Anda di halaman 1dari 5

Nama

: Evan Sihol Maruli Marpaung

NIM

: I1A009011

Pembimbing : dr. Abimanyu, Sp.PD-KGEH

A. Identitas Pasien
Nama

: Tn. Khairani

Umur

: 38 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki


Pekerjaan

: Buruh Harian Lepas

Status

: Menikah

Pendidikan

: SD

Suku

: Banjar

Agama

: Islam

B. Anamnesis
Autoanamnesis
Keluhan Utama

: Nyeri pinggang

Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang sejak 8 bulan yang lalu. Nyeri muncul
perlahan-lahan, semakin lama semakin sakit. Nyeri di pinggang menjalar sampai ke
punggung. Nyeri terasa seperti dipukul-pukul sesuatu. Nyeri terus menerus tanpa ada jeda.
Saat istirahat pun nyeri tetap terasa. Aktivitas pasien pun terganggu. Pasien mengaku diurut
tukang urut sebagai pengobatan, 1x seminggu. Tiba-tiba 4 bulan yang lalu pasien tidak bisa

berjalan, sampai sekarang. Pasien juga mengeluhkan kencing berwarna merah gelap 3 hari
SMRS. Kencing berwarna merah muncul mendadak dan nyeri saat proses kencing. Kencing
jumlahnya sedikit setiap kencing tetapi frekuensi kencing meningkat, setiap 30 menit sekali.
Pasien juga mengeluhkan BAB hitam sejak 2 minggu SMRS. BAB berwarna seperti petes
tetapi tidak cair maupun keras. Munculnya mendadak dan terus-terusan sampai masuk rumah
sakit sekarang. Tidak ada dirasakan nyeri saat BAB. Nafsu makan pasien menurun sejak 4
bulan yang lalu, mual juga dirasakan. Pasien merasakan badannya lemas sejak 4 bulan yang
lalu dan tidur pasien terganggu.
RPD

: asam urat (+)

RPK

:-

C. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran

: Komposmentis

GCS: 4-5-6
Tanda Vital
Tekanan darah :

160/100 mmHg

Nadi

84 x / menit

Respirasi

16 x/ menit

Suhu

36.80C

Kulit
Inspeksi

: pigmentasi (+), rash (-), petekie (-), anemis (-), ikterik (-)

Palpasi

: nodul (-), turgor cepat kembali

Kepala dan Leher


Inspeksi

: Mesosefali

Palpasi

: Pembesaran KGB (-/-), Peningkatan JVP (-/-), Kaku kuduk (-)

Telinga
Inspeksi

: serumen minimal, sekret (-/-)

Palpasi

: Nyeri mastoid (-/-)

Hidung
Inspeksi

: epistaksis (-/-)

Palpasi

: Nyeri (-/-)

Mulut
Inspeksi

: Mukosa bibir lembab (+), perdarahan gusi (-)

Mata
Inspeksi

: Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)

Thoraks
Inspeksi

: Simetris

Palpasi

: Fremitus vokal simetris

Perkusi

: sonor

Auskultasi

: Suara napas vesikuler, wheezing (-/-), Rhonki (-/-)

Jantung
Inspeksi

: Iktus tidak tampak

Palpasi

: Iktus teraba di ICS V linea midklavikula sinistra

Perkusi

: Batas kanan: ICS IV linea parasternalis dektra


Batas kiri: ICS V linea midklavikula sinistra

Auskultasi

: S1 S2 tunggal, murmur (-)

Abdomen
Inspeksi

: Tampak datar

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Perkusi

: timpani

Palpasi

: Hepatospleenomegali (-)

Punggung
Inspeksi

: Skoliosis (-), kifosis (-)

Palpasi

: Nyeri (+) Nyeri ketok ginjal (+/-)

Ekstremitas
Akral hangat

edem

D. Masalah
1. Nyeri pinggang
2. Nyeri kencing
3. Kencing warna merah gelap
4. BAB warna hitam
5. Nafsu makan menurun
6. Mual
7. Badan terasa lemas
8. Tidur terganggu

- -

Parese

- -

E. Pengkajian
1. Nyeri pinggang
Atas dasar

: Nyeri pinggang menjalar sampai ke punggung

Dipikirkan

: Low Back Pain

Initial Plan Diagnosis

: Foto Tulang Belakang,

Initial Plan Therapy

: Bed Rest, Paracetamol 3x1 (500mg) tablet

Initial Plan Monitoring : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, konsul
neurologi
2. Nyeri Kencing, Kencing warna merah gelap, BAB warna hitam, Nafsu makan
menurun, mual, badan lemas, tidur terganggu
Atas dasar

: Disuri, hematuri, melena, nafsu makan menurun, TD 160/100


mmHg, kulit pigmentasi (+), konjungtiva anemis (+/+), nyeri ketok
ginjal (+/-), riwayat asam urat (+)

Dipikirkan

: -Penyakit Ginjal Kronis dd Batu saluran kemih


-anemia
-Hipertensi stage 2

Initial Plan Diagnosis

: Lab darah rutin, asam urat, ureum dan creatinin, urin lengkap,
feses lengkap, profil lipid, BNO dengan persiapan, USG urologi

Initial Plan Therapy

: Perubahan gaya hidup, IVFD RL 7 tpm, inj furosemid 2x1 amp, inj
ketorolac 3x1 amp, asam folat 3x1 tablet, CaCO3 3x1 tablet,
hidroklorotiazid 2x1 (12.5mg) tablet, kaptopril 3x1 (12,5mg) tablet

Initial Plan Monitoring : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, cek tanda
vital berkala setiap hari, keadaan umum, Lab darah rutin, ureum
dan kreatinin, dan urin lengkap, feses lengkap, profil lipid, hasil
BNO, hasil USG urologi