Laporan Kasus Neurodermatitis SHANNAZ
Laporan Kasus Neurodermatitis SHANNAZ
PRESENTASI KASUS
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KULIT DAN KELAMIN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Topik
II.
: Shannaz
IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat
Jenis Kelamin
Bangsa
Agama
Tanggal masuk RS
(11.2013.184)
: Tn. R
:42 tahun
: tidak bekerja
: KL. KMP NIPAH NO.1
: Laki-laki
: Indonesia, suku Jawa
: Islam
: 21 Juli 2015
ANAMNESIS
Diambil dari auto anamnesis pada tanggal 21 Juli 2015 pukul 12.30 WIB
1. Keluhan utama
Gatal dibagian kedua punggung kaki.
2. Keluhan tambahan
Kulit menjadi kasar, tebal karena digaruk,dan terasa perih serta panas.
3. Riwayat penyakit sekarang
Pasien merasakan gatal dikedua punggung kaki sejak 4 bulan yang
lalu. Sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, muncul kemerahan pada
kulit dibagian betis lalu menjalar ke paha dan
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Umum
Keadaan umum
: Baik, kooperatif
Kesadaran
: Compos mentis, GCS E4 M6 V5
TD
: 110/70 mmHg
Nadi
: 88 x/menit
RR
: 20 x/menit
Suhu
: 36oC
BB
: 48 Kg
TB
: 150 cm
2. Status Generalis
Kepala
Mata
Hidung
Mulut/gigi
Telinga
Leher
Kulit
Pemeriksaan Thorax
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Palpasi
Perkusi
: Batas jantung
Kanan atas SIC II linea parasternal dextra
Kiri atas SIC II linea parasternal sinistra.
Kanan bawah SIC IV linea parasternal dextra
Kiri bawah SIC V linea mid clavicula sinistra
Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi
Perkusi
Tympani
Pemeriksaan ginjal
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
3. Status Dermatologikus
lokasi : ekstremitas inferior
Regio lengan atas
Plak
sirkumskrip
Plakhiperpigmentasi
putih kemerahan
disertai dengan
disertai skuama dan eskoriasi pada
skuam,ekoriasi,dan
region
tungkai atas krusta
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang
V.
RESUME
Pasien Tn. R, Laki-laki, usia 42 tahun datang dengan keluhan gatal dikedua
punggung kaki sejak 4 bulan yang lalu. Sejak 1 bulan sebelum masuk rumah
sakit, muncul kemerahan pada kulit dibagian kedua punggung kaki, paha dan
kedua tungkai atas disertai dengan kulit terasa tebal. Gatal semakin
bertambah sehingga pasien seringkali tidak tahan dan akhirnya menggarukgaruk daerah yang gatal sehingga daerah yang gatal terkadang sampai
berdarah. Pasien merasakan daerah yang gatal lama-kelamaan menjadi terasa
5
DIAGNOSA KERJA
Neurodermatitis Sirkumskripta (Liken simpleks kronikus) dengan infeksi sekunder
VII.
DIAGNOSIS BANDING
1. Liken Planus
Predileksi: permukaan fleksor pergelangan tangan, batang tubuh, kaki, glans
penis, medial paha, selaput lendir dan vagina.
UKK : lesi yang khas berupa papula kecil, datar, poligonal permukaan
mengkilap, warna keunguan, berangulasi dengan anyaman garis keabu-abuan
(wickhams striae) pada permukaannya. Di atasnya terdapat skuama halus.
2. Psoriasis
Predileksi: scalp. Tengkuk, interskapula, lumbosakral, bagian ekstensor lutut
dan siku, areola, mamaer, lipatan mamae, umbilicus, punggung kaki dekat
pergelangan.
UKK: makula eritematosa yang merata berbatas tegas dengan skuama tebal
diatasnya. Skuama kasar berlapis-lapis, warna putih transparan, bentuk bulat
atau lonjong, ukuran bervariasi.
3. Dermatitis Atopik
Predileksi: muka, kepala, tengkuk, lipat siku, pergelangan tangan, fosa
poplitea.
UKK : edema, vesika/ bula, dapat disertai ekskoriasi. Pada keadaan kronik
dapat terjadi penebalan kulit/likenifikasi dan hiperpigmentasi.
