Anda di halaman 1dari 16

STATUS BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI


SMF BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BEKASI
Nama Mahasiswa

: Reza Mawardy

NIM

: 030.11.248

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap

: Sri Mulyaningsih

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 54 tahun

Suku bangsa

: Sunda

Status perkawinan

: Janda

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Karyawan Swasta

Pendidikan

: S1

Alamat

: Jl. Nusa indah VI No.212 Galaxy Bekasi

Asuransi

: BPJS

No. Rekam Medis

: 03315625

A. ANAMNESIS
Diambil secara autoanamnesis, pada hari tanggal Rabu, 29 Juli 2015 pada pukul 06.00 WIB
di bangsal Tulip ruang A4 RSUD kota Bekasi
Keluhan Utama

: nyeri pinggang kanan sejak 9 tahun SMRS

Keluhan Tambahan

: sering kali terbangun pada saat malam hari untuk BAK

Riwayat Penyakit Sekarang:


Pasien laki-laki, usia 45 tahun datang ke Poli Bedah Urologi RSUD Budhi Asih
dengan keluhan nyeri di pinggang kanan sejak 9 tahun yang lalu. Nyeri dirasakan hilang
timbul, nyeri timbul sewaktu-waktu bisa pada saat tidur ataupun sedang duduk. Nyeri dari 9
tahun sampai sekarang dirasakan pasien semakin bertambah, sehingga menyulitkan pasien
untuk melakukan pekerjaannya. Nyeri juga diperberat saat pasien melakukan aktivitas seperti
berjalan dan nyeri tersebut hanya pada satu tempat saja/ tidak menjalar.
Pasien juga mengeluh sering kali terbangun pada saat malam hari untuk BAK. Pasien
mengaku bisa BAK dengan jumlah 20x perhari nya tetapi dengan urine yang sedikit saat
berkemih dan rasa tidak puas setelah berkemih. Pasien mengaku aliran urine pada saat
berkemih lancar, tidak terhambat ditengah-tengah, tidak ada nyeri saat berkemih, tidak ada
urine menetes saat berkemih, tidak pernah mengeluarkan batu kecil ataupun pasir saat BAK,
0

warna urine juga kekuningan tetapi pancaran urine lemah. Pasien tidak ada mengalami
keringat dingin ataupun menggigil saat nyeri timbul, tidak ada mual muntah, pola BAB
lancar konsistensi lunak. Pasien mengaku tidak ada penurunan berat badan dan nafsu makan
Pasien disarankan dirawat dan direncanakan operasi batu saluran kencing 03 September
2013.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mengalami hal yang sama sebelumnya. Tidak mempunyai riwayat
penyakit ginjal maupun infeksi saluran kemih. Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit
sendi dan asam urat, riwayat operasi sebelumnya disangkal, riwayat darah tinggi, kencing
manis dan asma juga disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, sakit magh, keganasan, pada keluarga
disangkal. Keluarga ada yang mengalami hal yang sama seperti ini (adik kandung pasien).
Riwayat Kebiasaan
Pasien seorang perokok aktif sejak usia 15 tahun, 3 bungkus rokok perhari dan
peminum sejak usia 20 tahun sebanyak 1-2 gelas kecil tetapi sudah berhenti minum sejak 9
tahun yang lalu. Pasien jarang berolahraga dan minum air putih dua gelas aqua berukuran
sedang perhari sebelum merasakan gejala seperti ini. Setelah berobat 9 tahun yang lalu,
pasien mulai banyak minum air putih sebanyak 5 liter perhari nya. Pasien tidak sering duduk
lama ataupun berdiri lama sehari-hari.
Riwayat Alergi dan obat
Pasien sudah sering berobat ke poli urologi RSUD Budhi Asih tetapi terapi
medikamentosa yang diberikan kadang tidak di minum oleh pasien dengan alasan takut
ketergantungan obat tersebut. Riwayat alergi obat disangkal pasien.

B. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesan sakit

: tampak sakit sedang


1

Kesadaran

: compos mentis

Kesan gizi

: gizi cukup

Postur tubuh

: piknikus

Cara berjalan

: normal

cara duduk dan berbaring

: normal

Sianosis

: Tidak ada

Mobilitas ( aktif / pasif )

