ORIGINAL ARTICLE

Reseksi Pankreas Distal Untuk Tumor Neuroendokrin :

Apakah Laparoskopi Benar-Benar Lebih Baik Daripada
Open?
Dimitrios Xourafas & Ali Tavakkoli & Thomas E. Clancy & Stanley W.
Ashley

Abstrak.
Latar belakang . penelitian terakhir tentang pembedahan dari analisa biaya setelah
prosedur pankreatektomi laparoskopik distal (LDP) menggaris bawahi suatu hasil
campuran yang insufisien. Dimana beberapa investigator telah membandingkan
hasil LDP vs open distal pancreatectomy (ODP) untuk adenokarsinoma, beberapa
penelitian yang sama telah memfokuskan pada tumor neuroendokrin pankreas
(PNETs).
Metode. Kami me-review rekam medis dari pasien PNETs yang menjalani
pankreatektomi distal antara 2004 dan 2014. Pasien dibagi menjadi kelompok
LDP vs ODP. Kami menganalisa demografi, komobiditas relevan, variabel
onkologi, dan data analisis biaya. Analisa survival dan proporsional Cox
digunakan untuk mengevaluasi hasilnya.
Hasil. Dari 171 pankreatektomi distal untuk PNETs, 73 dilakukan dengan
laparoskopi , dan 98 lainnya open. Pasien yang menjalani LDP menunjukkan

komplikasi pasca operasi yang pebih rendah (P=0.028) dan memiliki masa rawat
inap yang lebih singkat (P=0.008). pada analisis multivariable, margin reseksi
positif (P=0.046), grade G3 (P=0.036), klasifikasi who yang diperbarui,
(P=0.016), staging TNM (P=0.018), dan rawat kembali (P=0.254). Rata-rata
biaya langsung dari LDP vs ODP tidak jauh berbeda.
Kesimpulan. Sebagai tanggapan atas berbagai kontroversi akhir-akhir ini
mengenai biaya dan hasil antara LDP vs ODP, hasil yang kami peroleh
menunjukkan bahwa LDP untuk PNETs netral dari segi biaya dan menurunkan
morbiditas pasca operasi dengan signifikan tanpa mengganggu hasil onkologis
dan survival.
Kata kunci.
Tumor

pankreas

neuroendokrin.

Pankreatektomi

distal.

Pankreatektomi

laparoskopik.
Pendahuluan.
Tumor pankreas neuroendokrin adalah tumor yang langka, terdapat sekitar 2-4%
dari semua jenis tumor pankreas dengan angka kejadian 2-3 per satu juta orang.
Berbanding terbalik dengan adenokarsinoma pankreas, PNETs mencakup
spektrum biologis yang lebih luas, yang menyebabkan tumor ini memiliki sejarah
natural yang buruk, dan prognosis yang menantang. Meskipun pembedahan
merupakan modalitas kuratif standar untuk PNETS akan tetapi hasil bedah dan
onkologi bervariasi secara signifikan bergantuk apakah tumornya tunggal atau
multiple, jinak atau ganas, fungsional atau non fungsional, atau apakah ada

penyakit metastasis resektabel ke hati. LDP sangat baik untuk reseksi radikal
komplit PNETs yang terletak di badan atau ekor pankreas, setidaknya untuk tumor
yang relatif kecil dan soliter.
Jika dibandingkan dengan pankreatektomi distal (ODP), LDP dilakukan
pada kelompok yang terseleksi dengan baik yang memiliki lesi pankreatik yang
telah dikonfirmasi akan memberikan hasil yang superior dalam hal kehilangan
darah intraoperative, nyeri pasca operasi, waktu penyembuhan, dan lamanya rawat
inap (LHS). Disamping temuan ini, laporan terakhir mengenai hasil bedah LDP vs
ODP

menggarisbawahi

inkonsistensi

relevan

antara

kedua

teknik

ini.

Inkonsistensi ini meliputi tekni operasi, angka komplikasi pasca operasi, fistel
pankreatik, preservasi lien dan konversi, serta biaya, dan lebih penting lagi hasil
onkologis.
Beberapa investigator mengklaim bahwa hasil bedah dari LDP berbanding
terbalik dengan ODP, dan tidak dijelaskan secara rinci ataupun tidak digeneralisasi
antara keduanya sebab kurangnya studi komparatif , pengenalan terhadap bias
seleksi, dan kurangnya penggunaan pankreatektomi laparoskopik secara nasional.
Sebagai tambahan, hanya sedikit data yang ada dalam hal angka jangka panjang,
hasil onkologik, dan mortalitas antara LDP vs ODP, untuk itu studi dengan ukuran
sampel lebih banyak dan follow up lebih lama diperlukan untuk menjelaskan
masalah ini. Dalam suatu era dimana sumber terbatas, pertimbangan juga
meningkat tentang peningkatan biaya dengan pendekatan laparoskopik , oleh
karena perpanjangan waktu operasi dan biaya alat bedah sekali pakai yang
meningkat.