VIII.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Histopatologi
IX.
PENATALAKSANAAN
a. Non medikamentosa
1. Edukasi kepada pasien tentang penyakitnya
2. Mencegah garukan pada daerah yang gatal
3. Hindari stress psikologis
4. Istirahat yang cukup
5. Menjaga kebersihan kulit, dan menjaga kelembapan kulit agar kulit tidak
kering.
b. Medikamentosa
Sistemik :
X.
1. Antihistamin
2. Antianxietas
3. Topikal
: Betametason 5 gr cream
PROGNOSIS
Ad vitam
: Bonam
Ad fungtionam
: Dubia ad bonam
Ad sanationam
: Dubia ad bonam
II. TINJAUAN PUSTAKA
I.
DEFINISI
Liken simpleks kronikus adalah Penebalan kulit dengan skala variable
yang timbul sekunder karena garukan atau gosokan berulang-ulang.
Peradangan kulit kronis, gatal, sirkumskrip, ditandai dengan kulit tebal dan
garis kulit tampak lebih menonjol (likenifikasi) menyerupai kulit batang kayu,
akibat garukan atau gosokan yang berulang-ulang karena berbagai rangsangan
pruritogenik (Djuanda Adhi, 2008; Susan Burgim, 2008; Odom RB, 2000).
Liken simpleks kronikus atau Neurodermatitis sirkumskripta merupakan
proses yang sekunder ketika seseorang mengalami sensasi gatal pada daerah
kulit yang spesifik dengan atau tanpa kelainan kulit yang mendasar yang
dapat mengakibatkan trauma mekanis pada kulit yang berakhir dengan
likenifikasi. Penyakit ini biasanya timbul pada pasien dengan kepribadian
yang obsessif, dimana selalu ingin menggaruk bagian tertentu dari tubuhnya
(Holden, 2004; Soter NA, 2003; Champion, 1992).
II.
SINONIM
Nama lain dari liken simpleks kronikus adalah neurodermatitis sirkumskripta,
istilah yang pertama kali dipakai oleh Vidal, oleh karena itu disebut pula liken
(Djuanda Adhi, 2008).
III.
EPIDEMIOLOGI
Semua kelompok umur mulai dari anak-anak sampai dewasa dapat terkena
penyakit ini. Kelompok usia dewasa 30 50 tahun paling sering mengalami
keluhan neurodermatitis. Secara umum neurodermatitis dapat terjadi pada
laki-laki dan wanita, tetapi lebih sering dilaporkan terjadi pada wanita pada
umur pertengahan Individu. Neurodermatitis jarang terjadi pada anak-anak,
karena neurodermatitis merupakan penyakit yang bersifat kronis dan
dipengaruhi oleh keadaan emosi dan penyakit yang mendasarinya. Dilihat
dari ras dan suku bangsa, Asia terutama ras mongoloid lebih sering terkena
penyakit ini kemungkinan karena faktor protein yang dikonsumsinya berbeda
dengan ras dan suku bangsa lainnya (Sularsito, 2005; Koenig 2012)
IV.
ETIOLOGI
Penyebab liken simpleks kronikus belum diketahui secara pasti. Namun ada
berbagai faktor yang mendorong terjadinya rasa gatal pada penyakit ini,
faktor penyebab dari liken simpleks kronikus dapat dibagi menjadi dua yaitu:
a. Faktor Eksterna
1)
Lingkungan
Faktor lingkungan seperti panas dan udara yang kering dapat
berimplikasi dalam menyebabkan iritasi yang dapat menginduksi
gatal. Suhu yang tinggi memudahkan seseorang berkertingat sehingga
2)
Gigitan serangga
Gigitan serangga dapat menyebabkan reaksi radang dalam tubuh yang
mengakibatkan rasa gatal (soter NA, 2003)
b. Faktor Interna
1) Dermatitis atopic
Asosiasi antara liken simpleks kronikus dan ganguan atopic telah
banyak dilaporkan, sekitar 26 % sampai 75 % pasien dengan
dermatitis atopic terkena liken simplek kronikus.
2) Psikologis
V.
