Laporan Jaga IGD

Jumat 5 Juni 2015

dokter jaga :
dr. Husnah
dr. Fitria

koass:
Karen Afian
Salfian Ady

Rekapituasi Pasien
1.

Ny. C / Vomitus ec DM tipe 2

11.

Tn. S / Homoptisis ec Susp TB paru

2.

Tn. I / DM tipe 2

12.

Tn. M / CHF atau CAD

3.

Tn. Y / Susp Cholelithiasis

13.

Tn. A / Herpes Simpleks

4.

Tn. A / Cephalgia

14.

Ny. B / Asma eksaserbasi Akut

5.

Tn. S / Penurunan Kesadaran

15.

Tn. S / Stroke Hemoragik

6.

Tn. Sp / Hipertensi

16.

Tn. Y / Asma eksaserbasi akut

7.

Tn. M / Hipertensi

17.

Ny. P / Sindrom Dispepsia

8.

Tn. S / KNF, anemia

18.

Tn. L / GERD

9.

Tn. R / BPH, Dispepsia, Hipertensi, DM

19.

Nn. R / Diare akut dg Dehidrasi ringan

10.

Tn. M / Hematemesis ec tumor lidah

20.

Tn. E / Diare Akut

21.

Tn A. Stroke Hemoragik

Identitas Pasien

Nama

: Tn. Y

Jenis kelamin

TL/umur

Alamat : Jl. Lagoa Kanal, Tanjung Priok

Agama : Islam

Pekerjaan

Status perkawinan : sudah menikah

: Laki-laki

: 23-03-1981 / 34 th

: TNI AD

Data Dasar

Anamnesis

KU : Sesak Napas sejar 1 jam SMRS

RPS :

Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 7 jam SMRS. Sesak dirasakan
terus menerus hingga tidak dapat beraktivitas. Sesak muncul ketika pasien sedang
jaga. Pasien mengatakan sesak tidak timbul saat pasien berbaring atau tertidur.
Pasien mengaku pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Biasanya sesak
dipicu bila pasien terlalu lelah. Selama 1 bulan terakhir, pasien pernah mengalami
sesak sebanyak 2 kali. Sesak hilang bila pasien mengkonsumsi obat yang dierikan
oleh dokter. Saat ini sesak pada pasien tidak hilang dengan meminum obat saja.
Pasien juga mengeluh batuk sejak 7 jam SMRS, batuk berdahak berwarna bening,
darah -, lendir -. Pasien tidak mengeluh mual dan muntah. Keringat dingin
disangkal, penuruan berat badan disangkal. Pasien didiagnosis asma sejak tahun
2005. pasien mengaku memiliki alergi terhadap obat metilprednisolon, debu dan
dingin. Pasien mengatakan timbul suara mengi jika pasien terkena serangan sesak.
Pasien tidak merokok

RPD :

Hipertensi -, DM -, TB -, Penyakit jantung

RPK :

Ayah : asma

Pemerksaan Fisik

Keadaan umum / kesadaran : TTS / compos mentis

Status gizi
BB :
TB :
BMI :

Tanda vital :

TD : 120/70 mmHg
N : 100 x/m
R : 28 x/m
S : 36,8 C

STATUS GENERALIS

Kepala : normocephal, distrubusi rambut merata

Mata : konjugtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Telinga : sekret -/-

Hidung : napas cuping hidung -, sekret -,

Mulut : lembab, sianosis

Leher : KGB ttb, JVP normal

THORAX

Paru

I : bentuk simetris, retraksi

P : taktil fremitus normal, simetris
P : sonor kedua lapang paru,
A : vesikular +/+, rhonki -/-, wheezing +/+

Jantung

I : ictus cordis tak tampak

P : ictus cordis teraba
P : batas jantung normal
A : S1-S2 regular, murmur -, gallop

Abdomen

I : datar
A : bising usus + normal
P : supel, nyeri tekan -, Hepar Lien ttb
P : timpani, shifting dullness

Ekstremitas

Akral hangat,
Edema -, sianosis -,
CRT< 2s

Ringkasan

Tn.Y, 34 th, datang dgn keluhan sesak sejak 7 jam SMRS. Sesak dirasakan
saat pasien sedang beraktivitas. Batuk +, dahak bening, darah-, lendir-.
Pasien pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Dalam 1 bulan
terakhir keluhan serupa sebanyak 2x. Pasien alergi obat metilprednisolon,
debu dan dingin. Pada PF didapatkan takipneu dan wheezing.

Daftar Masalah

Asma bronkial eksaserbasi akut

Pengkajian

Asma Eksaserbasi Akut

Anamnesis

Sesak +, 7 jam SMRS, mengi +, batuk berdahak +, sesak saat jaga

Terdiagnosis asma sejak 2005
Sesak timbul bila pasien terlalu lelah
Alergi + metilprednisolon, debu, dingin
1 bulan terakhir, 2 x serangan

PF

Takipnea, wheezing

Rencana penatalaksanaan

Rencana diagnosis
Spirometri
Foto thorax

Rencana terapi

Nebulasi dengan ventolin 5 mg

Aminophylin amp IV
Dexamethason 1 amp IV

Rencana Edukasi

Edukasi pasien untuk menghindari faktor pencetus

Edukasi pasien untuk kontrol asma ke RS tentang pengobatan jangka panjang

Terimakasih