Banyak yang melaporkan hasil pembedahan LDP vs ODP hanya berfokus

pada bagian yang telah diseleksi dengan baik yang memiliki lesi pankreatik untuk
memastikan sampling homogeny , terutama karena faktor tumor mempengaruhi
kecocokan pasien untuk menjalani reseksi laparoskopik. Kohort komparatif ini
mungkin didominasi analisa hasil LDP vs ODP untuk adenokarsinoma pankreas.
Beberapa serial yang besar telah mengkaji hasil serupa untuk PNETs disebabkan
karena heterogenitas dan pola kompleks dari sifat klinis , yang menyebabkan
variabilitas signifikan dalam hal hasil onkologis dan survival. Untuk menjelaskan
temuan campuran dan untuk mengatasi kontroversi tentang hasil pasca operasi,
onkologik, dan analisis biaya setelah LDP vs ODP, kami terfokus pada suatu
bagian pasien PNETs yang menjalani pankreatektomi distal di institusi kami.
Material dan metode.
Penelitian ini diterima oleh Institutional Review Board (IRB). Kode ICD-9 untuk
PNETs diidentifikasi dari Research Patient Data Registry/register data pasien riset
(RPDR). Suatu kelompok pasien yang terseleksi dengan reseksi operasi,
dikonfirmasi PNETs secara patologis pada juli 2004 dan 2014 dimasukkan.
Setelah review awal mengenai rekam medis, kami mengeksklusis pasien dengan
neoplasia endokrin multiple tipe 1 atau penyakit Von Hippel-Lindau ,
mempertimbangkan bahwa mereka memiliki hubungan dengan neoplasma
multiple lain yang membutuhkan lebih dari sekedar reseksi pankreas untuk
penyembuhan.
Data deskriptif dikumpulkan dengan mereview rekam medis pasien.
Variabel preoperative termasuk umur, jenis kelamin, ras, dan komorbiditas relevan

seperti riwayat merokok, konsumsi alcohol dan diabetes mellitus. Pasien dengan
gejala serta tanda dan bukti biokimia mengalami kelebihan hormone pankreas
dipertimbangkan memiliki tumor yang fungsional , yang secara histopatologi
dipastikan setelah operasi reseksi, dimana pasien yang tidak memiliki gejala klinis
dan

tingkat

hormon

serum

normal

dipertimbangkan

memiliki

tumor

nonfungsional. Penilaian preoperatif dari tingkat Chromogranin A serum juga

dicatat menggunakan batas 84-87 U/L untuk mencapai spesifitas tinggi untuk
PNETs. Operasi dibagi menjadi LDP vs ODP dengan atau tanpa preservasi lien
atau reseksi liver.
Dasar informasi yang rinci tentang PNETs termasuk diameter tumor dan
lokasi. Metastasis jauh didefinisikan sebagai metastasis liver jika hanya liver yang
terlibat dan metastasis ekstra hepatik jika melibatkan tulang, paru, dan otak.
Karakteristik patologis termasuk derajat tumor, invasi limfovaskuler, status nodus
limfatik regional dan status margin reseksi, yang mana ditentukan oleh laporan
patologi. Tumor diklasifikasikan berdasarkan sistem WHO dan distaging sesuai
skema TNM yang dianjurkan oleh Komunitas Tumor Neuroendokrin Eropa
(ENETS).
Komplikasi pasca operasi dikumpulkan dari catatan kemajuan dan resume
saat keluar dari rumah sakit. Fistula pankreatik pasca operasi (POPF) dinilai pada
98% pasin dalam kohort ini dan dijelaskan sebagai drainase abdominal dengan
tingkat amylase >3kali dari batas atas nilai normal setelah POH 3, berdasarkan
rekomendasi kelompok studi internasional tentang fistula pankreatik (ISGPF).
POPF dibagi derajatnya berdasarkan kriteria ISGPF berikut : fistula biokimia

tanpa sekualae klinis dimasukkan kriteria A. Yang memerlukan intervensi

terapeutik di nilai sebagai B dan fistula dengan sekualae klinis berat diklasifikasi
sebagai C. abses didiagnosa apabila drainase purulen kultur positif dari kumpulan
cairan intraabdominal diperoleh secara perkutan atau operasi dan/atau saat
kumpulan cairan dengan gejala sistemik atau local disertai tanda infeksi
dipastikan secara radiologis. Infeksi luka didefinisikan sebagai luka apapun yang
memerlukan pembukaan atau antibiotic lebih dari profilaksis standar.
Reseksi R0 dipertimbangkan apabila tumor primer diangkat dengan
margin negative. Pasien dengan margin positif secara mikroskopik atau langsung
diklasifikasikan menjalani reseksi R1 atau R2 secara respektif. Konversi
didefinisikan sebagai kebutuhan akan insisi abdominal untuk mengatasi
komplikasi intraoperatif apapun

