FORMULIR PENDAFTARAN

WISUDA PRODI S1 ILMU KEPERAWATAN

STIKES WIDYAGAMA HUSADA MALANG
Jl. Sudimoro 16 Malang-Jawa Timur, Telp (0341) 406150, Fax (0341) 471277

Nama

NIM

Tempat/Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Program Studi

IPK

Judul Skripsi

Alamat

No Telp./Hp

Moto

:
:
:
:
:
:
:

____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________

____________________________
: ____________________________
: ____________________________
:
____________________________
Malang, .....................
Mahasiswa,

Foto 3x4
Latar Merah
-------------------------------------------

Lampiran Form
File foto dengan:
1. Baju seragam putih putih
2. Jas almamater
3. Bagi yang berkerudung, memakai kerudung Stikes. Bagi yang tidak berkerudung
memakai hairnet.
4. Pakai ID card.
5. Background foto warna merah.
6. Kirim paling lambat Hari Sabtu, 18 Oktober 2014 via email (bagi yang berada di
luar pulau) ke:
wicaksono42137@gmail.com
7. Bagi yang berada di Malang WAJIB foto langsung di kampus dengan membawa form.