: Aktif

Umur menurut taksiran

: Sesuai

Tanda Vital
Tekanan darah
Nadi

: 110/80mmHg

: 80 x/menit, irama reguler, volume cukup, ekualitas sama

Suhu

: 36,60C

Frekuensi napas

: 24 x /menit

Berat Badan

: 68 kg

Tinggi badan

:-

BMI

:-

kanan dan kiri

Status Generalis
a) Kepala :
normocephali, bentuk bulat, deformitas (-), warna rambut hitam tipis, distribusi
merata, tak mudah dicabut.
b) Wajah :
Ekspresi sakit sedang, pucat (-), kemerahan (-) sianosis (+), wajah simetris.
c) Mata dan alis mata :
Alis madarosis (-), alis hitam simetris. Xantelasma (-), ptosis (-), lagophtalmos (-),
udem palpebra (-), Pupil bulat reguler isokor (+/+), Konjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik
(+/+), RCL (+/+), R (+/+), gerak bola mata normal, LP normal.
d) Hidung :
Bentuk normal, liang hidung lapang sama besar, Simetris, septum deviasi (-),
deformitas (-), sekret (-/-), hiperemis (-/-), darah (-/-), deviasi septum (-/-).
e) Telinga :
Telinga Normotia, liang telinga lapang, refleks cahaya membran timpani (+/+),
sekret/serumen/darah (-/-), benjolan dan nyeri tekan sekitar liang telinga (-/-).
f) Mulut :

Bentuk normal, agak kering, kulit sekitar bibir normal, bibir simetris, sianosis (-)

Kering (-), sianosis (-), anemis (-), tonsil dan faring dalam batas normal
Gigi dan gusi : oral higiene cukup baik, flek/bolong/karies gigi (-), gusi warna

pink, tanda inflamasi dan perdarahan gusi (-), lidah normoglossi


Mukosa faring dan tonsil : warna pink tanpa bercak. Ulkus palatum (-), bau napas

(-), detritus dan kriptus tonsil (-)


- Uvula : ditengah, warna pink, hiperemis (-), tonsil ukuran T1/T1
g) Leher :
bentuk & ukuran normal, deviasi trakea (-), KGB & kelenjar thyroid normal, nyeri
tekan (-), kaku kuduk (-). A. Carotis denyut teraba normal, JVP 5 +2 cmH2O,
h) Thoraks

Inspeksi :

Paru
bentuk normal, lordosis (-), kifosis (-), skoliosis (-), gibus (-), warna kulit

sawo matang, ikterik (-), pucat (-), sinosis (-), spider navy (-), roseola spot (-), dilatasi vena
(-), sternum normal datar, tulang iga & sela iga normal, Hemithoraks simetris saat statis dan
dinamis, tipe abdominotorakal, retraksi sela iga (-).
Palpasi :
Vokal fremitus kanan dan kiri simetris saat inspirasi dan expirasi,
Perkusi :
Sonor. Batas paru dengan hepar, jantung kanan, lambung, jantung kiri normal.
Auskultasi: Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus cordis teraba di ICS V, 1 cm medial linea midclavicularis sinistra,

thrill (-)
Perkusi : sonor. batas jantung dengan paru kanan, paru kiri, batas atas jantung
normal.
Auskultasi: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-), BJ III (-). BJ IV (-), ES (-), SC (-),
OS (-)
i) Abdomen
Inspeksi : Normal, datar, simetris, buncit (-), skafoid (-), warna kulit sawo matang, pucat (-),
ikterik (-), sianosis (-), kemerahan (-), spider navy(-), roseola spot (-), keriput (-), dilatasi
vena (-),gerak dinding perut simetris, tipe pernapasan abdominotorakal
Palpasi :

Supel, massa (-), turgor normal, retraksi (-), defence muskular (-), rigiditas (-), NT

(-), NL (-), hepar, lien, vesica vellea normal, undulasi (-), ginjal ballotement (-)
Perkusi :

4 kuadran abdomen timpani, batas atas dan bawah hepar normal, shifting dullnes

(-)
3

Auskultasi: Bising usus (+) normal


j) Ekstremitas
Atas
Inspeksi : Bentuk, Kulit, Bulu rambut, Jari, Kuku, Telapak tangan, Punggung tangan Normal
Palpasi : Suhu, Kelembaban, nyeri, rigiditas & atrofi otot (-), kekuatan otot baik, Flapping
tremor (-), tremor (-) hangat (+/+), oedem (-/-), CRT <2
Pemeriksaan reflex fisiologis: Biceps dan triceps (+)
Bawah
Inspeksi : bentuk, kulit, bulu rambut, jari, kuku, telapak kaki normal, kelemahan otot (-),
koordinasi gerakan baik
Palpasi : Suhu, Kelembaban, nyeri normal, rigiditas & atrofi otot (-), kekuatan otot baik,
Akral hangat (+/+), oedem (-/-),
Reflex fisiologis : Reflex Patella dan Achilles (+)
Reflex patologis : Babinski (-), Oppenheim (-), Gordon (-), schaeffer (-), chaddok (-)
Rangsang meningeal : Kaku kuduk, Brudzinsky 1 & II, Laseq, Kernig (-).
Status Lokalis
Ginjal pada region costovertebral
- Inspeksi : dalam batas normal
- Palpasi
: ballotement (-); nyeri tekan (+)
- Perkusi : nyeri ketuk (+)
Ureter pada region suprapubik
- Palpasi
: nyeri tekan (-)
Vesica urinaria pada region suprapubik
- Inspeksi : dalam batas normal
- Palpasi
: tidak teraba buli, nyeri tekan (-)
- Perkusi : nyeri ketuk (-)
Uretra/OUE pada region genitalia eksterna
- Inspeksi : tanda radang (-); nanah/darah/ektropion pada OUE (-)
Pemeriksaan Rectal Toucher:
-

