Anda di halaman 1dari 45

MODUL 1

KELAINAN KONGENITAL SISTEM UROGENITAL


SKENARIO 1 : PUTRA GANTI NAMA JADI PUTRI
Putra 7 tahun tidaka mau masuk ssekolah karena merasa berbeda dengan
temannya yaitu jongkok apabila buang air kecil. Pada saat lahir dokter puskesmas
sudah melihat kejanggalan pada genitalia Putra yang meragukan yaitu penis sangat
kecil menyerupai klitoris tapi makin hari bertambah panjang. Dokter menganjurkan
agar dirujuk, tapi orang tua menolak. Sejak lahir tidak ada gambaran klinis dehidrasi
dan salt wasting.
Pada pemeriksaan fisik diperlihatkan gambaran genitalia ambigus yaitu: phalus
berukuran 1,5cm , labia mayora berwarna hitam terdapat rugae (menyerupai skrotum,
tidak ada gonad di dalamnya), terdapat hypospadia phenoskrotal dan introitus vagina
pendek. Belum ada rambut pubis. Tergadap Putra dilakukan rangkaian pemeriksaan
antara lain analisis kromosom yang hasilnya adalah 46 XX. Dilanjutkan dengan
pemeriksaan hormon dan elektrolit. Pada pemeriksaan genitografi ditemukan organ
sex primer perempuan.
Putra diterapi dengan hydrocortison seumur hidup. Dalam penentuan jenis
kelamin, tim Ambigus Rumah Sakit dan orang tua memutuskan untuk mengasuh Putra
sebagai perempuan dan mengganti nama menjadi Putri, serta mempersiapkan untuk
dilakukan terapi operatif nantinya.
Tim menjelaskan bahwa kelainan seperti ini cukup banyak terjadi. Pada diskusi
yang berkembang terdapat beberapa pertanyaan dari orang tua Putra yang harus
dijawab tim: adakah kemungkinan berulang pada kehamilan berikutnya dan apa
akibatnya jika kelainan seperti ini ttidak ditatalaksana dengan baik? Bagaimana
saudara menjelasskan apa yang terjadi pada Putra?
I.

TERMINOLOGI
1. genitalia: organ reproduksi
2. klitoris: badan erektil pada wanita yang kecil dan berbentuk lonjong, terletak
pada sudut anterior rima pudendi dan homolog dengan penis pria.
3. dehidrasi: suatu kondisi dimana tubuh mengalami kekurangan cairan
4. rugae: tonjolan atau lipatan
5. skrotum: kantung yang berisi testis
6. gonad: kelenjar yang menghasilkan gamet (ovarium atau testis)
7. hipospadia: anomali perkembangan dimana uretra pria bermuara pada sisi
bawah penis atau perineum.
8. phalus: penis, yaitu organ kopulasi dan ekskresi kemih pada pria
9. labia: penggir atau tepi yang berdaging/ bibir; labia mayora: lipatan yang
memanjang pada wanita, satu pada setiap sisi celah tengah kemaluan.
10.
introitus: pintu masuk ke rongga atau ruangan
11.
genitografi: radiografi sinus urogenitalia dan struktur saluran internal
setelah injeksi medium kontrass melalui lubang sinus.

II.

DEFINE PROBLEM
1. Mengapa Putra terlahir dengan kegagalan kongenital pada genitalia yaitu penis
sangat kecil menyerupai klitoris tapi makin hari makin bertambah panjang?
2. Apa interpretasi pemeriksaan fisik : gambaran genitalia ambigus yaitu phalus
berukuran 1,5 cm, labia mayora berwarna hitam, terdapat rugae (menyerupai
skrotum, tidak ada gonad dalamnya). Terdapat hipospadia phenoskrotal dan
introitus vagina pendek?
3. Untuk apa dilakukan pemeriksaan analisis kromosom (yang hasilnya 46XX),
pemeriksaan hormon, elektrolit dan genitografi?
4. Mengapa Putra diterapi dengan hidrokortison seumur hidup?
5. Mengapa orang tua dan RS memutuskan untuk mengasuh Putra sebagai
perempuan dan mengganti namanya menjadi Putri?
6. Terapi operatif apa yang harus dilakukan pada Putra?
7. Adakah kemungkinan berulang pada kehamilan berikutnya?
8. Apa akibatnya jika kelainan Putra tidak ditatalaksana dengan baik?

III. IDENTIFIKASI MASALAH


1. Ada beberapa faktor predisposisi terjadinya kelainan kongenital
Kelainan genetik/ kromosom
Kelainan mekanik/ trauma (terutama trimester 1 kehamilan)
Infeksi, ditularkan dari ibu ke janinnya , terbanyak adalah TORCH. Jika terjadi
pada trimester pertama kehamilan, mengganggu organogenesis.
Obat-obatan yang bersifat teratogenik
Hamil di usia 36 tahun ke atas, pada usia ini resiko melahirkan bayi dengan
kelainan kongenital menjadi 4 kali lebih besar. Hal ini disebabkan karena
kualitas sel telur ibu sudah tak baik lagi
Hormonal, ibu hamil dengan kelainan tiroid atau DM bisa menyebabkan bayi
lahir dengan cacat bawaan.
Radiasi
Gizi, kekurangan garam beryodium, vitamin A atau asam folat bisa menjadi
predisposisi timbulnya kelaianan kongenital
Pada Putra dilihat dari gejala klinis, pemeriksaan fisiknya, kemungkinan menderita
CAH (Congenital Adrenal Hiperplasia), yaitu kelainan yang diturunkan secara
autosomal resesif akibat adanya mutasi pada gen (tersering CYP 21) dan
menyebabkan defisiensi 1 dari 5 enzim C21-OH, 11 beta-OH, 3 beta-H5O atau
steroideogenic acute regulatory protein) yang dibutuhkan dalam sintesis hormon
kortisol dan aldosteron dari kolesterol pada korteks adrenal, sehingga menyebabkan
perubahan berupa produksi hormon steroid sex (testosteron) menjadi berlebihan yang
kemudian akan merubah perkembangan karakteristik sexual wanita dengan kariotipe
46XX, menjadi ke arah laki-laki (maskulinisasi).
90% kasus CAH disebabkan karena defisiensi enzim 21-OH (21-hidroxylase)
Defek dasar CAH adalah ketidakmampuan kelenjar adrenal secara adekuat
sehingga memberi signal ke hipotalamus untuk meningkatkan sekresi CRH dan
2

kemudian ke hipofisis untuk meningkatkan ACTH, menyebabkan terjadinya hiperplasia


adrenal.
Defek enzim 21-OH, progesteron dan 17-hidroksiprogesteron akan terakumulasi,
sedangkan jumlah 11-deoksikortikosteron (11-DOC) dan 11-deoksikortisol akan turun,
hal ini menyebabkan produksi akhir dari 2 prekursor hormon tersebut yaitu aldosteron
dan kortisol juga turun. Selain itu karena adanya akumulasi dari progesteron dan 17hidroksiprogesteron akibat jalur pembentukan aldosteron dan kortisol yang terblok,
maka akan semakin banyaklah hormon tersebut diubah ke jalur lain menjadi
androstenedion, pada akhirnya androstenedion ini akan diubah oleh enzim 17-beta
HSD menjadi testosteron. Produksi testosteron di perifer menjadi berlebih, testosteron
dapat diaromatisasi menjadi estradiol (tapi dalam jumlah sedikit) dan dikonversi
menjadidihydrotestosteron, terjadi peningkatan produksi testosteron yang dominan ,
menimbulkan virilisasi maskulinisasi (umumnya terjadi pada janin perempuan
sebelum minggu ke 12 kehamilan).
Klasifikasi CAH=
1. Classic type=
Classic simple virilizing type dari CAH
Classic salt wasting type dari CAH
2. non classic type
Keterangan=
Classic simple virilizing type dari CAH
Terjadi jika enzim 21-OH diproduksi dalam jumlah yang sedikit. Pada tipe ini
enzim masih dapat berperan untuk mencegah terjadinya level garam yang
rendah pada tubuh, juga mencegah krisis adrenal
Bayi lahir dengan masskulinisasi ringan pada genitalia eksterna, seperti
pembesaran klitoris, fusi sebagian dari labia perkembangan dari sinus
urogenitalia sehingga akan menampilan keambiguan seksual.
Classic salt-wasting type dari CAH
Tipe paling berat dari CAH akibat defisiensi enzim 21-OH. Sekitar 75% dari
kasus Classic type akibat defisiensi enzim 21-OH, terjadi pembuangan garam
(salt wasting) dan juga hipotensi, dikarenakan hiponatremi, hiperkalemia,
natriuresis yang tidak sesuai dan rendahnya aldosteron pada serum dan urin
bersamaan dengan tingginya aktivitas plasma renin, akhirnya berlanjut
menjadi krisis adrenal.
Non classic type dari CAH
Bentuk paling ringan dari CAH akibat defisiensi enzim 21-OH. Level enzim 21OH disini menurun ringan, pasien mengalami defek biokimiawi namun hanya
sedikit tanda jelas dari hiperandrogenisme yang tampak
Dilihat dari klinisnya dan riwayat tak terdapatnya gejala dehidrasi dan salt
wasting pada Putra sejak lahir, kemungkinan Putra menderita CAH tipe clasic
simple virilizing.

2. Interpretasi pemeriksaan fisik


Bayi yang secara genetik adalah perempuan (46 XX), lalu mengalami defisiensi
enzim 21-OH congenital, berarti androgen yang diproduksi di kelenjar
adrenalnya berada dalam jumlah yang sangat besar akibat sekresi dari
kortekadrenal yang mengalami hiperplasia, sehingga genitalia interna seperti
uterus dan tuba fallopi tak dipengaruhi oleh kadar androgen. Tapi genitalia
eksterna mengalami keambiguitasan, yang ditandai dengan:
Klitoris yang membesar sehingga tampak seperti penis (pada Putra klitoris
tampak seperti phalus/ penis berukuran 1,5 cm normalnya klitoris kecil,
hanya sebesar biji kacang)
Labia mayora berwarna hitam, terdapat rugae (menyerupai skrotum, tak
ada gonad di dalamnya.
Labia mayora ( pada masa kehidupan embrional) berasal / terbentuk
dari pembengkakan labioskrotal tanpa pengaruh hormonal. Berbeda
dengan skrotum pada pria yang sama berasal dari pembengkakan
labioskrotal yang menyatu menjadi 2 kantung skrotal (kemudian berisi
testis sebelah testis berdesenden dari rongga abdomen) tapi terjadi
karena pengaruh hormonal yaitu testosteron. Adanya peningkatan hormon
androgen Testosteron) pada pasien CAH mempengaruhi perkembangan
labia mayora menyerupai skrotum yang ditandai terdapatnya rugae tapi
tidak ada testis di dalamnya.
Labia yang berwarna hitam, karena hiperpigmentassi diesebabkan
peningkatan jumlah melanosit kulit. Sintesis melanin dirangsang oleh
hormon hipofisis MSH (Melanocyute Stimulating Hormon). Pre-hormon
ACTH dan MSH sama yaitu POMC (propiomelanocortisol) sehingga jika
terjadi peningkatan sekresi ACTH , maka sekresi MSH juga tinggi, MSH
menentukan jumlah melanosit di kulit sehingga terjadi hiperpigmentasi.
Hipospadia phenoskrotal
Hal ini mengharuskan Putra BAK jongkok.
Secara etiologi: diketahui bahwa hipospadi dipengaruhi oleh beberapa
faktor yang terpenting adalah kurangnya hormon androgen yang
mengatur organogenesis kelamin pria (bisa karena sintesis hormon
androgen tidak mencukupi atau reseptor hormon androgen didalam tubuh
yang tidak ada). Tapi pada kasus Putra yang jelas-jelas mengalami efek
maskulinisasi karene peningkatan androgen, sulit mencari hubungan
dengan hipospadi karena penurunan androgen. Secara etio terjadi
hipospadi, maka kasus Putra bukan hipospadi, tapi karen dia mengalam
pembesaran labia mayora, dan ureter pada perempuan memang
bermuara di bawah tunjolan urogenital.
Rambut pubis tidak ada.
Berarti Putra belum mengalami pubertas prekok.
Pada kelainan CAH, pada saat steroid seks adrenal berlebihan , paparan
androgen kronik bisa memicu aksis hipotalamus-hipofisis-gonad, sehingga
pertumbuhan kelamin sekunder pada pria muncul, salah satunya rambut
pubis.
4