dan untuk menyelesaikan kasusnya. LHS

dikalkulasi dari tanggal operasi ke tanggal pemulangan dari rumah sakit. Rawat
kembali didefinisikan sebagai masuk kembali ke rumah sakit dalam masa 30 hari
sejak dibolehkan pulang. Mortalitas perioperatif didefinisikan sebagai kematian
dalam jangka 30 hari sejak operasi, atau pada saat rawat inap. Survival dihitung
dari tanggal operasi ke tanggal follow up terakhir.
Untuk tujuan analisa biaya, tarif standar ditentukan oleh rumah sakit kami
dengan sistem yang independen, dan juga melibatkan komite yang menangani
pendanaan. Biaya per kunjungan pasien didapatkan melalui data yang diperoleh
dari rekam medis pasien, dan jumlah kunjungan spesifik menggunakan sistem
akuntansi biaya dari institusi. Total biaya langsung didefinisikan sebagai rata-rata
biaya yang dikeluarkan antara kasus pada masing-masing kelompok, semua

termasuk yang dikeluarkan pasien, dari pendaftaran rawat inap hingga pulang
untuk semua pelayanan yang diberikan. Analisa biaya baik untuk LDP dan ODP
adalah sebagai berikut :

Waktu penggunaan ruangan operasi (OR) , yang didefinisikan

sebagai waktu dimana pasin memasuki kamar operasi sampai

keluar dari kamar operasi.

Biaya OR termasuk biaya tim operasi yang ditentukan oleh jenis

kasus, alat dan bahan, dan biaya ruang pemulihan (RR).

Biaya perawatan, farmasi, dan uji laboratorium.
Biaya pencitraan pasca operasi, termasuk re-intervensi radiologi
pada masa rawat inap yang sama.

Biaya lain meliputi, anestesi , uji jantung non-invasif, biaya bagian gawat darurat,
endoskopi gastrointestinal, pelayanan nutrisi, terapi radiasi, dan terapi respirasi.
Biaya tidak langsung tidak dimasukkan dalam kalkulasi kami.
Pada 11 kasus laparoskopi yang kemudian dikonversi menjadi open,
dimasukkan dalam kategori LDP berdasarkan rencana pengobatan awal. Variabel
kontinyu dibandingkan dengan uji Student t atau test rank-sum Wilcoxon, dimana
variabel kategorikal dibandingkan menggunakan uji chi-square Pearsons atau uji
pasti Fischer. Kemungkinan survival diperkirakan menggunakan metode KaplanMeier dan dibandingkan menggunakan uji log-rank. Analisis univariat dan
multivariable dilakukan menggunakan model Cox proportional Hazard. Untuk
analisa biaya, kami membandingkan rasio biaya rata-rata untuk tiap kategori biaya
dan melaporkan persentasi perubahan dalam rerata biaya. Variabel kontinyu
dilaporkan sebagai

standar deviasi atau rata-rata atau rentang. Variabel

kategori direpresentasikan sebagai angka (n) dan persentasi (%). Suatu nilai P
yang kurang dari 0.05 dipertimbangkan sebagai signifikan secara statistic.
Analisis statistik dilakukan dengan software statistic SAS versi 9.2 (SAS institute,
Cary, NC).
Hasil.
Kami membandingkan 73 PNET yang menjalani LDP terhadap 98 pasien yang
menjalani ODP.
Demografi dan karakteristik klinis.
Demografi dan karakteristik klinis dijelaskan pada tabel 1. Usia rata-rata dari
penelitian kohor ini alah 61 tahun (berkisar antara 20-95 tahun) dengan 89 lakilaki (52%) dan 153 pasien ras kaukasia. Tidak ada perbedaan yang signifikan
secara statistic terkait usia, jenis kelamin , ras, indeks massa tubuh, dan
komorbiditas relevan antara kedua kelompok

tabel 1. Demografi dan karakteristik klinis dari pasien PNET yang menjalani
reseksi distal pankreas dan lokasi dan ukuran tumornya.
Secara keseluruhan , 37 pasien (22%) memiliki tumor fungsional, termasuk 29
insulinoma, 5 gastrinoma, 2 glucagonoma, dan 1 tumor sekresi hormon
adrenokortikotropik, dan 134 pasien (78%) memiliki tumor nonfungsional. Suatu

proporsi statistic yang lebih tinggi dari pasien dengan tumor fungsional yang
menjalani ODP, dimana pasien dengan tumor nonfungsional lebih sering
menjalani LDP (P=0.010).
Dari keseluruhan , 69 pasien (40%) simtomatik. Suatu persentasi yang
lebih rendah secara signifikan dari pasien simtomatik yang menjalani LDP (28 vs
49% LDP vs ODP dengan respektif , P=0.007). Selain hal ini, tidak ada perbedaan
yang signifikan secara statistic terkait tipe gejala antara kedua kelompok. Nyeri
abdominal lebih sering ada pada pasien yang menjalani LDP (12%) , dimana
hipoglikemi menjadi gejala yang paling sering terjadi pada pasien yang menjalani
ODP (20%). Enam puluh dua pasien (36%) mengalami peningkatan serum
Chromogranin A, namun hal ini tidak berbeda signifikan antara pasien yang
menjalani LDP vs ODP (38% vs 35%, LDP vs ODP, P=0.622).
Ukuran tumor dan lokasi.
Ukuran dan lokasi anatomis dari PNETs yang direseksi juga dijelaskan pada tabel
1. Rata-rata diameter tumor pada pasien yang menjalani LDP, sebagai mana
ditentukan oleh patologi, lebih rendah jika dibandingkan dengan diameter tumor
pasien yang menjalani ODP (2.2 vs 2.7 cm, LDP vs ODP, P=0.056). Dari
semuanya, ada 33 PNETs terletak di badan pankreas, (19%) dan 138 terletak di
ekor (81%).
Operasi.
Dari seluruhnya terdapat 171 pankreatektomi yang dilakukan. Lima puluh satu
pasien menjalani LDP memerlukan splenektomi dibandingkan dengan 60 pasien