Tonus sfingter ani baik

Mukosa rektum licin

Feses (-), lendir (-), darah (-), massa (-), nyeri (-)

Prostat teraba kenyal, simetris (+), batas atas teraba, tak teraba membesar, permukaan
regular, mobilitas (+), tidak teraba nodul, nyeri tekan (-), nodul (-), krepitasi (-), batas
atas dapat teraba

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG: 20 Agustus 2013

Ginjal : Besar, bentuk normal


Tampak batu di medula dextra 8.5 mm
Pelviocalices dextra sedikit dilatasi
Buli-buli: Besar, bentuk dan dinding normal
Tak tampak batu/ massa
Kesan: Pelviocaliectasis dextra ringan
Nefrolitiasis dextra

Foto BNO & BNO IVP : 23 Agustus 2013

BNO supine

tampak batu radioopaque di


paravertebral kanan setinggi
L2 dengan ukuran 9 x 8 cm dan tampak batu radioopaque di paravertebral kanan setinggi L3
dengan ukuran 2 x 6 cm
BNO IVP
5

: kontur ginjal tidak terlihat

tampak batu radioopaque di paravertebral kanan setinggi L2 dengan ukuran 9 x 8 cm dan


tampak batu radioopaque di paravertebral kanan setinggi L3 dengan ukuran 2 x 6 cm
10

: calyx renalis dextra dan sinistra mulai terlihat terisi dengan kontras

tampak batu radioopaque di paravertebral kanan setinggi L2 dengan ukuran 9 x 8 cm dan


tampak batu radioopaque di paravertebral kanan setinggi L3 dengan ukuran 2 x 6 cm
20

: calyx renalis dextra sudah penuh terisi kontras


ureter proximal dextra sudah tampak sebagian terisi kontras

30

: vesika urinaria sudah terlihat terisi kontras

60

: vesika urinaria sudah terisi penuh dengan kontras, batas dinding buli tampak

reguler, tidak ada indentasi, filling defect (-), additional defect (-)
Post void

: pengosongan kontras sebagian di vesika urinaria

Laboratorium: 30 Agustus 2013


Jenis Pemeriksaan
Hematologi Lengkap

Hasil

Satuan

Nilai normal

Leukosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit
LED
Hitung Jenis
Basofil
Eosinofil
Netrofil batang
Netrofil segmen
Limfosit
Monosit
Faal hemostasis
Protorombin Time (PT)
Kontrol
Pasien
Masa Tromboplastin (APTT)
Kontrol
Pasien
Kimia Klinik
Hati
SGOT
SGPT
Albumin
Metabolisme karbohidrat
GDS
GD 2 jam PP
Ginjal
Ureum
Kreatinin
Asam urat
Elektrolit Serum
Natrium (Na)
Kalium (K)
Klorida (Cl)
Urinalisis
Warna
Kejernihan
Glukosa
Bilirubin
Keton
pH
Berat jenis
Albumin urine
Urobilinogen
Nitrit
Darah

17.6*
5.5
16.3
48
375
72*

ribu/l
Juta/ l
g/dl
%
ribu/l
mm/jam

3.8 10.6
4.4 5.9
13.2 17.3
40 52
150 440
0 - 20

1
2
1*
72*
16*
8

%
%
%
%
%
%

01
24
35
50 70
25 - 40
2-8

13.10
16.7

detik
detik

12-14

33.1
37.6

detik
detik

20-40

21
30
4.2

mu/dl
mu/dl
g/dl

<33
<50
3.5-5.2

99
133

mg/dL
mg/dl

<110
100-140

24
1.30*
4.8

mg/dL
mg/dL
mg/dL

13 43
<1.2
<7

144
4.0
105

Mmol/L
Mmol/L
Mmol/L

135-155
3.6-5.5
98-109

Kuning
Agak keruh *
Negatif
Negatif
Negatif
6.0
<=1.005
Negatif
0.2 E U. /dL
Negatif
1+ *

