Anda di halaman 1dari 19

LAPORAN JAGA

IDENTITAS PASIEN

Nama pasien
:
Usia pasien
:
Alamat pasien
:
Agama pasien
:
No. Rekam medis

Tn. Y
57 tahun
Sunter
ISLAM
: 00-57-58xx

Anamnesis

Keluhan Utama

Nyeri pinggang kiri menjalar ke perut 6 hari sebelum MRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

Nyeri pinggang kiri menjalar ke perut 6 hari. Sering mengeluh


nyeri pinggang namun saat ini nyeri dirasakan sangat hebat dan
hilang timbul. BAK sering, terasa nyeri dan panas, sering merasa
tidak puas saat BAK, urine yang keluar sedikit-sedikit, warna urine
kuning, pernah terdapat darah dan tidak terdapat lendir. BAB
terasa sulit, kadang harus mengejan untuk BAB, tidak nyeri saat
BAB, feses berwarna kuning kecokelatan tidak terdapat darah dan
lendir. Tidak ada mual, muntah, dan demam.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Sudah 5 tahun mengeluh nyeri pinggang dan dulu tidak


menjalar.
Riwayat penyakit gout di sangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Keluarga tidak ada yang mengeluh seperti ini.
Riwayat Pengobatan
:
Sebelumnya belum pernah berobat untuk keluhan yang
dirasakan

Riwayat Alergi :
Riwayat alergi terhadap obat-obatan, udara, dan
makanan disangkal.
Riwayat Psikososial :
Pasien mengaku jarang mengkonsumsi air putih.
Pasien biasanya hanya mengkonsumsi 3 gelas air
putih. Pasien juga sering menahan untuk berkemih.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : tampak sakit sedang


Kesadaran
: composmentis
Tanda Vital

Tekanan Darah
: 140/90 mmHg
Nadi
: 96x/menit
Suhu
: 36.9oC
Pernafasan
: 23x/menit

STATUS GENERALIS
Kepala : Normocephal, rambut berwarna hitam
keputihan
Mata : diameter 3mm/mm, reflek cahaya +/+,
isokor/ isokor, konjungtiva anemis +/+, sclera
ikterik -/ Hidung : normotia
Telinga : normotia
Mulut : Normotia
Leher : tidak tampak ada benjolan atau massa pada
koli, tidak teraba adanya pembesaran KGB.

Thoraks :

Inspeksi : tampak simetris kanan dan kiri, tidak ada


gerakan dada yang tertinggal, ictus cordis tidak
tampak
Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS V linea
midclavicularis sinistra, vocal fermitus sama pada
seluruh lapang paru
Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru, jantung
dalam batas
normal
Auskultasi : vesicular pada kedua lapang paru, ronki -/-,
wheezing
-/-, bunyi jantung I & II murni regular,
murmur gallop -

Abdomen

Inspeksi : distensi (-)


Auskultasi : Bising usus (+) 10x/menit
Perkusi : pekak pada 4 kuadran abdomen
Palpasi : nyeri tekan pada lumbal sinistra, iliaca
sinistra, dan umbilical, tidak teraba masa pada
abdomen

Flank
Inspeksi : warna kulit sama dengan sekitar, tidak
tampak ada scar, tidak ada hematom, tidak tampak ada
benjolan.
Palpasi : nyeri tekan -/+
Perkusi : nyeri ketok costovertebralis -/+

Ekstremitas

Superior : akral hangat, CRT < 2 detik, turgor kulit baik,


sianosis Inferior
: akral hangat, CRT < 2 detik, turgor kulit baik,
sianosis -

Rectal Touche

Tonus sfingter ani baik


Mukosa rectum teraba licin
Tidak teraba nyeri
Tidak ada feses, darah dan lender pada sarung tangan.

STATUS LOKALIS
Et regio Abdomen
Inspeksi : distensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) 10x/menit
Perkusi : pekak pada 4 kuadran abdomen
Palpasi : nyeri tekan pada lumbal sinistra, iliaca sinistra,
dan umbilical.
Et regio flank
Inspeksi : warna kulit sama dengan sekitar, tidak tampak
ada scar, tidak ada hematom, tidak tampak ada benjolan.
Palpasi : nyeri tekan -/+
Perkusi : nyeri ketok costovertebralis -/+

Pemeriksaan penunjang (25/07/2015)


PEMERIKSAAN 35

HASIL

RUJUKAN

SATUAN

Haemoglobin

14.9

13.2-17.3

g/dL

Hematokrit

42

40-52

Eritrosit

4,94

4,40-5,90

Leukosit

14.61

3.80-10,60

1006/uL
1003/uL

Trombosit

423

150-450

1003/uL

Natrium (Na)

132

135 - 148

Kalium (K)

4.7

3.50 5.30

Clorida (Cl)

105

94 - 111

Hematologi Lengkap

Elektrolit

Pemeriksaan penunjang (25/07/2015)


PEMERIKSAAN

HASIL

RUJUKAN

Kimia Klinik
GDS

175

70 - 110

Ureum

8.5*

10 50

Kreatinin

0.5

0.5 10

Na

137

135 - 148

3.5

3.50 5.30

Calcium Ion

1.13*

1.15 1.29

Fungsi Ginjal

Elektrolit

25/07/2015
PEMERIKSAAN50/4

HASIL

RUJUKAN

Warna

Kuning tua

Kuning

Kejernihan

Agak Keruh

Jernih

Berat Jenis

1.025

1.013 1.030

pH

6.5

4.6 8.0

Protein Urin

3+

Negatif

Mg/dL

Eritrosit

285

Negatif

/L

Lekosit

217

Negatif

/L

Eritrosit

Banyak

0~1

/LPB

Lekosit

2-3

1~4

/LPB

Epitel

1-2

Urine Rutin
Kimia Urine

SATUAN

Mikroskopik

Resume

Nyeri pinggang kiri menjalar ke perut 6 hari. Sudah 5 tahun


mengeluh nyeri pinggang namun saat ini nyeri dirasakan sangat
hebat dan hilang timbul. BAK sering, terasa nyeri dan panas,
sering merasa tidak puas saat BAK, urine yang keluar sedikitsedikit, warna urine kuning, pernah terdapat darah dan tidak
terdapat lendir. BAB terasa sulit, kadang harus mengejan untuk
BAB. Pada pemeriksaan fisik di temukan tekanan darah140/90
mmHg, nadi 96x/menit, suhu 36.9oC, pernafasan 23x/menit,
pekak pada saat perkusi di 4 kuadran abdomen, nyeri tekan pada
abdomen regio umbilica, iliaca sinistra dan lumbal sinsitra, nyeri
tekan tekan pada flank sinistra dan CVA + pada flank sinistra.

Working Diagnosis

Ureterolithiasis Sinistra

Diagnosis Banding

Ureterolithiasis sinistra
Nephrolithiasis sinistra
Adneksitis

Rencana Pemeriksaan
Penunjang
BNO-IVP

Rencana
Penatalaksanaan

Pasien dipuasakan, dengan tujuan untuk persiapan


pemeriksaan BNO-IVP
Pasien diberikan ketoroloac 3x30 mg, untuk
mengatasi nyeri kolik yang dirasakan
Pemasangan DC untuk dekompresi
Pemberian antibiotic
Operatif = Extracorporeal Shockwave Lithotripsy