3. Tujuan dilakukan pemeriksaan analisis kromosom, pemeriksaan hormon, elektrolit


dan genitografi
a. Analisis kromosom hasilnya 46,XX
untuk mengetahui apa jenis kelamin putra secara genotip
didapatkan hasil bahwa sacara genotip putra ialah perempuan
Cara sederhana= memeriksa kromatin seks (Barr body), tapi sering memberikan
hasil negatif atau positif palsu
Cara lain= pemeriksaan DNA seperti FISH (Flourecence in situ hybridization),
kombinasi pemeriksaan sitogenetik dan molekuler.
b. Hormon
untuk menentukan kadar hormon sex, sehingga diketahui apa penyebab
kelainan kongenital pada putra, dan menentukan pula dalam
penatalaksanaannya
c. Elektrolit
untuk menilai kadar elektrolit, seperti natrium
d. Genitografi
untuk menilai keadaan genitalia interna. Apakah perempuan atau laki-laki,
apakah lengkap atau tidak
4. Mengapa Putra diberikan Hidrokortison seumur hidup ?
Hidrokortison Golongan Glukokortikoid
menekan sekresi CRH dari hipotalamus dan ACTH dari hipofisis yang berlebihan
mengurangi kadar steroid sex.
5. Apa indikasi tim dan orang tua memutuskan untuk mengasuh putra sebagai
perempuan?
Untuk menentukan jenis kelamin seorang anak diperlukan minimal :
5 sifat organik
2 sifat psikologis
5 sifat organik
1. Susunan Kromosom 23 pasang :
i. 22 pasang kromosom autosom dan 1 pasang kromosom gonosom
ii. 1 pasang kromosom gonosom
Perempuan 46 XY, Laki-laki 46 XY
2. Jenis gonad (gonadal sex):
i. Laki Laki
: Testis
ii. Perempuan : Ovarium
3. Morfologi genitalia eksterna
4. Morfologi genitalia interna
5. Hormon sex : faktor endokrin yang berperan penting dalam pertumbuhan dan
perkembangan anak serta berpengaruh terhadap morfologi genitalia dan tanda
seks sekunder

2 Sifat psikologi :
1. Pengasuhan (cara anak diasuh oleh orang tua)
2. Peranan dan orientasi (gender role & orientation)

* Putra secara kromosomal 46 XX, genitalia interna perempuan, gonadal sex


perempuan = Diasuh sebagai perempuan, tentunya dengan koreksi operatif
genitalia eksterna dan koreksi hormonal. Pada pengasuhan dan peranan, orientasi
juga harus disesuaikan.*
6. Terapi yang harus dilakukan pada Putra
1. Operasi rekonstruksi genitalia eksterna. Klitoroplasti, vaginoplasti.
Pada putra dilakukan klitoroplasty dan rekonstruksi vagina (vaginoplasty)
2. Pemberian hidrokortison, dengan dosis untuk anak 10-20 mg/m2/hari, 2-3X per
hari
3. Mineralokortikoid
Pasien dengan defisiensi21-OH tipe salt wasting butuh pemberian
mineralokortikoid (fludkortison, biasanya 0,1 -0,2 mg max 0,4 mg/hari) dengan
suplemen natrium klorida 1-2 mg/hari
4. Flutamid, obat blokade reseptor androgen.
5. adrenalektomi, jika terapi hormonal tak adekuat, pada permempuan virilisasi
terus berlanjut, adanya gangguan pertumbuhan linier.
6. terapi gen. Transgenesis dengan gen CYP 21 murin,masih dalam penelitian.
7. Konseling Psikologi
7. kemungkinan berulang pada kehamilan berikutnya= ada
Karena diturunkan secara autosomal resesif, dari ayah yang pembawa sifat dan ibu
juga pembawa sifat, kemungkinan anak mendapat kelainan in adalah 25%.
8. akibatnya jika kelainan Putra tidak ditatalaksana dengan baik

Disorientassi gender

Jika kelainan elektrolit tak dikoreksi, terjadi salt wasting, krisis adrenal yang
mengancam kehidupan, ditandi dengan dehidrasi berat, tekanan darah
yang sangat rendah, muntah melamahnya otot jantung.

IV. SISTEMATIKA
Putra 7 tahun

Faktor
predisposis
i

Genital ambigus

Dr. puskesmas

Anamnesis=
klitoris
bertambah
panjang, tak ada dehidrasi dan salt
wasting

Pemeriksaan fisik= phallus, labia


mayora
hitam
berugae
(mirip
skrotum,tak ada gonad di dalamnya,
hypospadia phenoskrotal, introitus
vagina pendek. Belum ada rambut
pubis

Pemeriksaan penunjang=
1. analisis kromosom (46 XX)
2. pemeriksaan hormon
3. pemeriksaan elektrolit
4. genitografi

KELAINAN
KONGENITAL
SISTEM
UROGENITAL

PSEUDOHERMAPHRODIT
WANITA

Tatalaksana:
preventif,
medika
mentosa, operatif, psikologis

prognosis
V.

LEARNING OBJECTIV
a. Mahasiswa mengetahui dan mampu menjelaskan tentang embriologi
sistem urogenital manusia
7

b. Mahasiswa mengetahui dan mampu menjelaskan tentang kelainan sistem


urogenital manusia
VI. SHARING INFORMATION
1. Perkembangan embriologis susunan kemih dan kelainan kongenitalnya.

Susunan kemih terdiri dari ginjal, ureter, vesika urinaria, dan urethra.

Susunan ini berintegrasi dengan susunan kelamin, sehingga terdapat beberapa


persamaan dan perbedaan kedua susunan ini pada wanita dan pada pria.
Perkembangan pada masa janin.
Perkembangan ketiga lapis primer yang berhubungan dengan susunan kemih, identik
dengan susunan tubuh yang lain dengan kekhasan susunan ini, dimulai dengan
perobahan peran pada 3 lapisan primer janin yaitu :
1. peran awal ektoderm,
2. Peran awal mesoderm
3. Peran awal entoderm
Differensiasi lapisan primer janin pada susunan kemih kelamin:

Entoderm berdiferensiasi menjadi epitel yang melapisi ureter, vesika urinaria,


urethra

Ektoderm berdiferensiasi menjadi alat yang berfungsi sebagai penghubung


lingkungan dengan diri/nafs/self, yaitu epitel epidermis perineum, susunan saraf
somatis dan susunan saraf viseral.
Tahap-tahap perkembangan susunan kemih bermula dengan penglipatan diskus
embrional.

Penglipatan diskus embrional itu mengikuti diferensiasi mesoderm


intraembrional menjadi 3 bagian, yaitu mesoderm paraksial, mesoderm intermediet,
dan mesoderm lempeng sisi. Dengan penglipatan bilateral dan penglipatan
sefalokaudal longitudinal janin terjadi pembentukan selom intra embrional .
Susunan kemih.
Susunan kemih berdiferensiasi dari mesoderm intermediate, yaitu mesoderm
intraembrional yang berada diantara mesoderm paraksial dan mesoderm lempeng
sisi. Dari mesoderm intermediate, terjadi perkembangan pembentukan susunan
pronefros didaerah servikal janin
Susunan pronefros adalah susunan glomerulus sederhana yang salurannya
membuka ke selom intraembrional
Pembentukan susunan mesonefros berlanjut disebelah kaudal susunan
pronefros, diikuti dengan menghilangnya susunan pronefros
Perkembangan susunan meso dan metanefros.
Susunan mesonefros terdiri atas susunan glomerulus dan saluran ekskresi yang
bermuara ke saluran mesonefros
Saluran mesonefros disebut juga saluran wolf,bermuara disinus urogenitalis
Bersisian dengan saluran wolf terbentuk saluran muler (saluran
paramesonefros) dari bagian atas selom intraembrional, yang juga bermuara
pada sinus urogenitalis
8

Saluran wolff pada laki-laki berkembang menjadi duktus deferen


Saluran wolff pada wanita menghilang pada perkembangan selanjutnya

Perkembangan saluran mesonefros dan ureter


susunan glomerulus susunan mesonefros menghilang, diikuti dengan
pembentukan susunan metanefros berupa tunas ginjal yang dinamakan dengan
blastema metanefrogenika
Pembentukan tunas ginjal ini terjadi dibagian belakang sinus urogenitalis
Dari entoderm dinding bagian belakang sinus urogenitalis terbentuk tunas
ureter kearah blastema metanefrogenika
Tunas ureter selanjutnya bercabang-cabang dalam blastema metanefrogenika
menjadi susunan kaliks dan duktus koligentes
Perkembangan ginjal
Dalam blastema metanefrogenika sel-sel mesoderm intraembrional
berdiferensiasi membentuk susunan sel-sel glomerulus, kapsula bowman, tubuli
kontorti-1, ansa henle, tubuli kontorti-2.Tubuli kontorti-2 bermuara ke entoderm
duktus koligentes
Ginjal mengalami peristiwa asensus dari tempat awal yang berbatasan dengan
dasar panggul sampai mencapai tempat definiif retroperitoneal didinding perut
daerah lumbal.
Selama asensus ginjal mendapat perdarahan dari cabang aorta abdominalis
yang sesuai dengan ketinggian diferensiasi ginjal
Tonjolan ureter berkembang membentuk calyx major, calix minor, dengan epitel
entoderm dan otot mesoderm, saraf ektoderm
Vesika urinaria.
Vesika urinaria berkembang dari bagian bawah sinus urogenital Keatas-depan,
vesika urinaria beralih menjadi urachus, yaitu saluran yang menghubungkan vesika
urinaria dengan alantois melalui umbilikus.
Persisten urachi terjadi bila urahus sesudah lahir masih paten, yaitu urachus
tidak menutup, sehingga aliran urin bisa keluar melalui umbilikus, dan harus dikoreksi
dengan metode bedah
Kloaka dan saluran-saluran sinus urogenitalis.
Kloaka merupakan bagian distal usus sederhana yang merupakan suatu tahap
dari perkembangan susunan kemih kelamin.
Kloaka tertutup oleh membran kloaka yang hanya terdiri dari ektoderm dan
entoderm.
Kloaka terbagi oleh septum urorektal menjadi sinus urogenital dan rektum

Septum urorektal adalah satu lipatan mesoderm intraembrional dinding selom


yang berada disebelah bawah duktus vitellinus

Septum urorektal mencapai membran kloaka, dan berkembang menjadi corpus


perinealis
Perkembangan perineum.
9

Rektum merupakan bagian paling distal usus sederhana belakang, biasanya


kosong, berperan dalam menentukan reflex miksi normal melalui mekanisme
reseptor sensorik viseral dimukosa dan lapisan muskularis, persarafan, dan efektor
berupa otot polos dinding rektum,dan otot lurik yang berada di dasar panggul dan di
perineum, yaitu m.rektovesikalis dan m.rektouretralis.
Perkembangan perineum

Mesoderm didepan corpus perinealis berdifferensiasi menjadi otot yang menjadi


bagian diafragma urogenital (m.sphincter urethra), corpus cavernosum, corpus
spongiosum, tonjol kelamin, lipatan kelamin

Hypospadia yaitu urethra bermuara di proximal bawah dari tonjol kelamin, bisa
terjadi bila lipatan kelamin tidak bersatu sebagaimana biasanya.
Kelainan pada pembentukan traktus urinarius
HYPOSPADIA
definisi
meatus urethra di ventral
chorde
hooded preputium
diagnosis
klinis jelas
severe hypospadia chromosome study
kelainan penyerta
undescended testis
hernia inguinal
syndrome
hypospadia merupakan salah satu sign pada sekitar 50 syndrome
biasanya disertai micropenis, undescended testis, kelainan skrotum
severe hypospadia
assesment sebagai ambigua genitalis
evaluasi genitalia interna
mungkin ada kelainan congenital lainnya
chromosoml study
evaluasi psikologis
evaluasi tumbuh kembang
etiologi
multi faktor
endocrinopathy : insuficient testosteron, dht
enzymatic ; 5 alpha reductase,
local tissue abnormality
exposure ; maternal estrogen, progestin
defek chromosome autosome 4
gangguan fgf 10 gen
mutasi hoxa 13 gen
10

maturation arrest.

Epidemiologi
1: 300 kelahiran bayi laki-laki
Resiko hypospadia pada anak dengan orang tua hypospadia 6-8%.

Problem
Tidak bisa kencing berdiri
Masalah psikologis

Tanpa koreksi :
Chordee penetrasi susah
Meatus urethra abnormal infertil

Treatment
Kontraindikasi sirkumsisi
Stimulasi androgen kontroversi
Surgical repair
Orthoplasty
Urethroplasty
Meatoplasty
Glanuloplasty

Teknik
Mathiew, thiersch, ducket,snodgras, dll
Komplikasi operasi : fistel, stricture
Timing
Usia 2-3 th s/d usia sekolah
2.Perkembangan embriologi genitalia dan Gangguan differensiasi seksual :
virilisasi pd genetik perempuan atau
undervirilisasi pd genetik lelaki.