Kuning
Jernih
Negatif
Negatif
Negatif
4.6 8
1005 1030
Negatif
0.1 1
Negatif
Negatif
8

Esterase Leukosit
Sedimen urin
Leukosit
Eritrosit
Epitel
Silinder
Kristal
Bakteri
Jamur

1+ *

Negatif

6-8 / LPB *
1-3 / LPB
+ /LPB
Negatif /LPK
Negatif
Negatif
Negatif /LPB

<5
<2
Positif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

Laboratorium 31 Agustus 2013


Jenis Pemeriksaan
Hematologi Lengkap
Leukosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit
LED
Hitung Jenis
Basofil
Eosinofil
Netrofil batang
Netrofil segmen
Limfosit
Monosit

Hasil

Satuan

Nilai normal

10.6
5.5
16.2
48
347
34*

ribu/l
juta/ l
g/dl
%
ribu/l
mm/jam

3.8 10.6
4.4 5.9
13.2 17.3
40 52
150 440
0 - 20

0
5*
0*
59
29
7

%
%
%
%
%
%

01
24
35
50 70
25 - 40
2-8

Hasil

Satuan

Nilai normal

12.2*
15.6
47
354

ribu/l
g/dl
%
ribu/l

3.8 10.6
13.2 17.3
40 52
150 440

2.00
12.00

menit
menit

1-6
5-15

88

mg/dL

<110

02 September 2013
Jenis Pemeriksaan
Hematologi Rutin 2
Leukosit
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit
Faal Hemostasis
Waktu Perdarahan
Waktu pembekuan
Kimia Klinik
Metabolisme karbohidrat
Glukosa Darah CITO

D. RESUME
Pasien laki-laki, usia 42 tahun datang ke Poli Bedah Urologi RSUD Budhi Asih
dengan keluhan nyeri di pinggang kanan sejak 9 tahun yang lalu. Nyeri dirasakan hilang
timbul, nyeri timbul sewaktu-waktu bisa pada saat tidur ataupun sedang duduk. Nyeri dari 9
tahun sampai sekarang dirasakan pasien semakin bertambah dan nyeri tersebut hanya pada
satu tempat saja/ tidak menjalar. Pasien juga mengeluh sering kali terbangun pada saat malam
hari untuk BAK. Pasien mengaku bisa BAK dengan jumlah 20x perhari nya tetapi dengan
urine yang sedikit saat berkemih. Pasien mengaku aliran urine pada saat berkemih lancar,
tidak terhambat ditengah-tengah, tidak ada nyeri saat berkemih, tidak ada urine menetes saat
berkemih, tidak pernah mengeluarkan batu kecil ataupun pasir saat BAK, warna urine juga
kekuningan tetapi pancaran urine lemah. Pasien tidak ada mengalami keringat dingin ataupun
menggigil saat nyeri timbul, tidak ada mual muntah, pola BAB lancar konsistensi lunak.
Pasien mengaku tidak ada penurunan berat badan dan nafsu makan. Pasien disarankan
dirawat dan direncanakan operasi batu saluran kencing. Keluarga ada yang mengalami hal
yang sama seperti ini (adik kandung pasien). Riwayat kebiasaan pasien adalah seorang
perokok aktif sejak usia 15 tahun, 3 bungkus rokok perhari dan peminum sejak usia 20 tahun
sebanyak 1-2 gelas kecil tetapi sudah berhenti minum sejak 9 tahun yang lalu. Pasien jarang
berolahraga dan minum air putih dua gelas aqua berukuran sedang perhari sebelum
merasakan gejala seperti ini.
Pada pemeriksaan fisik status lokalis region costovertebral didapatkan ginjal terdapat
nyeri tekan (+) dan nyeri ketuk (+).
Pada pemeriksaan urinalisis didapatkan darah (+) dan lekosit esterase (+). Pada
pemeriksaan USG ginjal tampak batu di medula dextra 8.5 mm, pelviocalices dextra sedikit
dilatasi yang menunjukan gambaran batu ginjal kanan dan adanya pelviocaliectasis dextra
ringan. Pada pemeriksaan radiologi didapatkan batu radioopaque di paravertebral kanan
setinggi L2 dengan ukuran 9 x 8 cm dan tampak batu radioopaque di paravertebral kanan
setinggi L3 dengan ukuran 2 x 6 cm
E. DIAGNOSIS KERJA
Pielolithiasis dextra
F. DIAGNOSIS BANDING
-