PATOFISIOLOGI
Kecemasan telah dilaporkan memiliki prevalensi tertinggi yang
mengakibatkan liken simpleks kronikus. Kecemasan sebagai bagian dari
proses patologis dari lesi yang berkembang. Telah dirumuskan bahwa
neurotransmitter yang mempengaruhi perasaan, seperti dopamine, serotonin,
atau peptide opioid, memodulasikan persepsi gatal melalui penurunan jalur
spinal (Soter NA, 2003). Stimulus untuk perkembangan liken simpleks
kronikus adalah pruritus. Pruritus sebagai dasar dari gangguan kesehatan
dapat berhubungan dengan gangguan kulit, proliferasi dari nervus dan
tekanan emosional. Pruritus yang memegang peranan penting dapat dibagi
dalam dua kategori besar, yaitu pruritus tanpa lesi dan pruritus dengan lesi.
Pasien dengan liken simpleks kronikus mempunyai gangguan metabolik atau
gangguan hematologik. Pruritus tanpa kelainan kulit dapat ditemukan pada
penyakit sistemik, misalnya gagal ginjal kronik, obstruksi kelenjar biliaris,
hodgkins lymphoma, polisitemia rubra vera, hipertiroidisme, gluten-sensitive
enteropathy dan infeksi imunodefisiensi. Pruritus yang disebabkan oleh
kelainan kulit yang terpenting adalah dermatitis atopik, dermatitis kontak
alergi dan gigitan serangga (Soter NA, 2003).
Pada pasien yang memiliki faktor predisposisi, garukan kronis dapat
menimbulkan penebalan dan likenifikasi. Jika tidak diketahui penyebab yang
nyata dari garukan maka disebut liken simpleks kronikus. Adanya garukan
yang terus menerus diduga karena adanya pelepasan mediator dan aktivitas
VI.
GEJALA KLINIS
Keluhan utama ialah gatal berulang. Pasien akan mengeluh gatal yang
hilang timbul terutama saat sore hari. Rasa gatal memang tidak terus menerus,
biasanya pada waktu tidak sibuk, bila muncul sulit ditahan untuk tidak
digaruk. Penderita merasa enak bila digaruk; setelah luka, baru hilang rasa
gatalnya untuk sementara (karena diganti dengan rasa nyeri). Lesi biasanya
tunggal, pada awalnya berupa plak eritematosa, sedikit edema, lambat laun
edema dan eritema menghilang, bagian tengah berskuama dan menebal,
likenifikasi dan ekskoriasi; sekitarnya hiperpigmentasi, batas dengan kulit
normal tidak jelas. Gambaran klinis dipengaruhi juga oleh lokasi dan lamanya
lesi akibat digaruk. Letak lesi dapat timbul dimana saja, tetapi yang biasa
ditemukan adalah di scalp, tengkuk, samping leher, lengan bagian ekstensor,
pubis, vulva, skrotum, perianal, paha bagian medial, lutut, tungkai bawah
10
lateral, pergelangan kaki bagian depan, dan punggung kaki (Sularsito, 2005;
Siregar, 2013).
Gatal juga dapat bertambah pada saat pasien mengalami stress
psikologis. Pada pasien muda, keluhan gatal umumnya kurang dirasakan
karena tidak begitu mengganggu aktivitasnya, akan tetapi keluhan gatalnya
sangat dirasakan seiring bertambahnya usia dan faktor pemicu stressnya.
Kelainan kulit yang terjadi bisa berupa eritem, edema, papul, likenifikasi
(bagian yang menebal), kering, berskuama atau hiperpigmentasi. Ukuran lesi
bervariasi, berbatas tidak tegas dan bentuk umumnya tidak beraturan. Lesi
pada setiap individu pasien berbeda. Tidak ada penjelasan yang tegas
mengenai berapa lama lesi pada neurodermatitis terbentuk (Siregar, 2013).