yang menjalani ODP (61 vs 69%,LDP vs ODP,P=0.260). tujuh pasien (4%)

mengalami reseksi liver kontinyu, dimana 2 diantaranya dilakukan dengan LDP,
dimana 5 ODP (3 vs 5% , LDP vs ODP, P=0.700). Dalam 11 pasien (15%), suatu
prosedur laparoskopik diganti menjadi laparotomy: enam prosedur diganti karena
adhesi dalam, yang mencegah visibilitas , dan lima lainnya diganti prosedurnya
karena perdarahan intraoperative yang tidak dapat dikontrol dengan laparoskopi.
Meskipun masa OR dari LDP lebih singkat dibandingkan waktu operasi ODP,
perbedaannya tidak terlalu signifikan (352 vs 409 menit, LDP vs ODP dengan
respektif, P=0.065).
Karakteristik patologi.
54 PNETs (74%) yang menjalani LDP merupakan low grade, 15 intermediate
grade (20%), dan 4 high grade (6%) vs 71 low grade (72%), 20 intermediate grade
(21%) , dan 7 high grae (7%) dari yang pasien yang menjalani ODP (tabel 2). 17
tumor direseksi dengan operasi laparoskopik (23%) memiliki bukti mikroskopik
mengalami invasi limfovaskuler vs 35 dari pasien yang direseksi menggunakan
teknik open (35%). Dalam kelompok LDP, 11 pasien (15%) memiliki invasi ke
nodus limfe regional, dan 3 pasien (4%) mengalami metastasis jauh pada saat
reseksi. Berlawanan dengan hal itu, dalam kelompok ODP , 19 pasien (19%)
memiliki penyebaran ke nodus limfe regional dan 11 pasien (11%) mengalami
metastasis jauh. Lima dari 14 pasien dengan penyakit metastasis (36%) menjalani
reseksi dari PNET primer saja, dimana Sembilan diantaranya menjalani reseksi
liver sinkronus atau kryoablasi (64%). Secara keseluruhan, 162 pasien (95%)
menjalani reseksi komplit (R0), dimana Sembilan pasien (5%) memiliki bukti

mikroskopik penyakit pada margin pankreas (RI).

Berdasarkan klasifikasi WHO, 132 pasien (77%) mngalami WDT (82 vs
74%, LDP vs ODP, P=0.200), 28 pasien (16%) memiliki WDCa (12 vs 19%, LDP
vs ODP, P=0.760). Dari segi staging TNM, 72 pasien (42%) memiliki penyakit
stage 1, 65 pasien (38%) mengalami stage 2, 23 pasien (13%) mengalami stage 3,
dan 11 pasien (7%) stage 4. Meskipun kelompok LDP memiliki WDT yang lebih
banyak dan stadium yang lebih rendah, kedua kelompok ini tidak jauh berbeda
dalam hal karakteristik patologis dari tumornya (tabel 2).

tabel 2. Karakteristik patologis dari 171 pasien reseksi PNET.

Hasil pasca operasi dan hasil onkologis.

Morbiditas bedah keseluruhan dalam hal komplikasi pasca operasi adalah 40%.
Enam belas pasien (9%) memerlukan operasi karena : hernia insisional (n=5),
rekurensi tumor (n=7), necrotizing pancreatitis berhubugan dengan abses intraabdominal (n=2), small bowel obstruction (n=1), dan kebocoran pankreas resisten
terkait perdarahan (n=1). Dua puluh satu pasien (12%) memerlukan rawat inap
kembali untuk menangani komplikasi pasca operasi. Dari keseluruhan ada satu
kematian perioperative (1.02%) setelah ODP untuk WDCa.
Untuk keseluruhan kohort, rata-rata LHS adalah 6 hari (berkisar antara 339) dan rata-rata follow up adalah 41 bulan (berkisar antara 2-254). Tidak ada
perbedaan signifikan antara waktu follow up diantara kedua kelompok (32 vs 44
bulan, LDP vs ODP, P=0.371). selama waktu ini , ada 7 pasien (4%) mengalami
rekurensi. Lima pasien mengalami rekurensi tumor di liver dan pancreatic bed.
Rekurensi terjadi antara 17 sampai 108 bulan. Survival 5 tahunan untuk
keseluruhan kohort ini adalah 95%. Survival 5tahunan untuk pasien dengan WDT,
WDCa, dan PDCa adalah 98.4, 71.4 dan 36.3%, secara respektif dengan P<0.001,
gambar 2. Jenis operasi (LDP vs ODP) tidak mempengaruhi angka survival 5
tahunan (log-rank test, P=0.254, gambar 3).
Meskipun komplikasi pasca operasi mayor yang paling sering pada kedua
kelompok adalah POPF, tidak terlalu berbeda dalam hal frekuensi kejadiannya (22
vs 33%, LDP vs ODP, P=0.168) atau derajat keparahan (grade A, 16 vs 18% LDP
vs ODP, P=0.840) antara kedua kelompok ini (gambar 3). Selain tidak memiliki
perbedaan yang signifikan untuk jenis komplikasi tiap individu (fistula pankreas,

