofthe Immigrations authorities in Indonesia. ‘Lumpur to Gambar perohon ‘Tanda tangan pemohon Photograph ‘Signature of appicant