Lesi tergantung dari sering dan lamanya pasien mengalami keluhan gatal dan
menggaruknya. Dari pemeriksaan efloresensi, lesi tampak likenifikasi berupa
penebalan kulit dengan garis-garis kulit yang semakin terlihat, terlihat plak
dengan ekskoriasi serta sedikit eritematosa (memerah) dan edema. Pada lesi
yang sudah lama, lesi akan tampak berskuama pada bagian tengahnya, terjadi
hiperpigmentasi (warna kulit yang digaruk berubah menjadi kehitaman) pada
bagian lesi yang gatal, bagian eritema dan edema akan menghilang, dan batas
lesi dengan bagian kulit normal semakin tidak jelas (Siregar, 2013).
11
12
Letak lesi bisa timbul dimana saja, tetapi yang biasa ditemukan adalah
di scalp, tengkuk, samping leher, lengan bagian ekstensor, pubis, vulva,
skrotum, perianal, paha bagian medial, lutut, tungkai bawah lateral,
pergelangan kaki bagian depan, dan punggung kaki. Neurodermatitis di
daerah tengkuk (lichen nuchae) umumnya hanya pada wanita, berupa plak
kecil di tengah tengkuk atau dapat meluas hingga ke scalp. Biasanya
skuamanya banyak menyerupai psoriasis (Hogan, 2011).
VII.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan diantaranya adalah:
a. Tes Laboratorium
Pada pemeriksaan laboratorium tidak ada tes yang spesifik untuk
neurodermatitis sirkumskripta. Tetapi walaupun begitu, satu studi
mengemukakan bahwa 25 pasien dengan neurodermatitis sirkumskripta
positif terhadap patch test. Pada dermatitis atopik dan mikosis fungiodes
bisa terjadi likenefikasi generalisata oleh sebab itu merupakan indikasi
untuk melakukan patch test. Pada pasien dengan pruritus generalisata
yang kronik yang diduga disebabkan oleh gangguan metabolik dan
gangguan hematologi, maka pemeriksaan hitung darah harus dilakukan,
juga dilakukan tes fungsi ginjal dan hati, tes fungsi tiroid, elechtroporesis
serum, tes zat besi serum, tes kemampuan pengikatan zat besi (iron
binding capacity), dan foto dada. Kadar immunoglobulin E dapat
meningkat pada neurodermatitis yang atopik, tetapi normal pada
neurodermatitis nonatopik. Bisa juga dilakukan pemeriksaan potassium
hydroksida pada pasien liken simpleks genital untuk mengeleminasi tinea
cruris (Wolff Klauss, A Lowell. et.all., 2008).
13
VIII.
DIAGNOSIS
Diagnosis untuk liken simpleks kronis dapat ditegakkan melalui
anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang. Pasien dengan
neurodermatitis sirkumskripta mengeluh merasa gatal pada satu daerah atau
lebih. Sehingga timbul plak yang tebal karena mengalami proses likenifikasi.
Biasanya rasa gatal tersebut muncul pada tengkuk, leher, ekstensor kaki, siku,
lutut, pergelangan kaki. Eritema biasanya muncul pada awal lesi. Rasa gatal
muncul pada saat pasien sedang beristirahat dan hilang saat melakukan
aktivitas dan biasanya gatal timbul intermiten (Wolff Klauss, A Lowell. et.all.,
2008).
Pemeriksaan fisis menunjukkan plak yang eritematous, berbatas tegas,
dan terjadi likenifikasi. Terjadi perubahan pigmentasi, yaitu hiperpigmentasi
(Wolff Klauss, A Lowell. et.all., 2008).
Pada pemeriksaan penunjang histopatologi didapatkan adanya
hiperkeratosis dengan area yang parakeratosis, akantosis dengan pemanjangan
rate ridges yang irregular, hipergranulosis dan perluasan dari papil dermis
(Djuanda Adhi, 2008).
IX.