hernia insisional, koleksi intraabdominal, obstruksi saluran cerna, atau infeksi

luka atau infeksi dalam) antara kelompok LDP dan ODP, kami mengamati
perbedaan signifikan antara angka komplikasi pasca operasi: hanya sedikit pasien
yang menjalani LDP yang mengalami komplikasi pascaoperasi (30 vs 47%, LDP
vs ODP, P=0.028, tabel 3).
Sebagai tambahan, untuk keseluruhan studi kohort, kami tidak
menemukan perbedaan signifikan antara kedua kelompok ini dalam hal angka
rawat inap kembali (12 vs 19%, LDP vs ODP, P=0.296) atau reoperasi (8 vs 10%,
LDP vs ODP, P=0.659). tidak ada kematian perioperative yang terjadi pada
kelompok LDP , namun terdapat satu kematian pada kelompok ODP (1.02%)
(P=0.386). pasien yang menjalani LDP secara signifikan memiliki rata-rata LHS
yang lebih singkat dibandingkan dengan yang menjalani ODP [5 hari (antara 3-18
hari ) vs 7 hari (4-39 hari), LDP vs ODP, p=0.008]. Dengan rata-rata follow up 32
bulan (antara 3-185 bulan), tiga pasien pada kelompok LDP (4%) mengalami
rekurensi. Serupa dengan rata rata follow up pasien ODP yaitu 44 bulan (antara 2254 bulan), empat pasien pada kelompok ODP mengalami rekurensi (P=0.992).
Selama follow up , empat pasien (5%) dalam kelompok LDP meninggal vs 13
pasien (13%) dalam kelompok ODP (tabel 3).

gambar 1. Prediksi survival Kaplan Meier untuk pasien yang menjalani reseksi
pankreatektomi distal R0-R1 untuk PNETs. Survival 5 tahunan dijelaskan dengan
klasifikasi WHO untuk pasien dengan WDT, WDCa, dan PDCa yaitu 98.4, 71.4,
dan 36.3% secara respektif (log-rank test, P<0.001).
Prediktor potensial untuk survival rendah pada pasien dengan PNETs.
Sebagai tambahan , kami melakukan analisis dari faktor prognostic potensial yang
mempengaruhi survival setelah reseksi distal pankreas untuk PNETs.

Pada

analisis univariat (Tabel 4), ukuran tumor >3cm (P=0.041) dan margin reseksi
positif (P=0.016) memprediksi survival yang rendah. Lebih lanjut tumor grade G3 vs G-1 (P=0.041, WDCa (P=0.003) dan PDCa (P<0.001) vs EDT oleh
klasifikasi WHO, dan stadium 3 (P=0.014) dan 4 (P<0.001) vs stadium 1 oleh
TNM, juga secara signifikan dihubungkan dengan survival rendah. Berlawanan,

usia >60 tahun (P=0.231), jenis kelamin laki-laki (P=0.223), ras kaukasia
(P=0.983), adanya gejala (P=0.937), tumor fungsional (P=0.954), lokasi tumor
(baik badan maupun ekor, P=).839), jenis reseksi (LDP vs ODP, P=0.479), adanya
komplikasi pasca operasi (P=0.390), rawat inap ulang (P=0.491), reoperasi
(P=0.689) , dan rekurensi (P=0.996) tidak berkorelasi dengan survival yang buruk.

gambar 2. Survival 5 tahunan oleh ENETS-TNM untuk pasien stadium 1,2,3, dan
4 adalah98.6 , 95.3 , 36.3% dengan respektif (log rank test, P<0.001).
Pada analisa multivariable saat mengontrol demografi dan karakteristik
klinik-termasuk usia, jenis kelamin, adanya gejala, dan tipe tumor fungsionalbatas reseksi positif (P=0.046) , derajat tumor G-3 (P=0.036), tumor diferensiasi
jelek [WDCa (P=0.002) dan PDCa (P=0.016)], TNM stage 3 (P=0.019) masih
terkait secara signifikan dengan survival yang buruk (tabel 5). Pada analisis

multivariable, tumor >3cm tidak lagi berhubungan dengan survival yang buruk
(P=0.475).