Tahapan differensiasi seks :


1. Penetapan kromosom seks
2. Perkembangan gonad (belum terdifferensiasi)
3. Differensiasi ductus internal dan genitalia eksternal
Genitalia pd bayi baru lahir ditentukan oleh ada atau tidaknya pengaruh genetik dan
hormonal yg memulai proses aktif differensiasi seksual sbg laki-laki.
Gangguan pd proses ini akan menyebabkan gangguan maskulinisasi komplit atau pd
genetik wanita akan tjd virilisasi pd embrio yg sedang berkembang
DSD
Gen SRY (sex determining region Y gene) pd laki-laki akan mengaktivasi peristiwa
kaskade differensiasi gonad sbg testis.
Pada minggu ke 8 s/d ke-12 gestasi, kadar gonadotropin plasenta meningkat, dan
merangsang sel Leydig janin utk mengeluarkan testoteron serta merangsang sel
sertoli utk mengeluarkan Mullerian inhibiting factor (MIF).
Minggu ke-9 gestasi, enzim 5 Reduktase dr sel target akan mengubah sebagian
testosteron mjd 5 Dihidrotestosteron, merangsang diferensiasi genitalia eksterna

11

lelaki, merangsang pertumbuhan tuberkel genital, fusi lekuk uretra, den


pembengkakan labioskrotal utk membentuk glans penis, penis, dan skrotum
Bila tjd gangguan pd proses perkembangan genitalia yg demikian kompleks, maka
akan tjd kelainan pd genitalia sesuai dgn pd tahapan mana gangguan tjd.
Differensiasi fenotip ductus internal embrio laki-laki dan perempuan

Differensiasi fenotip genitalia external pada embrio laki-laki dan perempuan

Differensisi sinus urogenital dan genitalia eksternal

12

Gangguan differensiasi seksual


1. Gangguan differensiasi dan perkembangan gonad
a. Disgenesis gonad ( Seminiferous Tubule Dysgenesis (Klinefelters), Mixed
Gonadal Dysgenesis,,Complete or partial Gonadal Dysgenesis, turner
syndrome)
b. Hermafrodit sejati
c. 46 XX ( sex reversal)
d. Anorchia Congenital or Vanishing testes Syndrome
2. Virilisasi pada genetik wanita
a. Hiperplasia adrenal kongenital
1. 21 hidroksilase
2. 11 beta hidroksilase
3. 3 beta HSD
b. Defisiensi aromatase
c. Exposure androgen atau progesteron intra uterin
3. Undervirilisasi pada genetik laki-laki
a.
Aplasia Leydig Cell
b. Gangguan Biosintesis testosterone
c. Defect Androgen Receptor
d. Gangguan produksi MIS
A.Gangguan differensiasi gonad
1.Seminiferous Tubule Dysgenesis (Klinefelters)

Abnormalitas yg paling sering pd laki-laki

47 XXY (1 : 1000 laki-laki), juga 47 XXYY or mosaic 46XY/47XXY

Tubulus Seminiferus berdegenerasi dan digantikan oleh hyaline


13

Testes kecil dan lembut, azoospermia, habitus tubuh perempuan,


karakteristik seksual sekunder abnormal (tinggi, tidak ada rambut di wajah),
mungkin oligospermia dan fertil

Testosteron normal rendah, Peningkatan FSH/LH dan peningkatan


estrogen (gynaecomastia risiko carcinoma)

Terapi dengan androgen/mammoplasty reduksi/pengawasan terhadap


keganasan

2. Mixed Gonadal Dysgenesis

Mosaicism: 45 XO/ 46 XY

Penyebab ambigus genitalia terbanyak kedua

Fenotip sering perempuan

Terjadi karena kurangnya produksi MIS pada disgenesis testis unilateral


dengan tuba fallopii ipsilateral.

Tatalaksana termasuk penetuan jenis kelamin (2/3 perempuan),


gonadectomy & screening untuk tumor Wilms
3 Hermaphrodit sejati
Ditemukan ovarium dan testis
2/3 pasien dibesarkan sebagai perempuan karena secara reproduksi
potensial sebagai perempuan
Differensiasi struktur internal dan eksternal sangat bervariasi
2/3 mempunyai ovotestis, 2/3 diantaranya mempuntai tuba fallopii
Kehamilan mungkin terjadi bila ovarium normal, jaringan testis biasanya
dysgenesis
4. Regresi testis embrio/
Anorchia Congenital or Vanishing testes Syndrome
Karyotypev46 XY dengan absen testes, tetapi ditemukan bukti fungsi
testis selama embriogenesis
Kemungkinan mutasi atau teratogen atau torsi bilateral
Variasi mulai dari perempuan komplit sampai laki-laki dengan
microphallus, skrotum kosong dan prostat tidak ada
Tidak ada testosterone, FSH/LH tinggi.
5. Turners Syndrome (45 X0)
Hanya ada 1 X kromosom yang berfungsi
1 : 2500 perempuan. Mosaic 45 X/46 XX (10%) 45 X/46 XY (3%)
Oocyt berdegenerasi menjadi streak gonads saat lahir
Estrogen berkurang, FSH/LH meningkat. Tidak ada
perkembangan pubertas.
Predisposisi virilisaisi dan gonadoblastoma (30%) dan GCT (50%)
Tatalaksana termasuk:
Pemberian Growth Hormon pada anak dan estrogen saat pubertas
Sampai 2/3 mungkin terdapat ovarium yang berfungsi- karena itu
masih mungkin terjadi kehamilan
Streak gonad diangakt (operasi) pada yang mosaic
Fenotipe:
14

1.
2.
3.
4.

perempuan
Perawakan pendek
Tidak ada karakteristik seksual sekunder
Gangguan somatis
- web neck
- Dada lebar
- Jari pendek
5 Anomali ginjal
B. Virilisasi pada genetik wanita
Fenotipe perempuan (46 XX) mempunyai ovarium tetapi terdapat maskulinisasi
parsial dengan ambigus genitalia
Penyebab paling sering adalah Congenital Adrenal Hyperplasia (CAH)
Jarang karena obat-obat androgen maternal atau tumor pada ibu
1. CONGENITAL ADRENAL HYPERPLASIA
Defek pada 1 dari 5 enzim yang terlibat dalam sintesis kortisol
Menurunnya kortisol dan peningkatan ACTH dan steroid lain
95% kasus karena defisiensi 21-hyrdroxylase
1 : 5000 - 15000 di eropa.
KORTIKOSTEROID HORMON SYNTETIK PATHWAY

a. 21 Hydroxylase Deficiency
3 tipe
1. Salt Wasting (75%)
2. Simple Virilizing (25%)
3. Non-classic (<1%)
15

Perempuan: Salt Wasting


1. Pseudohermaphrodite wanita
2. Gangguan steroidogenesis merupakan fenomena awal, karena itu
maskulinisasi didapatkan sejak lahir (Klasifikasi Prader)
3. Kehilangan garam menyebabkan kehilangan berat badan, muntah,
dehidrasi dan gagal tumbuh, bahkan dapat terjadi krisis adrenal <2-3/52
4. Dapat terjadi maskulinisasi progresif dan fusi epifise.
Skala Prader

Laki-laki: Virilizing
Tampak normal saat lahir
Prekositas somatic dan seksual < 2-3 tahun
Little Hercules
Diagnosis
Prenatal:Amniotic 17 OH Progesteron
Plasma 17 OH-Progesteron / Progesteron
Urinary 17-Ketosteroids / Pregnanetriol
21 gen Hydroxylase pd Kr.6 (CYP-21) dan pseudogene (CYP-21P). Mutasi
menyebabkan inaktivasi gen CYP-21 aktif
: steroid oral pada ibu men suppresi ACTH, mencegah virilisation.
: Harus diberikan saat minggu ke5, sebelum CVS / amniosintesis
: Pengukuran efektif dengan mengukur kadar plasma 17 OH progesteron

Terapi

Supresi ACTH dengan steroid

Hydrocortisone

Mineralocorticoid ( jika salt loser)

Genitoplasty saat 3-6 bulan

Adrenalectomy pada kasus berat dimana sulit untuk mempertahankan


supresi adrenal
Congenital Adrenal Hyperplasia
Penyebab lain:

11 beta Hydroxylase
16

3 beta OH-Steroid Dehydrogenase

17 Hydroxylase
b. Defisiensi 11 hidroksilase
Defisiensi 3 OH-Steroid Dehydrogenase
Relatif jarang
kortisol, aldosteron, dan steroid seks
Bentuk klasik virilisasi dan klitoromegali tjd pd pasien dgn genotip perempuan
akibat meningkatnya DHEA
Pd genotip laki-laki DHEA tdk cukup utk perkembangan genitalia laki-laki shg tjd
mikropenis dan hipospadia
Analisis genetik : mutasi ge 3aHSD tipe 2
Diagnosis : pregnenolon, DHEA dan 17 OH pregnenolon dan tes stimulasi
ACTH. Plasma kortisol, aldosteron dan androstenedion rendah
c. Defisiensi 17 Hydroxylase
sekresi glukokortikoid dan steroid seks dan over produksi ACTH hipertensi,
hipokalemia
Wanita genitalia ambigus, seksual infantile
Laki-laki male pseudohermaprodite
Diagnosis : pregnenolone, progesteron, deoksikortikosteron, 18 OH
kortikosteron dengan 17 OH pregesteron, androstenedion dan DHEA
Analisa genetik : mutasi gen pd Kromosom 10q24.3

2. DEFISIENSI AROMATASE
Autosonal resesive pd individu 46 XX
Analisa genetik : CYP19 gene, 15q21.1
Defisiensi aktifitas aromatase plasenta atau fetal menyebabkan peningkatan
androgen dan virilisasi genitalia fetus
Ibu jyga mengalami virilisasi selama kehamilan
3. MATERNAL ANDROGEN
Beberapa obat-obatan seperti progestin, norethindrone, dan ethisterone
Stilbestrol Danazol berhubungan dengan maskulinisasi genitalia eksternal
perempuan.
Androgen secreting tumors pada ibu dapat menyebabkan maskulinisasi pada
fetus perempuan. Tumor adrenal menyebabkan maskulinisasi pada perempuan
in utero sangat jarang
C.Undervirilisasi pada genetik laki-laki

Individu 46 XY dengan with testes tetapi dengan berbagai derajat feminisasi


1. Aplasia Leydig Cell
2. Gangguan Biosintesis testosterone
3. Defect Androgen Receptor
4. Impaired MIS production
1.LEYDIG CELL APLASIA / ABNORMALITAS RESEPTOR LH

karyotype46 XY tetapi fenotipe perempuan

Testes dapat diraba namun LH dan Testosteron


17

Tidak terdapat stimulasi testosterone dengan hCG


Tidak ada struktur Mullerian/vagina pendek
Histolog: tidak ada sel Leydig

2. BIOSINTESIS TESTOSTERONE

5 enzym terlibat dalam konversi kolesterol menjadi testosteron

3 pada adrenal & testis

2 pada testis saja


3.DEFECTS RECEPTOR ANDROGEN

Penyebab tersering Pseudohermaphrodit laki-laki

Fenotipe 46 XY dengan testis normal

external genitalia bervariasi


a. COMPLETE ANDROGEN SENSITIVITY

Feminisasi testis (fenotipe perempuan)

1 : 20-60,000 laki-laki, X-linked trait

Kehilangan androgen in utero, dan sekresi MIS, genitalia internal tidak terbentuk

2% perempuan dengan hernia inguinalis mempunyai sensitivitas androgen


komplit

Biasanya didiagnosis dengan amenore, tidak ada rambut pubis atau profil
hormonal

Gonadectomy and terapi pengganti estrogen


b. PARTIAL ANDROGEN SENSITIVITY (REIFENSTEINS SYNDROME)

Pseudohermaphrodit laki-laki inkomplit

Ambigus genitalia

Inkomplit: normal testosteron, LH dan testosteron/DHT rasio


4.GANGGUAN PRODUKSI MIS
Perkembangan testis dan produksi androgen normal, perkembangan penis
normal
Fenotipe laki-laki dengan unilateral atau bilateral cryptorchidism, testis tdd
komponen Mullerian
Bisa steril
Agonadia (testicular regression syndrome):-46XY, fenotipe perempuan, normal
MIS-blind vaginal pouch, absent internal genitalia and gonads = empty pelvis
syndrome -defect in sexual differentiation after MIS elaboration, androgens not
produced -likely environmental insult or vascular accident