BPH

10

dasar

: pria, usia tua, frekuensi BAK sering, volume sedikit, nokturi, tidak ada air

kencing yang menetes, ada rasa tidak puas setelah berkemih dan pancarannya lemah.
tidak mendukung
: nyeri pinggang, muncul jika minum sedikit dan hilang setelah minum
obat dan minum air yang banyak, RT batas atas prostat teraba.
- Tumor ginjal
Dasar
: =BPH
Tidak mendukung
: penurunan BB (-), tidak ada penurunan fungsi ginjal
- HNP
Dasar
: nyeri pinggang
Tidak mendukung
: gejala obstruktif saluran kemih (+)

G. PENATALAKSANAAN
Ruang perawatan
Persiapan puasa 24 jam pro op extended pyelolithotomy + pasang dj stent
Cefoperazone 1 G pre op
Pasang infus asering/24 jam
Operatif
-

Dilakukan operasi extended pyelolithotomy + pasang dj stent tanggal 03 Agustus


2013

Didapatkan batu berukuran 18 mm x 16 mm


Instruksi post operasi
-

Awasi tanda vital, produksi urin, produksi drain

Puasa sampai dengan os sadar betul

IVFD asering/8 jam

Foto BNO post op

sopirome 2x1gram injeksi

kaltrofen supp 2x1

ranitidin 3x1 ampul IV

pantoprazol 1x1 IV

Follow up

11

Tanggal
02/09/2013

Subjektif

Objektif

Keluhan (-) KU : TSR/CM

Analisis
Batu

Persiapan puasa 24

TD: 120/80 mmHg

pielum

N: 80x/menit

ginjal

jam
Cefoperazone 1 G

RR: 20x/menit

kanan

pre op
Pasang

S: 36.8oC
03/09/2013

04/09/2013

Perencanaan

Keluhan (-) KU : CM

infus

asering/24 jam
Batu

Rencana

TD: 120/70mmHg

pielum

extended

N: 82x/menit

ginjal

pyelolithotomy

RR: 18x/menit

kanan

pasang dj stent

S: 36.6oC
Nyeri luka KU: lemah/CM

Post

operasi

extended

TD: 110/80mmHg
N: 80x/menit
RR: 24x/menit

operasi
+

op boleh duduk
IVFD
asering/8

pyelolithot
omy H+1

S: 36,6oC

jam
Kaltrofen supp 2x1
Ranitidine 3x1 amp
Sopirome 2x1g IV
Pantoprazol 1x1

Drain + di selang
Urin 1000 L/jam
05/09/2013

Luka operasi baik


Nyeri luka KU : TSS/CM
operasi

TD: 120/80mmHg

berkurang
BAB(-)
hari

N: 84x/menit
RR: 20x/menit

Post

op Aff infus
Aff kateter
extended
Mobilisasi jalan
pyelolithot Sopirome 2x1g IV
Kaltrofen supp 2x1
omy H+2

S: 36,5oC
drain + produksi 50cc
urin 1500 cc/24 jam

06/09/2013

Nyeri (-)

Mobilisasi duduk +
KU : baik/CM

BAB

(-) Mobilisasi aktif +

sudah

3 TD: 120/70mmHg

hari

N: 72x/menit

Post

op Rencana aff drain

extended

besok

pyelolithot

Sopirome 2x1g IV

omy H+4

Kaltrofen supp 2x1

RR: 24x/menit
12

S: 36,5oC
Luka

operasi

membesar

(-),

baik,
terdapat

bulae disekitar operasi


07/09/2013

Drain minimal
Keluhan (-) KU : baik/CM

Post

op Aff drain

Mobilisasi aktif +

extended

Boleh

pulang,

TD: 120/70mmHg

pyelolithot

kontrol

N: 80x/menit

omy H +5

bedah urologi rabu

ke

poli

RR: 20x/menit

11/09/13

S: 36,5oC

Th/ pulang :

Luka operasi baik

Cefspan 2 x 100

Drain: -

mg
Ranitidin 2x1
Kaltrofen tab 2x1

Hasil lab 14/06/2013


Hematologi
Leukosit
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit
Elektrolit Serum
Na
K
Cl

Hasil
13.4*
13,1 *
39 *
169

Satuan
ribu/l
g/dl
%
ribu/l

Nilai normal
3.8 10.6
13.2 17.3
40 52
150 440

144
4.3
109

mmol/L
mmol/L
Mmol/L

135 155
3.6 5.5
98 109

BNO post op
Tampak double J stent terpasang pada ureter
dextra.
Batu radioopaque sudah tidak ada

PROGNOSIS
13

Ad vitam

: ad bonam

Ad functionam : ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

14

15