gambar 3. Estimasi Kaplan- Meier untuk survival pasin yang menjalani LDP vs
ODP untuk PNET. Jenis operasi (LDP vs ODP) tidak mempengaruhi survival 5
tahunan (log-rank test, P=0.254).
Biaya Kasus.
Data lengkap dari 123 pasien PNET 56 yang menjalani LDP dan 67 yang
menjalani ODP dapat dianalisa. Rincian biaya operasi dan rumah sakit
dijelaskan pada tabel 6. Kohort LDP dan ODP tidak berbeda signifikan dalam hal
rata-rata lama operasi dalam OR (352 vs 409 menit, LDP vs ODP, P=0.065).
Meskipun rata-rata total biaya langsung adalah 20% lebih rendah , dibandingkan

dengan kelompok ODP, ini tidak signifikan secara statistic (P=0.179).

tabel 3. Hasil pasca operasi untuk LDP vs ODP pada PNET.

tabel 4. Analisis univariat PNET-faktor klinikopatologis dan survival.

tabel 5. Analisis multivaribel dari PNET-faktor klinikopatologi dan survival.

Senada, rata-rata biaya OR untuk kelompok LDP 10.5 % lebih tinggi
dibandingkan biaya OR untuk kelompok ODP, namun masih tidak signifikan
secara statistik (P=0.091). Analisis rinci tentang biaya OR menunjukkan tidak ada
perbedaan statistik signifikan dalam hal biaya ruang pemulihan (RR) antara kedua
kelompok (P=0.466), namun rata rata biaya tim operasi dan material operasi lebih
rendah 20% secara respektif (P=0.027) dan 91.7% lebih tinggi (P<0.001) untuk
kelompok LDP. Rata-rata biaya , darah , perawat, dan laboratorium secara
berurutan adalah , 24.4, 25.6, dan 38.4% lebih rendah pada kelompok LDP , dan
selain signifikansi statistik, hal ini tidak menggeneralisasi perbedaan dalam biaya
total langsung antara kedua kelompok ini. Biaya rumah sakit yang tersisa ,
termasuk biaya obat-obatan (P=0.154), pencitraan (P=0.526), dan biaya lain-lain
(P=0.317), tidak berbeda signifikan diantara kedua kelompok (tabel 6).

tabel 6. Rincian rasio dan persentasi perubahan pada rata-rata biaya antara LDP
dan ODP untuk PNET.
Diskusi.
Banyak penelitian akhir-akhir ini menunjukkan bahwa operasi pankreas
laparoskopik pada kelompok pasien yang diseleksi dengan baik, sebagaimana
berlawanan dengan yang menjalani teknik open, dikatakan aman dan berhubungan
dengan berbagai hasil yang dapat dinyatakan ekuivalen dengan lebih baik. Namun
demikian, ada perdebatan yang masih terus berkembang tentang kecilnya skala
penelitian ini, adanya bias seleksi yang signifikan, kurangnya generalisabilitas
hasi dan follow up jangka pendek. Dalam penelitian ini , kami bertujuan untuk

meredakan kontroversi dan berfokus pada pengaruh LDP untuk PNET dari segi
pasca operasi, onkologi, dan hasil analisis biaya.
Beberapa seri yang lebih besar , telah membandingkan hasil LDP vs ODP
untuk pasien PNET. Mayoritas dari pasien PNET dalam penelitian ini non
fungsional (78%) yang mana onsisten dengan laporan lain dalam literatur. Dari 37
pasien dengan PNET fungsional, sebuah persentasi yang lebih tinggi yang
menjalani ODP. Berdasarkan tumor fungsionalnya, pasien yang menjalani ODP
lebih sering simptomatik, dengan nyeri abdomen dan hipoglikemi yang menjadi
keluhan utamanya. Pasien dengan neoplasma yang lebih kecil lebih sering dipilih
untuk menjalani LDP, dan hal ini telah disebutkan dalam laporan-laporan yang
sama sebelumnya.
Dengan mempertimbangkan hasil intraoperatif, banyak penelitian telah
menunjukkan durasi LDP lebih lama jika dibandingkan dengan ODP. Namun,
hasil penelitian kami menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan antara
durasi kedua pendekatan ini. Ketidakseimbangan terkait durasi kasus bedah
mungkin dikaitkan dengan perbedaan ukuran tumor sebagaimana perbedaan
terkait variasi stadium penyakit, yang mungkin memerlukan perluasan reseksi.
Selain tidak memiliki perbedaan statistik yang signifikan antara LDP dan ODP
dari segi preservasi lien, angka splenektomi lebih rendah pada kelompok LDP.
Angka splenektomi yang lebih rendah setelah LDP mencapai signifikansi statistik
dalam penelitian komparatif yang serupa akhir-akhir ini. Hal ini mungkin
dijelaskan oleh splenektomi yang direncanakan karena tingginya angka
malignansi pada kelompok ODP; dimana pada beberapa kasus , penyebaran tumor

ke vaskulatur splenik sering mempersulit preservasi. Berdasarkan literatur, angka