18

EVALUASI AMBIGUS GENITALIA


1. Pemeriksaan : TESTIS

Adanya 1/2 palpable gonad

Tidak teraba testis atau adanya 1 testis dan hipospadia merupakan masalah
gangguan differensiasi seksual sampai dibuktikan tidak

UDT palpabel unilateral - 15% ganguan differensiasi seksual

UDT impalpable Unilateral - 50% gangguan differensiasi seksual

UDT Bilateral dan hipospadia - 32% gangguan differensiasi seksual


2. Ada atau tidaknya palpable testis / posisi meatus uretra dan phallus
3. Adanya struktur Mullerian (U/S)
4. Serum 17 OH progesteron
5. Karyotype
6. Laparoscopy Definitif and biopsi gonad
7. Kultur fibroblast kulit genitalia
8. Pencitraan urogenital sinus dengan kontras
PENENTUAN GENDER
1. Potensi untuk fungsi seksual normal
2. Potensi Fertilitas
3. Risiko malignancy gonad
4. Psychosocial well being
5. Identitas jenis kelamin stabil/tetap

19

e. Masalah pada Hipospadia


1. Masalah psikologis pada anak karena merasa malu akibat bentuk penis yang
berbeda dengan teman bermainnya.
2. Masalah reproduksi karena bentuk penis yang bengkok menyebabkan penis susah
masuk ke dalam vagina saat kopulasi; cairan semen yang disemprotkan melalui
muara uretra pada tempat abnormal
3. Kesulitan penentuan jenis kelamin terutarna jika meatus uretra terletak di perineum
skrotum terbelah dengan disertai kriptorkismus.
4. Biaya yang cukup besar karena prosedur operasi yang bertahap.
5. Kemungkinan adanya kelainan kongenital yang lain seperti kelainan ginjal sehingga
perlu dianjurkan untuk pemeriksaan foto polos abdomen dan pielografi intravena.
4. EPISPADIA
Pada epispadia, suatu kelainan tak lazim dengan frekwensi 1 per 120.000 pria,
meatus urethra terbuka pada sisi dorsal penis. Epispadia sering disertai dengan
ekstrofi dan kombinasi epispadia, dan ekstrofi timbul dalam 1 dari 30.000 kelahiran.
Epispadia dapat glandular, penil atau penopubis. Inkontinensia sering disertai
dengan ekstrofi dan terlihat dengan keterlibatan proksimal penis atau pubis. Keadaan
congenital ini lebih sering dialami ras kulit putih dibanding yang lainnya.
Penyebab: Tidak ada agen penyebab atau faktor resiko yang diketahui.
5. BURRIED PENIS
Burried penis adalah suatu kelainan sejak lahir di mana suatu jaringan atau lipatan
scrotal kulit mengaburkan sudut penoscrotal. Jika dokter yang melakukan khitanan
tidak mengenali kondisi ini, penis menjadi terkubur di dalam suatu lipatan kulit.
Khitanan ulang untuk memindahkan kulit kelebihan membuat situasi menjadi lebih
buruk dengan kulit scrotal ke penis itu.
Pada penis tersembunyi, penile batang terkuburkan di bawah permukaan dari kulit
prepubic. Ini terjadi pada anak-anak dengan kegendutan sebab lemak prepubic yang
sangat banyak dan menyembunyikan penis itu. Kondisi juga bisa terjadi manakala
batang dari penis adalah terperangkap di dalam kulit prepubic akibat khitanan ekstrim
atau trauma lain.
6. MIKROPENIS
Mikropenis jarang terjadi. Penis memiliki ukuran yang jauh di bawah ukuran rata-rata.
Adakalanya, anak-anak dewasa dibawa ke dokter untuk evaluasi oleh karena genitalia
yang kecil. Anak-Anak lelaki ini pada umumnya adalah prepubertal dan gemuk sekali.
Hampir semua individu ini mempunyai ukuran penis normal ( 5-7 cm). Kenyataan
adalah sebab penis terkubur di lemak prepubic yang besar karena kebiasan makan
yang tidak terkontrol. Bagaimanapun, jika penis diukur dan kurang dari 4 cm, maka
evaluasi lebih lanjut mungkin perlukan. Mikropenis seringkali ditemukan pada anak
yang menderita hipospadia ini mungkin disebabkan karena mikropenis merupakan
kelainan yang menyertai hipospadia.
a. Patofisiologi
Janin memproduksi androgens, terutama testosterone, sangat penting bagi
perkembangan pria normal. Awal kehamilan, placental manusia gonadotropin
chorionic ( hCG) merangsang testis untuk menghasilkan testosterone. Kemudian
dalam kehamilan setelah organogenesis terjadi, pituitary mengambil kendali produksi
luteinizing hormon ( LH) dan follicle-stimulating hormon ( FSH). Kegagalan dari rang
20

sangan gonadotropin atau produksi testosterone, atau kedua-duanya, ke arah akhir


kehamilan dapat mengakibatkan pertumbuhan penis tidak cukup.
b. Jenis kelamin
Menurut definisi, microphallus adalah suatu kondisi eksklusif pria. Dalam beberapa
kasus, penting untuk dapat membedakan pria dengan microphallus dan seorang anak
perempuan dengan clitoromegaly.
c. Usia
Mikropenis sebaiknya dideteksi dan dievalusi segera pada bayi berusia muda
7. KELAINAN GENITAL PADA PRIA LAINNYA
A. ERITROPLASIA QUEYRAT
Adalah suatu keadaan dimana daerah penis seperti beludru yang berwarna
kemerahan pada klit penis, biasanya diatas atau pada dasar glans penis. Hal ini
biasanya terjadi pada pria yang tidak disunat. Jika tidak diobati bisa berubah menjadi
keganasan. Diberikan krim yang mengandung fluorourasil. Karena berpotensi menjadi
keganasan, maka kelainan ini harus diperiksa setiap beberapa bulan selama dan
setelah pengobatan. Pengobatan lainnya yang bisa dilakukan adalah membuang
jaringan abnormal tersebut melalui pembedahan.
B. GENITAL AMBIGUS
Sangat jarang terjadi. Anak terlahir dengan alat kelamin yang tidak jelas, apakah pria
atau wanita. Pada anak laki-laki, penisnya sangat kecil atau tidak ada, tetapi jaringan
testikulernya ada. Ada juga anak yang memiliki jaringan testikuler dan jaringan
ovarium.
C. PENILE AGENESIS
Tidak adanya Penis Sejak lahir atau aphallia, adalah suatu keganjilan jarang yang
disebabkan oleh kegagalan pengembangan tuberkel genital. Dengan kemungkinan
timbul 1 dalam 30 juta populasi. Phallus tidak ada sepenuhnya, mencakup corpora
cavernosa dan corpus spongiosum. Pada umumnya, kantung buah pelir adalah normal
dan testis tidak turun. Saluran kencing bisa terletak dimana saja pada titik dari
perineal midline sampai atas pubis, frekwensi paling sering, pada anus atau dinding
anterior dari rektum.
Lebih dari 50% pasien dengan penile agenesis mempunyai kelainan pada
genitourinary, dengan frekwensi paling sering adalah cryptorchidis, ginjal agenesis
dan dysplasia juga terjadi. Beberapa laporan menunjukkan bahwa aphallia mungkin
berhubungan dengan kehamilan dengan komplikasi kencing manis yang tidak
terkontrol.
D. PENILE DUPLIKASI
Duplikasi dari penis, atau diphallia, adalah keganjilan yang jarang disebabkan
Peleburan tuberkel yang tidak sempurna. Terdapat dua penile duplikasi yang berbeda.
Pasien memperlihatkan suatu penis bifida, dimana terdiri dari 2 corpora cavernosa
yang terpisah terhubungkan dengan 2 hemiglands. Bentuk yang kedua, atau murni
diphallia, adalah suatu kondisi sejak lahir yang sangat jarang sekali. Bisa berbagai
bentuk mulai dari duplikasi glans sendiri sampai duplikasi keseluruhan genitourinary
bagian bawah. Urethral dapat berada dalam posisi normal atau dalam posisi
hypospadiac atau epispadiac. Dan jugaterdapat keganjilan pada GI, genitourinary, dan
musculoskeletal. Karena keganjilan ini dapat menyebabkan kematian maka
pemeriksaan dan penatalaksanaan dini pada kondisi-kondisi ini secepat mungkin
21

sangat penting.
E. PENILE TORSION
Penile pilinan diuraikan pertama oleh Verneuil pada tahun 1857. Di masa lalu, dokter
tidak merekomendasikan untuk dikoreksi sebab mereka percaya usaha itu untuk
memperbaiki kulit tidak akan mengoreksi corpora cavernosa. Umumnya kelainan
embryologic ini adalah suatu kulit terisolasi dan dartos yang dapat diperbaiki dengan
hanya membebaskan penile batang tentang jaringan/tisu yang menginvestasikannya.
Perputaran pada umumnya berlawanan arah jarum jam. Urethral meatus ditempatkan
di dalam posisi miring, bagian median membuat suatu pilinan yang membengkok dari
dasar penis sampai meatus. Dalam beberapa kasus, penile pilinan bisa dihubungkan
dengan hypospadias.
Pada umumnya pilinan dikoreksi dengan membalik kulit dan tunik dartos saja. Pada
beberapa kasus, reseksi pada bagian buck dari Fascia memberikan hasil yang
memuaskan. Perbaikan aligment secara hati-hati pada saat menutup memberikan
hasil kosmetik yang sempurna.
F. PENILE BENGKOK KE SAMPING
Penile lengkungan/kebongkokan sejak lahir akibat asymmetry dari corpora cavernosa
panjangnya adalah suatu kelainan bentuk yang tidak biasa. Hemihypertrophy dari
corpus cavernosum dan tunica albugenia yang menebal, dengan atau tanpa
contralateral serentak hypoplasia, adalah yang menyebabkan terjadinya
penyimpangan penis sejak lahir. Sangat jarang, penile penyimpangan terjadi
bersamaan dengan penile pilinan. Keganjilan dapat dihubungkan dengan trauma,
tetapi sering pasien tidak mempunyai riwayat trauma kirporal. Walaupun kelainan
bentuk ini tidak mengganggu hubungan seksual, tetapi bisa mengakibatkan trauma
psikis yang menyebabkan dia untuk menghindari hubungan seksual. Nesbit prosedur
adalah tindakan pembedahan efektif yang terbaik untuk mengkoreksi penis yang
bengkok ke samping.
IV. PENANGANAN DAN KOMPLIKASI
1. FIMOSIS
Tindakan
Tidak dianjurkan melakukan dilatasi atau retraksi yang dipaksakan pada fimosis,
karena menimbulkan luka dan terbentuk sikatriks pada ujung prepusium sebagai
fimosis sekunder. Fimosis yang disertai balanitis xerotika obliterans dapat dicoba
diberikan salep Deksametasone 0,1% yang dioleskan 3 atau 4 kali. Diharapkan
setelah pemberian selama 6 minggu, prepusium dapat diretraksi spontan.
Pada fimosis yang menimbulkan keluhan miksi, menggelembungnya ujung prepusium
pada saat miksi, atau fimosis yang disertai dengan infeksi postitis merupakan indikasi
untuk dilakukan sirkumsisi. Tentunya pada balanitis atau prostitis harus diberi
antibiotika dahulu sebelum sirkumsisi.
2. PARAFIMOSIS
Tindakan
Perawatan paraphimosis melibatkan mengurangi penile edema dan mengembalikan
prepusium ke posisi asli nya. Beberapa metoda digunakan untuk mengurangi penile
bengkak. Oleh karena sakit ekstrim, boleh digunakan anestetik blok.
Prepusium diusahakan untuk dikembalikan secara manual dengan teknik memijat
22