DIAGNOSIS BANDING
Kasus-kasus primer yang umumnya menyebabkan likenifikasi adalah :
a. Dermatitis kontak alergi
Dermatitis kontak alergi adalah inflamasi dari kulit yang diinduksi oleh
bahan kimia yang secara langsung merusak kulit dan oleh sensitifitas
spesifik, pada kasus penderita umumnya mengeluh gatal pad daerah
pajanan. Kelainan kulit tergantung pada keparahan dermatitis dan
14
plak
keperakan,skuama
eritematous,
yang
kasar,
berbatas
tegas,
berlapis-lapis,
berwarna
transparan,
putih
disertai
15
pada lapisan dermis bagian atas (Djuanda Adhi, 2008; Susan Burgin,
2008).
e. Dermatitis Atopik
Peradangan kulit kronis yang residif disertai gatal, yang umumnya sering
terjadi selama masa bayi dan anak-anak. Sering berhubungan dengan
peningkatan kadar IgE dalam serum dan riwayat atopi pada keluarga atau
penderita. Kelainan kulit berupa papul gatal, yang kemudian mengalami
ekskoriasi dan likenifikasi, distribusinya di lipatan. Gambaran lesi kulit
pada remaja dan dewasa dapat berupa plak papuler, eritematosa, dan
berskuama atau plak likenifikasi yang gatal. Lokasi dermatitis atopik pada
lipat siku dan lipat lutut (fleksor) hilang pada usia 2 tahun, pada
neurodermatitis sirkumskripta pada siku dan punggung kaki (ekstensor)
dan berlanjut sampai tua (Susan Burgin, 2008; Hunter John, 2002).
X.
PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan dari neurodermatitis sirkumskripta secara primer adalah
untuk mengurangi pruritus dan meminimalkan lesi yang ada dan
menghindarkan pasien dari kebiasaan menggaruk dan menggosok secara
terus-menerus. Ini dapat dilakukan dengan berbagai cara, seperti memotong
kuku
pasien,
memberikan
antipruritus,
glukokortikoid
topikal
atau
16
peradangan
dengan
menekan
migrasi
leukosit
peradangan
dengan
menekan
migrasi
leukosit
17
1. Dipenhidramin
Untuk meringankan gejala pruritus yang disebabkan oleh pelepasan
histamin.
2. Cholorpheniramine
Bekerja sama dengan histamin atau permukaan reseptor H1 pada sel
efektor di pembuluh darah dan traktus respiratori.
3. Hidroxyzine
Reseptor H1 antagonis diperifer. Dapat menekan aktifitas histamin
diregion subkortikal sistem saraf pusat.
4. Klonazepam
Untuk anxietas yang disertai pruritus. Berikatan dengan reseptorreseptor di SSP, termasuk sistem limbik dan pembentukan retikular.
Efeknya bisa dimediasi melalui reseptor GABA.
d. Agen imunosupresor
Tacrolimus, Mekanisme kerjanya pada liken simpleks kronik tidak
diketahui. Dapat mengurangi gatal dan peradangan dengan menekan
pelepasan sitokin dari sel T. juga menghambat transkripsi gen yang
mengkode IL-3, IL-4, IL5, GM-CSF, dan TNF- alfa, yang semuanya
terlibat dalam aktivasi sel T derajat dini. Juga dapat menghambat
pelepasan mediator sel mast dan basofil kulit dan mengurangi regulasi
ekspresi FCeRI pada sel langerhans. Obat dari kelas ini lebih mahal dari
kortikosteroid topikal. Terdapat dalam bentuk ointment dalam konsentrasi
0.03% dan 0.1%. indikasi apabila pilihan terapi yang lain tidak berhasil.
e. Immunodilator
Berasal dari ascomycin, suatu bahan alami yang diproduksi oleh jamur
streptomyces hygroscopicus var asmyeticus, bekerja menghambat
produksi dan pelepasan sitokin inflamasi dari sel T teraktivasi secara
selektif dan berikatan dengan reseptor imunofilin sitosolik makrofilin 12
(cytosolic immunophili receptor macrophilin-12). Menghambat kompleks
yang menghambat kalsineurin fofatase, yang kemudian memblokir
aktivasi sel T dan pelepasan sitokin. Atropi kutaneus tidak didapati pada
percobaan klinis yang merupakan kelebihan terhadap kortikosteroid
18
topical. Indikasi apabila pilihan terapi yang lain tidak berhasil (Wolff
Klauss, 2009)
XI.
PROGNOSIS
Prognosis untuk penyakit liken simpleks kronis adalah :
a. Pengobatan untuk pencegahan pada stadium-stadium awal dapat
membantu untuk mengurangi proses likenifikasi.
b. Rasa gatal dapat diatasi, likenifikasi yang ringan dan perubahan
pigmentasi dapat diatasi setelah dilakukan pengobatan.
c. Relaps dapat terjadi, apabila dalam masa stress atau tekanan
emosional yang meningkat.
