Laporan Jaga

Interna
Disusun Oleh :
Sri asmawati
Vicca selsiana

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN INTERNA

RSIJ CEMPAKA PUTIH
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2015

Identitas Pasien

No. RM
: 91.XX.Xx
Nama
: Ny.E
Usia
: 26 tahun
Jenis Kelamin
: perempuan
Agama
: Islam
Alamat
: jl.pramuka sari 1
Tanggal MRS
: 30 Juni 2015
Dokter merawat : dr.kuspuji, Sp.Pd

Anamnesis

Keluhan utama
BAB

cair dan muntah sejak 3 hari

SMRS
Keluhan tambahan

Demam, nafsu makan dan BB menurun

Anamnesis RPS
3 hari SMRS pasien mengeluhkan BAB cair
lebih dari 10 kali sehari, satu kali BAB
sebanyak + 1 gelas, terdapat ampas, dan
tidak terdapat lendir ataupun darah. Selain
itu, Pasien mengeluh muntah lebih dari 3 kali
sehari, berisi berupa apa yang dimakan.
Muntah banyak + 1 gelas, tidak ada darah.
Nafsu makan menurun, pasien masih bisa
minum dan makan, namum selalu muntah. OS
merasa lemas dan pusing

1 hari SMRS OS mengeluhkan demam, demam

hilang timbul, dan demam hilang setelah minum
obat penurun panas.
OS datang ke RSIJCP mengeluhkan muntah dan
diare sebanyak 10 kali, terdapat ampas dan tidak
terdapar lendir dan darah. Muntah sebanyak
lebih dari 6 kali, muntah berupa apa yang
dimakan dan tidak terdapat darah. OS lemas,
pusing, nafsu makan dan BB menurun.
Menurut pasien sebelum sakit BB sekitar 43 kg,
setelah sakit turun 2kg.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Os memiliki riwayat gastritis

Dm, asma dan hipertensi (-)

Riwayat penyakit keluarga :

- Dm, asma dan hipertensi (-)

Riwayat alergi :
OS tidak ada alergi obat maupun makanan

Riwayat pengobatan
OS sudah berobat ke puskesmas, namun tidak
ada perbaikan. OS lupa jenis obatnya
Riwayat psikososial
Menurut OS, OS sering mengkonsumsi Mie
yang terdapat pinggir jalan dan sering
mengkonsumsi makanan pedas.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum

: Sakit Sedang

Kesadaran

Tanda-tanda vital :

: Composmentis

Tekanan darah

110/70 mmHg

Nadi

100x/menit

Respirasi

16x/menit

Suhu

36,5C

Pemeriksaan Fisik Kepala

Mata :
Reflek Pupil (+/+) isokhor
Sklera Ikterik (-/-)
Konjungtiva anemis (-/-)
Mata cekung (+)
Mata kering

Kepala :
Bentuk Normocephal
Warna rambut hitam distribusi
rata

Udem wajah

Hidung :
Sekret (-)
Warna Konka (N/N)

Mulut :
Mukosa Bibir
kering
Sianosis (-)

Telinga :
Normotia
Sekret (-/-)
Leher :
Pembesaran KGB (-)
Thyroid (N)

Pemeriksaan Fisik Thoraks

Paru-paru
Inspeksi
Bentuk dada
simetris
Palpasi
Vocal fremitus
simetris
Perkusi
Sonor (+/+)
Auskultasi
vesikuler (+/+)
Ronkhi (-/-)
Wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi
ictus cordis tidak
terlihat
Palpasi
ictus cordis teraba
pada ICS V Mid
Clavikula Sinistra
Perkusi
Pekak pada batasan
jantung ( BA: ICS II,
BB: ICS V, BK: ICS
V Mid Clavikula
Sinistra, BKA: ICS IV
Mid Sternalis
Dextra)
Auskultasi
BJ I/II murni, reguler
Murmur (-)
Gallop (-)

Pemeriksaan Fisik Abdomen

Abdomen :
Inspeksi :
Kontur abdomen datar

Auskultasi :
B.Peristaltik Normal (meningkat 20X/menit

Perkusi :
Timpani
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan
Turgor kulit lambat
Ekstremitas dalam batas normal

Pemeriksaan Penunjang
Hematologi rutin
Hb

11,2 g/dL

11 15 g/dL

Leukosit

14,22 uL

3.600 -10.500uL

Hematokrit

36 %

35-47%

Trombosit

712 10^3 uL

150-450 10^3 uL

Eritrosit

4,94 10^6 uL

3,8 5,2 10^6 uL

MCV

74 fL

80-100 fL

MCH
MCHC

23 pg
31 %

26-34 pg
32 - 36 %

Pemeriksaan Penunjang

Natrium

134

135 147

Kalium

3,6

3,5 5

clorisa

95

94 - 111

Resume
OS diare dan muntah sejak 3 hari SMRS, diare
lebih dari 10 kali, dan muntah lebih dari 3 kali.
Os disertai dengan demam, nafsu makan dan
BB menurun.
Laboratorium :
Leukosit 14.000

Daftar masalah
Diare
Vomitus

Assesment
S : diare dan muntah sejak 3 hari SMRS, diare lebih dari 10 kali
sehari, dan muntah sebanyak 3 kali.
O : mata cekung, turgor lambat, bibir kering
A : Diare akut non disentri dengan dehidrasi ringan sedang
P : terapi : rehidrasi cairan RL 1920ml dalam 24 jam
1920x15 = 20 tpm
24x60
ondansentron 4mg 2x 1 amp
ranitidin 50mg 2x1 amp
attapulgite 600mg 3x2 tab
ciprofloxacin 200mg 2x 1amp
Terapi non medika mentosa : diet lunak
Banyak minum