glans selama 3-5 menit diharapkan edema berkurang dan secara perlahan-lahan
prepusium dikembalikan pada tempatnya.
Suntikan hyaluronidase ke dalam edematous prepusium zakar adalah efektif dalam
mengurangi edema dan membiarkan kulit luar untuk di tarik. Hyaluronidase
meningkatkan difusi cairan yang terjerat antara jaringan/tisu dan mengurangi
bengkak pada preputium. Hyaluronidase cocok untuk penggunaan pada anak-anak
dan bayi.
Jika usaha ini tidak berhasil, dilakukan dorsum insisi pada jeratan sehingga prepusium
dapat dkembalikan pada tempatnya (Gambar 10-1 ). Setelah edema dan proses
inflamasi menghilang pasien dianjurkan untuk menjalani sirkumsisi.
3. HIPOSPADIA
Penatalaksanaan
Dikenal banyak teknik operasi hipospadia, yang umumnya terdiri dari beberapa tahap
yaitu:
1. Operasi penglepasan chordee dan tunneling
Dilakukan pada usia 1.5-2 tahun. Pada tahap ini dilakukan operasi eksisi chordee dari
muara uretra sampai ke glans penis. Setelah eksisi chordee maka penis akan menjadi
lurus akan tetapi meatus uretra masih terletak abnormal. Untuk melihat keberhasilan
setelah eksisi dilakukan tes ereksi buatan intraoperatif dengan menyuntikkan NaCI 0,9
% ke dalam korpus kavernosum.
Pada saat yang bersamaan dilakukan operasi tunnelling yaitu pembuatan uretra pada
gland penis dan muaranya. Bahan untuk menutup luka eksisi chordee clan pembuatan
tunnelling diambil dari preputium penis bagian dorsal. Oleh karena itu hipospadia
merupakan kontraindikasi mutlak untuk sirkumsisi.
2. Operasi uretroplasti
Biasanya dilakukan 6 bulan setelah operasi pertama. Uretra dibuat dari kulit penis
bagian ventral yang di insisi secara longitudinal paralel di kedua sisi.
Beberapa tahun terakhir, sudah mulai diterapkan operasi yang dilakukan hanya satu
tahap akan tetapi operasi hanya dapat dilakukan pada hipospadia tipe distal dengan
ukuran penis yang cukup besar. Operasi hipospadia ini sebaiknya sudah selesai
dilakukan seluruhya sebelum si anak masuk sekolah, karena dikhawatirkan akan
timbal rasa malu pada anak akibat merasa berbeda dengan teman-temannya.
4. EPISPADIA
Pengobatan
Perbaikan bedah paling sering dilakukan sebagai tindakan multitahap, tujuannya
untuk mencapai kontinensia, fungsi seks yang normal dan hasil kosmetik yang
memuaskan.
5. BURRIED PENIS
Literatur menguraikan banyak teknik untuk koreksi. Yang pada umumnya, perawatan
didasarkan pada reseksi bagian adherent bands dan anchorage yang dalam pada
shaft pada bagian basis dari penis. Beberapa juga mendukung penghilangan kulit
yang berlebihan, berbagai z-plasties, liposuction, atau preputial island pedicle flap.
6. MIKROPENIS
Perawatan medik Testosterone therapy dalam berbagai format misalnya, suntikan,
krim, tambalan digunakan untuk meningkat/kan ukuran penis pada anak-anak dan
bayi. 1 -3 suntikan testosterone ( 25-50 mg) dengan interval 4 minggu masa kanak23

kanak mengakibatkan peningkatan cukup pada ukuran penis normal untuk acuan
digunakan umur.
Pembedahan kebanyakan anak-anak lelaki dengan micropenis sensitif pada
testosterone therapy, sehingga genitoplasty hanya pada situasi ekstrim di mana
testosterone terapi tidak efekif. Tetapi tindakan ini masih menjadi pro dan kontra.
Khitanan harus dihindarkan, atau sedikitnya ditunda, sampai evaluasi sesuai, fungsi
jenis kelamin jelas, dan therapy diselesaikan.
7. PENILE AGENESIS
Rekonstruksi penis dengan flap dari abdomen kemudian diisi dengan implant.
V. KESIMPULAN
Penyebab terjadinya kelainan embrional sering tidak diketahui. Gangguan ini dapat
menyebabkan efek psikologis baik pada penderita dan orangtuanya. Efek patologi
yang mungkin terjadi adalah obstruksi saluran kemih, inkontinensia kemih, infertilitas,
gangguan faal seks, predisposisi infeksi dan gangguan kosmetik. Pada berbagai jenis
kelainan bawaan masih dapat di koreksi dan dicegah terjadinya gangguan faal yang
berat melalui tindakan bedah. Pemeriksaan untuk menegakkan diagnosis prenatal
antara lain ultrasonografi dan pungsi cairan amnion. Identifikasi dini dan penanganan
yang tepat diharapkan akan memberikan hasil yang baik untuk perkembangan fisik
dan psikologis pasien.

24

Inseminasi
Leave a comment Go to comments
Kali ini saya akan membahas mengenai inseminasi intra uterin yang telah saya
lakukan di RSIA Gladiool sejak tahun 2007. Inseminasi adalah suatu tindakan dimana
dokter menempatkan semen (ejakulat) suami ke dalam rahim wanita disekitar waktu
ovulasi (subur/sel telur wanita siap dibuahi).
Prosedur ini diindikasikan untuk pasangan dengan pria yang terbukti subur namun
terdapat kondisi yang tidak mendukung seperti adanya interaksi sperma dengan
cairan serviks, atau adanya masalah di serviks wanita sehingga menghalangi
masuknya sperma dari vagina ke rahim, jumlah sperma sedikit (oligozoospermia),
kualitas sperma buruk (asthenozoospermia) .
Beberapa pasien pasien saya menjalani pelayanan ini ini karena mereka berdomisili
saling berjauhan antara suami dan istri. Hal ini menyebabkan pembuahan tidak
terjadi karena hubungan suami istri dilakukan tidak pada masa subur. Inseminasi
dapat juga diindikasikan pada pasangan-pasangan yang tidak subur karena sang
suami mempunyai masalah impotensia ,masalah ejakulasi, dan hipospadia.
Evaluasi
Untuk menyimpulkan apakah inseminasi dapat dilakukan, maka perlu ditentukan
penyebab masalah fertilitas dan apakah sperma sang suami dapat sesuai untuk
inseminasi. Dokter akan menanyakan riwayat medis secara terinci dari kedua
pasangan dan keduanya akan menjalani pemeriksaan fisik lengkap, termasuk (bila
perlu) pemeriksaan HIV (human immunodeficiency virus) dan penyakit seksual yang
lain. Pria akan diminta untuk menyediakan spesimen untuk analisa sperma.
Pemeriksaan pada wanita termasuk pemeriksaan ginekologis dan beberapa
pemeriksaan untuk menentukan waktu ovulasi. Tes ovulasi, kartu suhu badan basal
(SBB), dan pada beberapa kasus pemeriksaan lendir servik mungkin diperlukan untuk
menentukan waktu dari ovulasi. Dokter juga akan merekomendasikan pemeriksaan
histerosalphingogram (HSG) untuk menentukan adakah sumbatan saluran telur (tuba
fallopi). Wanita biasanya akan diperiksa hal itu untuk mengetahui riwayat infeksi,
kerusakan saluran telur atau endometriosis.
Bagaimana cara memperoleh semen untuk Inseminasi ?
Untuk mendapatkan sperma, pria (suami) dapat bermasturbasi ke dalam penampung
yang steril, tidak lebih dari 2 jam dari jadwal inseminasi yang ditentukan. Hal ini dapat
dilakukan di rumah pasangan atau di rumah sakit.
Prosedur

25

Inseminasi dijadwalkan di sekitar waktu ovulasi, karena salah satu faktor keberhasilan
inseminasi adalah bila dilakukan sedekat mungkin dengan waktu ovulasi. Waktu
ovulasi diperkirakan berdasarkan alat deteksi ovulasi kartu SBB, atau dengan injeksi
HCG (Human Chorionic Gonadothropine) untuk maturasi akhir dan pemecahan folikel
(kantung sel telur). Inseminasi biasanya dilakukan sekali atau dua kali sebulan
tergantung dari siklus menstruasi.

Prosedur inseminasi cukup sederhana dan hanya membutuhkan waktu beberapa


menit. Wanita berbaring pada meja periksa dan dokter akan memasukkan speculum
ke dalam vagina. Semen yang telah diproses (dicuci) di laboratorium akan
dimasukkan ke dalam rongga uterus dengan menggunakan jarum lembut (syringe)
plastic. Bila wanita mengalami ovulasi yang tidak teratur, dokter akan meresepkan
obat-obat untuk merangsang (induksi) ovulasi. Inseminasi biasanya dilakukan dengan
bersama-sama dengan induksi ovulasi untuk meningkatkan kemungkinan fertilisasi.
Data-data terakhir menyimpulkan bahwa dengan meningkatkan jumlah sperma yang
dapat mencapai tuba fallopii akan meningkatkan angka kehamilan pada pasangan
dengan infertilitas yang tidak diketahui penyebabnya (unexplained infertility),
terutama bila dilakukan juga pengobatan induksi ovulasi.
Pemrosesan sperma
Prosedur IIU memerlukan semen yang telah diproses, yaitu memisahkan sperma dari
plasma seminal. Hal ini akan menghilangkan prostaglandin dan substansi lain yang
dapat menimbulkan reaksi buruk atau kontraksi uterus. Untuk memisahkan komponen
semen tersebut, petugas leboratorium akan melakukan prosedur pencucian
sperma/sperm washing Hal ini termasuk mengencerkan semen dengan cairan steril,
kemudian memisahkan sperma dari komponen cairan semen. Selanjutnya sperma
ditempatkan pada sejumlah kecil cairan yang akan digunakan dalam prosedur
inseminasi. Pencucian sperma ini bertujuan menghilangkan bahan kimia dan bakteria
yang dapat menyebabkan reaksi buruk ketika ditempatkan langsung dalam uterus,
disamping itu juga berguna meningkatkan kemampuan sperma dalam membuahi sel
telur.
Angka keberhasilan
26

Angka keberhasilan inseminasi tergantung dari banyak faktor. Faktor pertama adalah
penyebab utama dari infertilitas. Pria dengan jumlah dan kualitas sperma baik namun
tidak dapat membuahi pasangan karena masalah serviks, mempunyai angka
keberhasilan lebih tinggi dibanding infertilitas yang disebabkan oleh faktor sperma
pria yang buruk. Faktor wanita juga mempunyai peran yang penting.Bila wanita sudah
berumur lebih dari 35 tahun, kemungkinan keberhasilan mencapai kehamilan akan
menurun. Kemudahan memprediksi ovulasi juga masalah penting. Siklus menstruasi
yang semakin teratur akan mempunyai kemungkinan hamil yang lebih tinggi. Adanya
endometriosis, atau riwayat infeksi panggul atau penyakit saluran telur akan
menurunkan angka keberhasilan. Keberhasilan akan sangat tinggi bila sudah pernah
terjadi kehamilan sebelumnya.
Efek samping seperti kelahiran cacat tidak meningkat pada prosedur ini dibandingkan
dengan pembuahan alami. Pencucian sperma dan prosedur inseminasi tidak
meningkatkan atau mengurangi risiko cacat lahir tersebut. Angka keberhasilan
inseminasi berkisar antara 5-20 %.
Bila setelah 4 kali inseminasi terjadi kegagalan mencapai kehamilan maka saya akan
merekomendasikan untuk bayi tabung/IVF.
Inseminasi intra uterin adalah salah satu prosedur yang penting dalam penyembuhan
infertilitas pria, dan pada beberapa kasus infertilitas wanita.
Dengan inseminasi maka banyak pasangan dapat mengalami kehamilan, melahirkan
anak, dan merasakan kebahagiaan berkeluarga.
Salam,
Dr. D
DETERMINASI SEKS
(PROSES PENENTUAN JENIS KELAMIN)
Tipe Penentuan Jenis Kelamin
Sebagian besar mekanisme penentuan (determinasi) seks/jenis kelamin brada di
bawah kendali genetik dan dapat diklasifikasikan ke dalam salah satu ketegori berikut:
a. Jantan heterogamet
Pada manusia dan kebanyakan mamalia, adanya kromosom Y menentukan
suatu kecenderungan kepada sifat jantan. Jantan normal secara kromosomal
adalah XY dan betina XX. Hal ini menghasilkan rasio seks 1:1 pada setiap generasi.
Karena jantan menghasilkan menghasilkan dua buah gamet, maka dikatakan
berkelamin heterogamet. Sedangkan betina hanya menghasilkan satu macam
27

gamet, sehingga disebut homogamet.

Cara penentuan seks ini umumnya

dinyatakan sebagai metode XY.