konversi LDP bervariasi secara signifikan. Dalam penelitian ini, angka konversi
lebih rendah secara signifikan dibandingkan dengan penelitian lain. Hal ini
mungkin dapat dijelaskan dengan rendahnya komplikasi intraoperatif dan relatif
mudahnya mengidentifikasi PNET tanpa ultrasound intraoperatif. Namun
demikian, tingginya angka konversi menggarisbawahi kebutuhan akan pelatihan
spesifik dalam LDP.
Penelitian terbaru menunjukkan tidak ada perbedaan signifikan dalam hal
morbiditas pasca operasi antara kedua teknik. Namun, beberapa dari penelitian ini
tidak spesifik dan memasukan lesi pankreas benign dan malignan. Berlawanan
dengan hal itu, data kami mendukung bahwa pasien PNET yang menjalani LDP
memiliki angka komplikasi pasca operasi yang lebih rendah , termasuk POPF,
hernia insisional, koleksi intra abdominal atau abses, obstruksi saluran cerna, dan
infeksi superfisial atau luka dalam. Tanpa meraih signifikansi statistik, kami
mengamati bahwa kelompok LDP mengalami POPF yang lebih sedikit
dibandingkan dengan kelompok ODP, dan hal ini bertentangan dengan hasil
terbaru yang diperoleh investigator lain. Namun beberapa laporan ini masih
kurang kuat dan laporan lain merupakan meta-analisis dengan data yang besar ,
yang memasukkan penelitian kualitas suboptimal. Lebih lanjut, dalam penelitian
ini , ada inkonsistensi yang signifikan terkait definisi POPF dan perbedaan antara
derajat klinis dari POPF tidak selalu dinilai. Untuk itu, keuntungan nyata yang
diperoleh dengan LDP pada angka POPF masih menjadi isu terbuka. Kelompok
LDP kami juga terkait dengan kehilangan darah intraoperatif dan memiliki masa
rawat inap yang lebih singkat jika dibandingkan dengan kelompok ODP. Masa

rawat inap yang singkat ini menguntungkan proses penyembuhan yang lebih
cepat, dan secara simultan berkontribusi untuk menurunkan biaya rumah sakit.
Analisis kami gagal menunjukkan perbedaan yang signifikan antara kedua
kelompok terkait mortalitas pascaoperasinya, rekurensi, reoperasi atau angka
rawat ulangnya.

Penelitian kohort komparatif lainnya telah melaporkan

tidak ada perbedaan signifikan antara kedua kelompok dalam hal

kehilangan darah intraoperative dna LHS, sebagaimana angka rawat ulang
yang sama dan mortalitas 30 harian.
Telah sering dikatakan bahwa LDP memiliki dampak onkologi yang
sama bahkan lebih baik dibandingkan dengan teknik open, misalnya angka
reseksi R0 dan survival; namun sebagian besar penelitian ini adalah kohort
yang relative kecil (<30 pasien), mereka terdiri atas sampel non homogen
dalam hal pasien dan karakterisik tumor dan hanya menilai angka survival 2
atau 3 tahunan. Sebuah penelitian terbaru menunjukkan bahwa LDP untuk
adenokarsinoma

pakreatik

tidak

mempengaruhi

hasil

onkologis

perioperative, melainkan spesifik penyakit, dan data survival masih kurang.

Sebaliknya penelitian kami terdiri dari 171 pasien, yang semuanya
didiagnosa PNET dan angka survival 5 tahunannya turut dinilai. Dalam
menganalisa hasil onkologi antara kedua teknik , penting untuk diingat
bahwa pada penelitian kami tidak ada perbedaan statistic yang signifikan
dalam hal patologi antara pasien yang menjalani LDP vs ODP. Berlawanan
dengan banyak penelitian yang serupa, karakteristik patologi antara kedua

kelompok berbeda secara signifikan. Misalnya, kelompok dengan invasi

minimal memiliki tumor derajat rendah dan lebih kecil ukurannya dengan
invasi limfovaskular yang sedikit, nodul metastasis regional yang sedikit,
tumor yang berdiferensiasi baik dan stadium penyakit yang lebih rendah.
Perbedaan yang relevan dari segi patologi menjadi alasan utama kenapa
studi komparatif akhir-akhir ini memperdebatkan temuan yang ada pada
ekuivalensi kedua teknik dari segi onkologi.
Angka survival keseluruhan dari pasien PNET dalam studi kohor
kami (90%) sama dengan laporan lain, dimana survival bervariasi antara
65-90% dan tidak berbeda signifikan antara kelompok LDP dan ODP.
Angka survival 5 tahunan sama menggunakan klasifikasi WHO dan
ENETS-TNM dan tidak dipengaruhi oleh tipe reseksi LDP vs ODP.
Sembilan pasien dengan WDCa dan empat pasien dengan PDCa menjalani
LDP R0 tanpa morbiditas pascaoperasi atau mortalitas setelah 5 tahun.
Hanya satu dari pasien ini mengalami rekurensi tumor pada 21 bulan
setelah operasi dan masih hidup saat masa follow up penelitian ini, yaitu 8
tahun pasca operasi. Dari semuanya, , tiga pasien dalam kelompok LDP
(4%) mengalami rekurensi setelah reseksi R0. Sebagai tambahan , 3 pasien
dalam kelompok LDP , dua diantaranya memiliki WDT dan satu dengan
PDCa-mengalami metastasis liver, yang ditangani dengan kemoterapi, dan
dua dari pasien ini masih hidup saat penelitian ini selesai.
Selain klasifikasi dan staging PNET, kami telah memeriksa

karakteristik

patologi

yang

memprediksi

survival

yang

buruk.