Pengobatan yang teratur dapat meringankan kondisi pasien. Penyebab
utama dari gatal dapat hilang, atau dapat muncul kembali. Pencegahan
pada tahap awal dapat menghambat proses penyakit ini (Pedoman
diagnosis, 2007).
19
III. PEMBAHASAN
20
Prognosis untuk penyakit liken simpleks kronis adalah pengobatan untuk pencegahan
pada stadium-stadium awal dapat membantu untuk mengurangi proses likenifikasi,
rasa gatal dapat diatasi, likenifikasi yang ringan dan perubahan pigmentasi dapat
diatasi setelah dilakukan pengobatan. Relaps dapat terjadi, apabila dalam masa stress
atau tekanan emosional yang meningkat.
21
DAFTAR PUSTAKA
Champion RH, Burton JL, Ebling FJG. Textbook of Dermatology. 5th ed. London :
Blackwell Scientific Publications ; 1992. p. 578-580
Djuanda Adhi. 2008. Neurodermatitis Sirkumskripta. Dalam: Ilmu Penyakit Kulit dan
Kelamin Edisi kelima. Jakarta: FKUI. h. 147-148.
Hogan D J, Mason S H. 2011. Lichen Simplex Chronicus. Diakses dari
www.emedicine.com 24 September 2013.
Holden AC,Berth-jones J. in : Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C,
Editors.Rooks textbook of dermatology ; Eczema, prurigo, lichenification,
and erithroderma.7th.Italy : Blackwell scienc:2004.P. 1741-1743
Hunter John, John Savin, Marck Dahl editors. 2002. Clinical Dermatology: eczema
and dermatitis. 3rd edition Blackwell publishing: p. 70.
Koenig TW, Jones SG, Rencie A,Tausk FA.Noncutaneous manifestations of
skin.In:Freedberg IM,Eisen AZ,Wolff K,Austen KF, Goldsmith LA, KATZ
SC,editors.Fitzpatricks Dermatology in General Medicine, 8thed. New York :
Mc Graw Hill 2012.p.158-162
Odom
Pedoman Diagnosis dan Terapi Penyakit Kulit dan Kelamin RSUP Sanglah Denpasar
tahun 2007.
Richards R N. 2010. Update on intralesional steroid: focus on dermatoses. J Cutan
Med Surg Jan-Feb; 14(1).
Siregar. 2004. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit Edisi Dua. Jakarta: EGC. 26.
Soter Na. 2003. Numular Eczema and Lichen Simpleks Chronicus/Prurigo Nodularis.
Dalam: Freedberg IM, Eizen AZ,Wollf K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI,
eds. Fitzpatricks Dermatology in General Medicine. 7 th ed. New York : Mc.
Graw Hill: p. 160-162.
Stewart KM. 2010. Clinical care of vulvar pruritus, with emphasis on onecommon
cause, lichen simplex chronicus. Dermat ol Clin Oct; 28(4): 669-80.
Sularsito SA, Djuanda S. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin .5th.ed. Penerbit FKUI,
Jakarta 2005. p. 129-153.
Susan Burgin, MD. 2008. Numular Eczema and Lichen Simplex Chronic/Prurigo
Nodularis. Dalam: Fitzpatrick TB, Eizen AZ, Woff K,Freedberg IM, Auten
KF, penyunting: Dermatology in generalmedicine, 7th ed, New York: Mc
Graw Hill: p. 158-162.
22
Wolff Klauss, A Lowell. et.all. 2008. Lichen Simplex Chronicus and Prurigo
Nodularis. Dalam: Fitzpatricks Dermatologyin General Medicine7 th Edition
volumes 1 & 2. New York: Mc Graw Hill Medical: p. 198-200.
Wolff Klauss. 2009. Lichen Simplex Chronicus. Dalam: Fitzpatricks Color Atlas &
Synopsis of Clinical Dermatology 6th Edition. New York: McGraw Hill
Medical: p. 42-43.
23