Contoh XY pada penentuan seks

Pada beberapa jenis serangga, terutama ordo Hemiptera (kepik sejati) dan
Orthoptera (belalang), hewan jantannya juga heterogamet. Tetapi menhasilkan
sperma yang menyandang X, atau gamet tanpa kromosom seks. Pada hewan
jantan spesies ini, kromosom X tidak mempunyai pasangan homolog karena tidak
adanya kromosom Y. Jadi komplemen kromosom hewan jantan memperlihatkan
jumlah ganjil. Adanya satu-X menentukan sifat jantan dan dua-X menentukan sifat
betina. Bila kromosom X tunggal selalu terkandung dalam salah satu dari dua tipe
gamet yang dibentuk pada hewan jantan, suatu rasio kelamin 1:1 akan dihasilkan
pada keturunannya. Metode penurunan seks seperti ini biasa disebut sebagai
metode XO, simbol O menyatakan tidak adanya kromosom yang analog dengan Y
pada sistem XY.
Metode XO pada penentuan seks:

b. Betina heterogamet
Metode penentuan seks ini ditemukan pada golongan hewan yang secara
komparatif besar, termasuk kupu-kupu, gegat, kepik air, ulat sutra dan pada
beberapa burung dan ikan. Adanya satu-X dan dua-X pada spesies-spesies ini
berturut-turut menentukan sifat betina dan sifat jantan. Hewan betina beberapa
spesies (misalnya ayam domestik) mempunyai kromosom yang mirip dengan
kromosom Y pada manusia. Kromosomnya diberikan lambang Z dan W berturutturut untuk menggantikan X dan Y.
Metode ZO pada penentuan seks
28

Metode ZW pada penentuan seks

Kromosom W pada ayam bukan merupakan unsur penentu jenis kelamin betina
yang kuat.
c. Tipe Ploidi
Beberapa serangga dapat melakukan partenogenesis, artinya dari sel telur
dapat terbentuk makhluk baru tanpa didahului oleh pembuahan oleh spermatozoa.
Contohnya lebah madu (Apis sp.)

Jelaslah bahwa penentuan jenis kelamin pada lebah madu tidak dipengaruhi oleh
kromosom kelamin pada makhluk lainnya, melainkan oleh sifat ploidi dari
makhluknya. Lebah yang diploid (2n) adalah betina, sedangkan yang haploid (n)
adalah jantan.
Determinasi Seks pada Drosophila
Sejak awal abad ini lalat Drosophila banyak digunakan dalam penelitian
Genetika karena lalat ini memiliki beberapa keuntungan, yaitu:
a. Mudah dipelihara pada media makanan yang sederhana.
b. Mempunyai siklus hidup pendek (kira-kira 2 minggu), sehingga dalam 1 tahun
dapat diperoleh 25 generasi.
c. Memiliki tanda-tanda kelamin sekunder yang mudah dibedakan. Lalat betina lebih
besar daripada yang jantan, ujung abdomen meruncing dan pada abdomen
terdapat garis-garis hitam melintang. Lalat jantan lebih kecil, ujung abdomen
tumpul berwarna kehitam-hitaman dan pada abdomen terdapat sedikit garis-garis
29

hitam melintang. Ekstremitas (kaki) depan dari lalt jantan memilki sisir kelamin
(sex comb), tapi lalat betina tidak memilikinya.
d. Hanya mempunyai 8 kromosom saja, sehingga mudah menghitungnya. Delapan
buah kromosom yang terdapat di dalam inti sel itu dibedakan atas:
- Enam buah kromosom (atau tiga pasang) yang pada lalat betina maupun jantan
bentuknya sama dan karena itu disebut autosom (kromosom tubuh), disingkat
-

A.
Dua buah kromosom (atau 1 pasang) yang disebut kromosom kelamin (seks
kromosom) sebab anggota dari sepasang kromosom ini tak sama bentuknya
pada lalat betina dan jantan. Kromosom kelamin dibedakan atas:
1. Kromosom-X yang berbentuk batang lurus. Lalat betina memiliki 2 buah
kromosom-X.
2. Kromosom-Y yang lebih pendek daripada kromosom-X dan ujungnya sedikit
membengkok. Lalat jantan memiliki sebuah kromosom-X dan sebuah dan
sebuah kromosom-Y. Lalat betina normal tidak memiliki kromosom-Y. Karena
lalat betina memiliki 2 kromosom kelamin sejenis (yaitu 2 kromosom-X),
maka lalat betina dikatakan bersifat homogametik. Lalat jantan bersifat
heterogametik, karena memiliki kromosom-X dan kromosom-Y. Berhubung
dengan itu formula kromosom untuk lalat Drosophila adalah:
- Lalat betina = AAXX
- Lalat jantan = AAXY
Dalam keadaan normal, lalat betina membentuk satu mavcam sel telur haploid

(AX). Lalat jantan membentuk 2 macam spermatozoa, yaitu yang membawa


kromosom-X (AX) dan yang membawa kromosom-Y (AY). Apabila spermatozoa
pembawa kromosom-X membuahi ovum (AX) terjadilah anak lalat betina (AAXX),
sedangkan bila spermatozoa pembawa kromosom-Y membuahi ovum terjadilah anak
lalat jantan (AAXY). Kadang-kadang di waktu meiosis selama pembentukan sel-sel
kelamin,

sepasang

kromosom

kelamin

tidak

memisah

diri,

melainkan

tetap

berkumpul. Peristiwa tidak memisahnya sepasang kromosom selama pembelahan sel


dinamakan gagal memisah (nondisjunction) itu berlangsung selama oogenesis,
maka terbentuklah 2 macam ovum, yaitu sebuah ovum yang memiliki dua kromosomX dan sebuah ovum lainnya yang hanya mengandung autosom saja tanpa kromosomX.
Adanya nondisjunction ini tentu saja mengakibatkan terjadinya berbagai macam
kelainan dalam keturunan, yaitu:
a. Lalat betina super (AAXXX), yaitu apabila spermatozoa yang membawa kromosomX membuahi sel telur yang mempunyai dua kromosom-X. Lalat ini tidak sempurna
pertumbuhannya, sangat leamh dan hidup tidak lama.
30

b. Lalat AAXXY, yaitu apabila spermatozoa pembawa kromosom-Y membuahi sel telur
yang mempunyai 2 kromosom-X. Lalat ini betina, subur, tak ada bedanya dengan
lalat betina biasa. Berarti bahwa kromosom-Y pada Drosophila tidak memberi
pengaruh pada seks.
c. Lalat AAXO, yaitu apabila spermatozoa pembawa kromosom-X membuahi sel telur
tanpa kromosom-X. Lalat ini jantan dan steril. Sebaliknya, manusia XO adalah
perempuan steril. Tetapi tikus XO adalah betina fertil.
Drosophila YO tidak dikenal, sebab bila spermatozoa pembawa kromosom-Y
membuahi sel telur tanpa kromosom-X akan berakibat letal. Di samping itu, masih
dikenal beberapa kelainan lainnya pada Drosophila, misalnya:
a. Lalat ginandromorf, ialah lalat yang tubuhnya separoh bersifat betina dan separoh
lainnya jantan, dengan batas yang tegas. Berhubung dengan itu lalat ini tidak
dapat diberikan formula kromosomnya. Ginandromorf juga terjadi cacing sutra dan
lebah. Terjadinya ginandromorfisme pada vertebrata sulit untuk dideteksi karena
tergantung

dari

resiko

dan

perbedaan

yang

ditimbulkan

karena

faktor

ginandromorfisme dan interaksi antar efek hormon seksual.


b. Lalat interseks (AAAXX), yaitu lalat yang merupakan campuran antara lalat betina
dan jantan, triploid (3n) untuk autosomnya dan memiliki 2 kromosom-X, steril.
Lalat ini kini lazim disebut lalat interseks triploid setelah Bridges berhasil membuat
berbagai macam drosophila tetraploid seperti betina tetraploid (AAAAXXXX),
interseks tertraploid (AAAAXXX), jantan super tetraploid (AAAAX).
c. Lalat jantan super (AAAXY) ialah lalat jantan triploid untuk autosomnya. Seperti
halnya dengan lalat betina super maka pertumbuhannya tidak sempurna, steril,
sangat lemah dan hidup tak lama.
d. Lalat dengan kromosom-X melekat pada salah satu ujungnya (attached-X
chromosomes). Lalat ini mempunyai fenotip seperti lalat betina normal, tetapi bila
diperiksa secara mikroskopis maka inti selnya mengandung sepasang kromosom-X
yang saling melekat pada salah satu ujungnya dan ditambah dengan adanya
kromosom

Y.

Berhubung

dengan

itu

lalat

Drosophila

dengan

attached-X

chromosomes mempunyai formula AAXXY.


Teori Keseimbangan Tentang Seks
Setelah mengetahui adanya

berbagai macam kelainan kromosom

yang

berpengaruh pada fenotip lalat Drosophila, maka Bridges mengambil kesimpulan


sebagai berikut:
1. Seks lalat Drosophila tidak semata-mata tergantung dari hadirnya kromosom-X dan
kromosom-Y, melainkan lebih tepat kalau dikatakan ditentukan oleh indeks
kelamin, yaitu perbandingan antara banyaknya kromosom-X terhadap benyaknya
31

set/stel autosom (disingkat dengan X/A). Teori ini dikenal dengan nama teori
keseimbangan tentang seks dari Bridges.
Formula kromosom
AAXXX
AAXX
AAAXX
AAXY
AAAXY

Indeks Kelamin X/A


3/2 = 1,50
2/2 = 1,00
2/3 = 0,67
= 0,50
1/3 = 0,33

Seks
Betina super
Betina
Interseks
Jantan
Jantan super

Dapat diketahui bahwa lalat betina mempunyai indeks kelamin 1, lalat jantan 0,5,
antara kedua nilai ini adalah lalat interseks, kurang dari 0,5 adalah lalat jantan
super, sedangkan lebih dari 1 betina super.
2. Gen-gen yang menentukan jantan rupa-rupanya dibawa oleh autosom. Sedangkan
gen-gen yang menentukan betina dibawa oleh kromosom-X.
3. Kromosom-Y lebih banyak mengatur fertilisasi pada lalat jantan. Karena itu lalat
AAXY adalah jantan yang dapat membentuk spermatozoa. Kromosom-Y tidak
mempunyai pengaruh pada lalat AAXXY dan berdasarkan indeks kelaminnya 1,00,
maka lalat ini betina.
4. Indeks kelamin (X/A) > 1,00 atau < 0,50 menghasilkan kelainan pada Drosophila
(betina super dan jantan super)
5. Indeks kelamin < 1,00 tetapi > 0,50 menghasilkan lalat antara betina dan jantan
(interseks).
Heteropiknosis Seks Kromosom dan Vesikel Seks
Selama proses meiosis, pasangan XY tertanam dalam vesikel seks pada
kebanyakan mamalia. Vesikel ini muncul selama fase zygonema dan pakinema, yang
pada saat itu kromosom XY tidak heteropiknotik. Pada akhir fase profase, XY yang
bivalen menjadi heteropiknosis lagi.
Sebab adanya vesikel seks pada seks kromosom tikus, mempengaruhi formasi
nukleolus (misal: vesikel seks berisi nukleolar organizer). Pada kasus ini vesikel
memiliki dua zona: (1) zone kromatin, berbentuk oval dan menempel pada membran
nuklear dan (2) daerah memiliki RNA/zona nucleolar yang memiliki warna abu-abu.
Kromatin ini tipis, terdiri atas kumparan DNA mikrofibril dan memiliki beberapa
filamen. Zone nukleolar berisi RNA yang feulgen negatif. Pada titik tengah zona
tersebut terdapat bagian yang padat di sekeliling tepinya. Selebihnya adalah struktur
seperti spon terbuat dari granula kurang lebih sebesar 15 nm. Seks vesikel pada
manusia tidak mengandung RNA dan zona nucleolar pun tidak ada.
Sistem Neo-XY pada Determinasi Seks
32

Selain penentuan jenis kelamin dengan kromosom XY, di beberapa spesies


memiliki tipe determinasi seks menurut sistem neo-XY. Seperti yang ditunjukkan pada
gambar 16-5, sistem ini muncul dari patahan kromosom X, yang diikuti dengan fusi
(penyatuan) fragmen utama ke sebuah autosom. Penyatuan ini membentuk
kromosom neo-X. Pada meiosis,

terbentuk pasangan autosom lain yang disebut

kromosom neo-Y dan membentuk sel kelamin jantan.