Menggunakan analisis univariat, kami menemukan bahwa tumor >3cm

diameternya, high grade tumor (G3), sebagaimana margin reseksi positif
memprediksikan angka survival yang buruk. Konsisten dengan data lain
yang dipublikasikan, kami menemukan bahwa WDCa, PDCa, dan TNM
stage 3-4 juga dihubungkan secara statistic dengan survival yang rendah.
Pada analisis multivariable, saat mengontrol demografi dan karakteristik
klinikopatologi, ukuran tumor >3 cm diameternya tidak lagi berhubungan
dengan survival yang buruk; namun, faktor statistik signifikan yang tersisa
dalam analisis univariat semuanya memiliki keterkaitan dengan survival
yang buruk. Menariknya, kami menemukan bahwa misi menganalisa dalam
30 hari merupakan predictor dari survival yang rendah dalam analisis
multivariable.
Meskipun pertanyaan demi pertanyaan terus dikemukakan terkait
biaya operasi dengan pendekatan laparoskopik, penelitian dengan skala
yang lebih besar yang membandingkan biaya LDP vs ODP masih terbilang
langka. Untuk itu, keuntungan dari segi ekonomi dari pankreatektomi
laparoskopik masih belum jelas. Laporan dari suatu percobaan komparatif
skala kecil lainnya mengenai biaya LDP vs ODP mengatakan biayanya
sama, akan tetapi suatu penelitian terbaru menunjukkan bahwa pendekatan
laparoskopik

akan

menghabiskan

biaya

yang

lebih

besar. Kami

menunjukkan bahwa dalam perbandingan antara LDP dan ODP tidak

ditemukan perbedaan yang signifikan dari segi biaya. Meskipun biaya total
direk , termasuk perawatan, obat-obatan, laboratorium, dan radiologi lebih
rendah pada pasien LDP dibanding ODP, hal ini tidak signifikan secara
statistik. Oleh karena tingginya harga material operasi, rata-rata biaya
operasi lebih tinggi pada kelompok laparoskopik dari pada pendekatan
open, namun masih tetap belum signifikan.
Sebagaimana review retrospektif lainnya, penelitian ini memiliki
beberapa keterbatasan. Meski tidak ada perbedaan signifikan karakteristik
patologi antara kedua kelompkok, PNET yang lebih kecil dan derajat
rendah serta tidak memiliki metastasis lokoregional maupun metastasis jauh
yang diseleksi untuk menjalani pendekatan laparoskopik. Sebagai hasilnya,
terdapat tumor yang lebih malignant pada kelompok ODP, dan hal ini
konsisten

dengan

laporan

lainnya.

Kami

mengakui

sulitnya

membandingkan data pada pasien yang menjalani pankreatektomi distal,

memberikan kesempatan berbagai faktor untuk menentukan keputusan
untuk menggunakan pendekatan open atau laparoskopik. Akhirnya,
populasi penelitian kami didefinisikan oleh demografi yang terdapat di
institusi kami, pusat akademik dengan jumlah yang banyak serta memiliki
ahli bedah pankreas yang berpengalaman, dan untuk itu hasilnya kurang
dapat diaplikasikan di institusi lain.

Kesimpulan.
Kami melakukan penelitian ini untuk menjawab kontroversi yang sedang
berlangsung terkait hasil pembedahan dengan LDP vs ODP sebagai
penatalaksanaan untuk kanker pankreas. Berdasarkan riset yang kami
lakukan, LDP untuk PNET memberikan dampak onkologi jangka panjang
yang serupa dengan ODP, memberikan morbiditas yang lebih sedikit
daripada ODP dalam hal komplikasi pasca operasi tanpa mengganggu
survival. Klasifikasi WHO dan TNM, serta margin reseksi positif, derajat
tumor yang lebih sulit, dan rawat inap ulang dalam jangka 30 hari
merupakan predictor untuk survival yang rendah bagi pasien PNET.
Sebagai tambahan, LDP dan ODP biayanya relative netral atau sama , dan
LDP menunjukkan masa rawat inap yang lebih singkat, nyeri pasca operasi
yang lebih sedikit, hasil kosmetik yang lebih baik, dan proses penyembuhan
pasca operasi yang lebih cepat. Percobaan prospektif kontrol yang lebih
besar diperlukan lebih lanjut untuk memvalidasi keuntungan LDP dalam
kelompok pasien yang terseleksi dengan baik.