Terdapat

bukti

bahwa

kromosom

neo-Y

berangsur-angsur

menjadi

heterokromatin. Kejadian ini dibuktikan dengan radioautografi dengan H-thymidin


untuk melihat kromosom X, dan kromosom neo-Y bereplikasi pada periode sintesis.
Diferensiasi Seks
Meskipun determinasi seks paling pertama terbentuk pada fertilisasi embrio.
Meskipun

demikian, didapati bahwa kepastian karateristik kelamin memiliki

mekanisme yang lebih kompleks. Faktor epigenik (misalnya: hormonal) sangat


mungkin mengontrol determinasi genetik selama perkembangan, sehingga menuju
perubahan fenotip kelamin. Kondisi biseksual juga ditemukan diantara hewan
vertebrata. Contoh: amfibi jantan memiliki ovarium rudimenter (Bidderorgan) dan
vestigial oviduct.
Pada embrio manusia sampai minggu keenam, gonad dan saluran primordial
urogenital identik antara laki-laki dan wanita. Pada tahap ini, gonad telah diinvasi oleh
sel germinal XX atau XY. Gonad berdiferensiasi menjadi testis pada minggu ke-7,
sedangkan

gonad

betina

berdiferensiasi

antara

minggu

ke-8

dan

ke-9

dari

perkembangannya di dalam kandungan. Faktor epigenetik yang penting pada masa


diferensiasi adalah produksi androgen oleh sel somatik pada embrio gonad jantan,
sedangkan pada betina/wanita produksinya sangat kurang. Pengaturan androgen
kepada ibunya pada waktu ini mungkin diproduksi untuk diferensiasi genital menjadi
jantan (feminnine psoudhermaphroditism). Diferensiasi gonad pada manusia laki-laki
kemungkinan bergantung pada produksi hormon lokal berhubungan dengan kehadiran
kromosom Y. Hormon ini mempercepat perkembangan testi, sedangkan pada wanita
ketidakhadiran hormon menyebabkan perlambatan perkembangan ovarium.
Seks Kromatin
Tahun 1940, Barr dari University of Western Ontario, USA dalam peneylidikannya
dapat menemukan adanya suatu badan kromatin di dalam sel-sel saraf kucing betina,
tetapi tida pada kucing jantan. Penyelidikan itu dilanjutkan pada manusia dengan
memeriksa sel-sel epitel tunika mukosa mulut (selaput lendir mulut) di bagian dalam
dari pipi dan juga sel-sel darah putih (leukosit. Inti dari sel-sel selaput lendir mulut
33

dari orang perempuan mengandung sebuah badan kromatin pula dan bentuknya
bulat. Sementara orang laki-laki tidak memilikinya. Juga sel leukosit pada orang
perempuan memperlihatkan adanya badan kromatin, tetapi berbentuk khas yaitu
sebagai pemukul genderang, maka dalam bahasa inggris dinamakan drumstick.
Oleh karena ada atau tidak adanya badan kromatin itu ada hubungannya dengan
perbedaan jenis kelamin, maka badan kromatin itu disebut kromatin kelamin atau
seks kromatin atau juga Badan Barr. Karena orang perempuan memiliki seks
kromatin, maka dikatakan bersifat seks kromatin positif. Orang laki-laki dikatakan
bersifat seks kromatin negatif.

Hipotesis Lyon, muncul sebagai bentuk jawaban dari apa yang menyusun seks
kromatin sesungguhnya. Lyon berhipotesis bahwa seks kromatin itu terdiri dari salah
satu dari 2 buah kromosom-X yang terdapat di dalam inti sel tubuh wanita. Berhubung
dengan itu apabila sebuah sel tidak mengalami mitosis, maka substansi dari satu
kromosom-X dalam keadaan kurang, sehingga tidak tampak. Kromosom-X yang
satunya tetap dalam keadaan kompak sehingga dapat menghisap zat warna banyak
dan dapat dikenal sebagai seks kromatin. Dikatakan pula bahwa gen-gen di dalam
kromosom-X yang substansinya berkurang adalah aktif memberikan pengaruh pada
fenotip. Gen-gen yang terdapat dalam kromosom-X yang kompak yang membentuk
seks kromatin adalah non aktif. Berdasarkan hipotes Lyon yang menyatakan seks
kromatin adalah sebuah kromosom-X yang nonaktif, maka mudah dimengerti bahwa
pada orang normal, banyaknya seks kromatin dalam sebuah sel adalah sama dengan
jumlah kromosom-X dikurangi dengan satu. Jadi perempuan normal mempunyai dua
kromosom-X, maka ia memiliki sebuah seks kromatin, sehingga bersifat seks kromatin
positif. Sebaliknya laki-laki hanya memiliki sebuah kromosom-X saja, maka ia tidak
mempunyai seks kromatin sehingga bersifat seks kromatin negatif. Dengan demikian,
individu XO adalah wanita yang tidak mempunyai seks kromatin, maka manusia XXY
adalah pria yang memiliki satu seks kromatin, XXXX adalah wanita dengan tiga seks
kromatin.
Fakta bahwa X yang non-aktif muncul sebagai penyakit pada manusia yang
terpaut pada kromosom X. Penyakit ini disebut Lesch-Nyhan syndrom, adalah suatu
34

kondisi tubuh yang mengalami defisiensi salah satu enzim untuk metabolisme purin
(hipoxsanthine-guanine

phosphoribosly

transferase).

Enzim

ini

memproduksi

perlambatan mental dan meningkatkan level asam uric sebagai hasil mutasi
kromosom-X yang resesif.
Hubungan Seks Kromatin dengan Ratio Seks dan Kematian
Tes seks kromatin juga dilakukan untuk mengetahui jumlah wanita terhadap pria
(ratio

seks)

sejak

konsepsi.

Hasil

penelitian

berdasarkan

tes

seks

kromatin

menunjukkan bahwa lebih banyak terjadi konsepsi laki-laki dibandingkan dengan


perempuan, tetapi lebih banyak fetus laki-laki yang mengalami abortus spontan.
Contohnya: 106 laki-laki dilahirkan untuk 100 perempuan. Tetapi pada usia 20 tahun,
rasio itu berkurang menjadi 100 laki-laki terhadap 100 perempuan, sedang pada usia
85 tahun ratio itu berubah menjadi 62 laki-laki terhadap 100 perempuan. Angka
kematian yang lebih tinggi pada laki-laki dibandingkan dengan permpuan diduga
disebabkan karena 2 buah kromosom-X pada wanita itu menyediakan lebih banyak
keuntungan untuk bertahan dibandingkan dengan sebuah kromosom-X pada laki-laki.
Rangkai Kelamin
Gen rangkai kelamin dibawa oleh kromosom seks tetapi tidak telibat dalam
penentuan jenis kelamin. Rangkai kelamin pada Drosophila menunjukkan ketika betina
homozigot bermata merah (dominan) disilangkan dengan jantan bermata putih
(resesif). Individu F1 yang dihasilkan adalah semuanya bermata merah, tetapi ketika
persilangan terjadi antara betina bermata putih dan betina bermata merah dari
generasi F1 ternyata anakannya adalah jantan yang bermata putih. Eksperimen
tersebut menunjukkan bahwa gen mata merah dibawa oleh kromosom X, bukan oleh
kromosom Y. Organisme dengan sistem determinasi seks XY, gen menunjukkan
diferensial sekgem dari X dan Y. Gen tersebut bukanlah alel dan kromosomny
nonhomolog. Mereka benar-benar terpaut dan tidak terjadi crossing over di dalamnya.
Ada 3 jenis pautan seks yaitu:
(1) gen yang terpaut pada kromosom-X
Yaitu gen yang terlokalisasi pada X yang nonhomolog dan dan bukan alel Y.
Pada manusia muncul sebagai daltonisme (buta warna merah-hijau) dan hemofilia
yang terpaut pada kromosom-X. Sejumlah 8% dari laki-laki mengalami daltonisme,
sedangkan pada wanita hanya ditemukan 0,5% dari jumlah wanita. Belakangan
kedua kromosom X berubah pada lokus yang sama. Hemofilia (kegagalan pada
pembekuan darah) diwariskan sebagai pautan seks yang resesif. Perempuan

35

sangat jarang terkena hemofilia. Beberapa kasus yang terjadi adalah ayah yang
hemofilia dan ibunya merupkan adalah karier hemofilia.
Gen yang terpaut pada kromosom X juga bisa berupa keabnormalan pada
manusia, yaitu: Ichthyosis, Myopia, Gowers Muscular Athrophy, dan sebagainya.
(2)gen yang terpaut pada kromosom-Y,
Yaitu gen yang terlokalosasi pada Y yang nonhomolag dan bukan alel-Y. Gen-gen
pada kromosom Y yang nonhomolog langsung diwariskan dari ayah ke putranya.
Contoh, ichthyosis hystrix gravis dan penyakit lainnya ditemukan pada laki-laki.
(3)gen yang terpaut pada kromosom XY,
Yaitu gen yang terlokalisasi pada segmen kromosom yang homolog pada X dan Y
(disebut juga pautan yang tidak lengkap). Gen-gen tersebut diwariskan sebagai
gen-gen autosom. Mereka secara parsial terpaut pada seks. Terdapat beberapa
variasi kelainan, diantaranya buta warna total dan gangguan kulit (xeroderma
pigmentosum dan epidermolysis bullosa), retinitis pigmentosa, spastic paraplegia
dan penyakit lain
Sitogenetik Manusia
Sitogenetik merupakan ilmu yang berkembang dari ilmu pengetahuan sitologi
dan genetika. Ilmu ini mempelajari perilaku kromosom-kromosom selama mitosis dan
meiosis, hubungan kromosom dengan transmisi dan rekomendasi dari gen-gen, dan
mempelajari penyebab serta akibat perubahan struktur dan jumlah kromosom. Salah
satu contoh tehnik yang dikembangkan adalah kultur cairan amniotik yang dipakai
untuk diagnosis kromosom. Misalnya: untuk mengetahui analisis abnormalitas anakanak yang baru lahir.

Karyotipe Manusia Normal


Pada orang normal, formula kromosom untuk wanita dan pria dapat dituliskan
46,XX untuk wanita dan 46,XY untuk pria. Gambar karyotipe pada manusia normal
ditunjukkan pada gambar di bawah ini:

36

Di samping itu, berdasarkan posisi sentomer makan kromosom dikelompokkan


menjadi

metasentris,

submetasentris,

dan

akrosentris.

Karateristik

kromosom

kariyotipe manusia ditunjukkan dalam tabel di bawah ini menuru Denver dan London
Report.
Denver
London Report
Description
Report
Golongan 1- Golongan 1-3 (A) Kromosom yang besar dengan
3
sentromer yang berada di
tengah-tengah: 1, 2 dan 3
biasanya
bisa
diidentifikasi
secara morfoogi
Golongan 4- Golongan 4-5 (B) Kromosom
submetasentris
5
yang besar
Golongan 6- Golongan X. 6- Kromoso
submetasentris
12
12 (C)
ukuran sedang
Golongan
Golongan 13-14 Kromosom akrosentris yang
13-15
(D)
besar
Golongan
Golongan 16-18 No.16 adalah metasentris; no.
16-18
(E)
17-18
adalah
kromosom
submetasentris yang kecil
Golongan
Golongan 19-20 Kromosom metasentris kecil
19-20
(F)
Golongan
Golongan 21-22 Kromosom akrosentris pendek
37

21-22

+ Y (G)

(kromosom Y termasuk dalam


golongan ini, tapi tidak memiliki
satelit,
ini
ditentukan
berdasarkan ukuran dan bisa
juga dikenali secara morfologi)

Kromosom
seks
Y
X
1. Abnormalitas akibat perubahan jumlah kromosom
21-trisomy

(mongolisme).

Individu

ini

mengalami

keterbelakangan

mental, pendek, mempunya lipatan-lipatan mata menyerupai bangsa mongol,


mempunyai jari-jari pendek gemuk, lidah yang membengkak dan sistem saraf yang
tidak sempurna. Pada kondisi bayi terlahir kembar, hanya satu saja yang
mengalami kelainan ini.
Ditemukan bahwa mongoloid memiliki kromosom ekstra pada pasangan 21
berupa trisomik. Kelainan ini disebabkan oleh nondisjunction pada pasangan 21
ketika meiosis. Pada kasus lain ditemukan bahwa kromosom ekstra ini menempel
pada autosom (mengalami translokasi), biasanya pada pasangan 22.
Fenotip mongoloid sejak kelahiran dengan ciri-ciri: memiliki ciri-ciri seperti
bulan dengan kemiringan yang nyata, jarak yang jauh antara kedua mata dan
lipatan kulit (epichantus) pada bagian dalam dari mata. Hidungya pesek,
telinganya tidak sempurna bentuknya, mulut selalu terbuka dan lidah yang
mencuat keluar. Presentasinya adalah 0,1% pada kelahiran dan mongolisme karena
translokasi terjadi 3 atau 4%

saja dari kasus mongolisme. Analisis karyotipe

dilakukan untuk mengetahui penyakit ini. Maka orang tua harus waspada karena
penyakit ini semakin tinggi resiko terjadinya pada usia ibu yang hamil di atas 35
tahun. Di samping itu, bisa terjadi pada saudara dari anak-anak

yang normal

ataupun pada generasi selanjutnya dan tidak dapat ditentukan.


21-monosomi. Kehilangan salah satu kromosom pada pasangan 21 rupanya
letal. Anak yang lahir dengan kondisi ini beberapa kasus memiliki ciri yang
belawanan dengan mongolisme. Hidungnya menonjol, jarak antara kedua mata
lebih pendek dari jarak normal, telinga yang besar dan kejang otot.
18-trisomi. Anak yang mengalami kelainan ini kecil dan lemah, kepala agak
pipih di bagian lateral, lilitan/alur telinga tidak berkembang. Tangannya pendek dan
menunjukkan perkembangan yang kecil dari tulang jari kedua, digital imprints

38

(pengelihatan) lebih simpel. Anak ini mengalami keterbelakangan mental dan


biasanya mati sebelum umur satu tahun.
18-monosomi. Ini merupakan sindrom berlawanan dengan terjadinya
kehilangan pasangan kromosom. Telinganya memiliki banyak relief, jari panjang,
pengelihatan kompleks dan kacau balau.
13-trisomi. Bentuk tubuh yang tidak sempurna dan keterbelakangan mental
karateristiknya seperti Pataus syndrome, yaitu terjadi trisomi pada kromosom ke13. Kepala kecil dan matanya kecil bahkan tidak ada. Bibir sumbing, palatum yang
terbelah dan seringkali bentuk otak tidak sempurna. Demikian juga dengan organ
internalnya, sehingga dalam banyak kasus segera meninggal tidak lama setelah
kelahiran. Meiosis disjunction diduga menjadi penyebab dari kelainan kromosomal
ini.
2. Abnormalitas akibat perubahan struktur kromosom
Abnormalitas ini berupa:
a. Delesi (defisiensi) pada manusia ialah peristiwa hilangnya sebagian dari sebuah
kromosom kerena kromosom itu patah. Potongan tersebut tidak memiliki
sentromer. Delesi yang peling dikenal adalah Cri du Chat (Cat Cry).
Frekuensinya masih 1:100.000 kelahiran. Tanda-tanda lain yang dapat dilihat
penderita ialah kepala kecil (mikrosefalus), muka lebar, hidung seperti pelana,
kedua mata berjauhan letaknya, kelopak mata mempunyai lipatan epikantus,
memperlihatkan gangguan mental, IQ rendah (20-40). Penderita biasanya
meninggal di waktu masih bayi atau diwaktu kanak-kanak. Penderita tidak
mewariskan kromoson yang mengalami defisiensi itu kepada keturunannya.
Akan

tetapi

kadang-kadang

potongan

dari

autosom

no.5

mengadakan

translokasi dengan autosom no.15.


b. Duplikasi adalah peristiwa suatu bagian dari sebuah kromosom memiliki gengen yang berulang. Duplikasi ini bersangkutan dengan translokasi dn duplikasi
selalui disertai dengan terbentuknya kromosom defisiensi. Pasien yang memiliki
duplikasi pada sebagian dari autosom no.6. Bayi itu cepat sekali sekali
meninggal dunia sehingga belum sempat diperiksa mengenai fenotipnya.
c. Inversi adalah peristiwa bahwa suatu bagian dari sebuh kromosom memiliki
ukuran terbalik. Untuk terjadinya inversi, kromosom harus patah di dua tempat,
yang kemudian dilanjutkan dengan menempelnya kembali bagian yang patah
itu tetapi keadaan terbalik.
d. Kromosom cincin (ring chromosome) ialah sebuah kromosom yang mengalami
patah di dua tempat secara perisentris. Setelah bagian yang patah itu lepas,
bagian kromosom itu melekuk membulat dan ujung-ujungnya yang luka itu
39

saling melekat. Jika kromosom cincin muncul maka menyebabkan catat mental
dan fisik. Kromosom cincin pernah dijumpai pada autosom no.5, 13,18 dan 21
atau 22.
e. Hermafroditisme
- Hermaproditisme sejati adalah keadaan bahwa suatu individu mempunyai
jaringan testis maupun jaringan ovarium. Untuk menentukannya harus
dilakukan pemeriksaan kromosom kelaminnya serta ada/tidaknya seks
kromatin. Sebuah studi dari 108 kasus hermafroditismus sejadi didapatkan
59 individu 46,XX, 21individu 46,XY dan 28 individu mosaik (46,XX/46XY).
Berdasarkan penemuan itu tentunya ada yang seks kromatin positif dan ada
-

yang negatif.
Pseudohermafroditisme merupakan kondisi individu yang memiliki satu
jaringan gonad yaitu testis atau ovarium, tetapi rudimenter (salah satu

jaringan gonad tidak sempurna).


3. Kelainan kromosom seks
Kondisi ini terjadi akibat kelebihan jumlah kromosom kelamin. Jenis kelainan
kromosom kelamin dan frekuensi di tunjukkan pada tabel di bawah ini. Tabel
berdasarkan populasi tahun 1980 di Amerika Serikat sebanyak 226,5 juta dangan
rata-rata kelahiran 2,1 anak (data biro sensus Amerika menurut sensus tahun
1980)

40

Kombinas
Macam

kelainan

kromoso

Banyaknya

Jumlah

seks

kromosom

kromatin

somatis

45

Frekuensi

Jumlah yang

Kesubu

yang

ran

diperkirakan

Wanita

() +

tiap 1.000
0,2-0,4

45.300-90.600

Seks

diperkirakan di
Amerika

Turner

m
AAX

Klinefelter

AAXXY

47

Pria

2,0

453.000

Klinefelter

AAXXYY

48

Pria

Rendah

Rendah sekali

XXYY
Klinefelter

sekali
AAXXXYY

49

Pria

XXXYY

Rendah sekali
Rendah

Triplo-X

AAXXX

47

Wanita

sekali

Tetra-X

AAXXXX

48

Wanita

Triplo-X,Y

AAXXXY

48

Pria

0,75

Rendah sekali

Tetra-X,Y

AAXXXXY

49

Pria

Rendah

Rendah sekali

Penta-X

AAXXXXX

49

Wanita

sekali

Rendah sekali

XYY

AAXYY

47

Pria

Rendah

186.500-

sekali

453.000

Rendah sekali

Rendah
sekali
Rendah
sekali
0,7-2,0
41

169.880

Keterangan:
+

untuk kesuburan = subur

tidak subur

umumnya infertil karena jumlah sperma sedikit

42

a. Sindroma Turner
Sifat-sifat abnormal: tubuhnya pendek sekitar 120 cm pada usia dewasa, leher
pendek dan pangkalnya seperti bersayap, dada lebar, tanda kelamin sekunder
tidak berkembag. Dalam keadaan ekstrim, kulit pada leher sangat kendur sehingga
mudah ditarik ke samping. Sindroma turner mungkin terajdi karena adanya
nondisjunction di waktu ibu membentuk sel telur. Kemungkinan lain disebabkan
karena hilangnya sebuah kromosom kelamin selama mitosis setelah zigot XX atau
XY terbentuk. Belakangan juga menyebutkan sebabnya adalah mosaik dengan
kromosom kelamin X/XX.
b. Sindroma Klinefelter
Individu tersebut memiliki tanda-tanda wanita seperti tumbuhnya payudara,
pertumbuhan rambut kurang, lengan dan kaki ekstrim panjang sehingga seluruh
tubuh tampak tinggi, suara tinggi seperti wanita, testis kecil. Penderita biasanya
tuna mental. Sindroma klinfelter lebih banyak disebabkan oleh nondisjunction XX
selama oogenesis.
c. Sindroma Triplo-X (triple-X)
Individu ini mempunyai fenotip perempuan, tetapi pada umur 22 ia mempunyai
alat kelamin luar seprti kepunyaan bayi. Alat kelamin dalam dan payudara tidak
berkembang dan ia sedikit mendapat gangguan mental. Pernah juga ditemukan
wanita poli-X yang berupa tetra-X dan penta-X. Makin bertambah banyak jumlah
kromosom-X yang dimiliki seseorang, makin kurang intelegensinya dan semakin
bertambah gangguan mentalnya. Penyebab terbentuknya wanita triple-X adalah
adanya nondisjunction pada waktu ibu membentuk gamet.
d. Pria XYY
Ukuran tubuh ekstrim tinggi (rata-rata 183 cm, sedang laki-laki lainnya dalam
rumah penjara yang sama mempunyai ukuran tinggi tubuh rata-rata 165 cm).
Intelegensinya mempunyai IQ antara 80-118. Terdapat abnormalitas pada genitalia
luar dan dalam, namun tidak pada bentuk tubuh. Mereka umumnya agresif dan
suka berbuat jahat serta melanggar hukum. Karena pria XYY mempunyai dua buah
kromosom-Y maka nondisjunction tentunya berlangsung pada waktu ayahnya
membentuk spermatozoa. Nondisjunction berlangsung selama meiosis II, sehingga
ada spermatozoa yang memiliki kromosom-Y. Apabila spermatozoa ini membuahi
sel telur (membawa X) maka terjadilah zigot yang kemudian berkembang menajdi
laki-laki XYY.
Pertanyaan dan Diskusi
43

Kasus perubahan kelamin ketika anak-anak menjadi wanita, namun setelah


dewasa ternyata menjadi laki. Apakah kejadian itu mungkin terjadi? Apa
penyebabnya?
Perubahan kelamin pada manusia berupa hermafroditisme sangat mungkin terjadi
karena:
1. Terjadi hermafroditisme semu. Pada kasus Agustina (http://jogja.okezone.com 12
September 2012) ketika lahir diketahui berjenis kelamin perempuan. Kelainan
diketahui setelah pubertas melalui perkembangan alat kelamin sekunder.

Sejak

berusia 12 tahun, fisik dan kelamin mulai berubah. Payudara Agustina tidak tumbuh
seperti layaknya para remaja perempuan. Perubahan itu juga disertai perubahan
perilaku. Suaranya pun berubah seperti anak laki-laki. Hasil cek kromosom
menunjukkan Agustina laki-laki.
2. Perubahan psikologi/kecenderungan

untuk

perempuan

atau

laki-laki

sehingga

memutuskan untuk mengganti kelamin.


Pada dasarnya, rekaman kromosom seks setiap individu sudah memiliki kecenderungaan
laki-laki atau perempuan yang sudah jelas. Adapun pertumbuhan fenotipnya tidak
muncul langsung begitu saja.
Adakah perbedaan kadar progesteron pada janin yang memiliki kromosom
kelamin tidak normal?
Progesteron adalalah hormon pada wanita yang bertanggung jawab untuk banyak proses
selama masa pubertas, menstruasi, dan kehamilan. Selama kehamilan, progesteron
membuat uterus menebal dan menstabilkan posisi janin. Progesteron juga terus
merangsang pertumbuhan jaringan payudara untuk memproduksi air susu. Hormon ini
berperan pula memperkuat dinding panggul dan mendorong produksi lendir yang
menyumbat leher rahim untuk mencegah masuknya infeksi. Semua hal ini akan
melindungi janin. Seorang wanita yang kekurangan progesteron menjadi lebih berpotensi
mengalami keguguran. Level progesteron yang rendah juga membuat seorang wanita
yang berhasil melahirkan akan kesulitan memberikan ASI secara efektif. Fungsi
progesteron bersama faktor-faktor kompleks lainnya ikut serta mengkondisikan janin
sehat dalam keadaan sehat sampai lahir
http://bumbata.co/10130/gangguan-reproduksi-akibat-kekurangan-hormon-progesteron/
Perbedaan nutrisi setiap janin berbeda pada setiap kehamilan. Oleh karena itu,
pemeriksaan kesehatan selama kehamilan wajib dilakukan rutin oleh ibu yang hamil
untuk mengetahui kondisi kesehatan ibu dan bayinya. Tinggi rendahnya progesteron
44

tidak menentukan seluruh kondisi kehamilan. Progesteron bersama dengan faktor


pertumbuhan yang lain yang memelihara janin dalm kondisi sehat.
DAFTAR PUSTAKA
DeRobertis, E.D.P,dkk. 1975. Cell Biology. W.B. Saunders Co. Philadelphia.
William D. Stansfield. 1991. Genetika Edisi Kedua. Jakarta: Erlangga.
Surya. 2005. Genetika Manusia. Yogyakarta: UGM Press.
Anna C. Pai. 1988. Dasar-Dasar Genetika: Ilmu untuk Masyarakat Edisi Kedua. Jakarta:
Erlangga.

45