Anda di halaman 1dari 37

Manajemen Nyeri Akut dan Kronik

(PAIN MANAGEMENT)

Oleh:
EVAN SIHOL MARULI MARPAUNG
Pembimbing:
Dr. KENANGA MARWAN S, Sp.An

Definisi Nyeri

IASP (International Association for the Study of Pain) 1979


defined pain as :

an unpleasant sensory and emotional experience associated with


actual or potential tissue damage or described in term of such
damage.

Asosiasi Internasional untuk Studi Nyeri mendefinisikan


nyeri sebagai "pengalaman sensorik dan emosional
yang tidak menyenangkan yang berhubungan dengan
kerusakan jaringan aktual atau potensial.

Klasifikasi

Berdasarkan durasinya :
Nyeri akut = nyeri yang disebabkan oleh rangsangan berbahaya
karena cedera, proses penyakit, atau fungsi abnormal dari otot
atau viseral. (< 30 hari)
Di bedakan menjadi:
Nyeri somatic luar seperti nyeri tajam di kulit, subkutis, mukosa
Nyeri somatic dalam seperti nyeri tumpul di otot rangka,
tulang,sendi, jaringan ikat
Nyeri viseral disebabkan oleh proses penyakit atau fungsi
abnormal dari organ internal atau lapisan pelindungnya
(misalnya, pleura parietal, perikardium, atau peritoneum)

Nyeri kronis didefinisikan sebagai nyeri yang persisten


di luar dari suatu penyakit akut atau setelah waktu
yang cukup untuk penyembuhan terjadi, periode ini
dapat bervariasi dari 1 hingga 6 bulan.
Dibagi atas:
Nociceptive : rheumatoid arthritis dan osteoarthritis
Neuropatik : gangguan saraf perifer atau sentral
Campuran: kanker dan nyeri punggung kronis

Primary Sensory Fibers


A fibers: large, myelinated, fast fibers (30 70
m/s)
fine touch; pressure; proprioception
(Specialized nerve endings)

A fibers: small, myelinated, slow fibers (12 30


m/s)
cold; fast & sharp pain; crude touch
(Free nerve endings)

C fibers: small, unmyelinated, very slow fibers


(0.5 2 m/s)
temperature; slow & dull pain; crude touch
(Free nerve endings)

Major Neurotransmitters Mediating or Modulating Pain.


Neurotransmitter

Receptor1

Effect on Nociception

Substance P

NK1

Excitatory

Calcitonin gene-related peptide

Excitatory

Glutamate

NMDA, AMPA, kainite, quisqualate

Excitatory

Aspartate

NMDA, AMPA, kainite, quisqualate

Excitatory

Adenosine triphosphate (ATP)

P1, P2

Excitatory

Somatostatin

Inhibitory

Acetylcholine

Muscarinic

Inhibitory

Enkephalins

,,

Inhibitory

-Endorphin

,,

Inhibitory

Norepinephrine

Inhibitory

Adenosine

A1

Inhibitory

Serotonin

5-HT1 (5-HT3)

Inhibitory

-Aminobutyric acid (GABA)

A, B

Inhibitory

Glycine
1NMDA,

Inhibitory
N-methyl-D-aspartate; AMPA, 2-(aminomethyl)phenylacetic acid; 5-HT, 5-hydroxytryptamine

Anatomy dan fisiologi nociception

Anatomy dan fisiologi nociception

three-neuron pathways:
neuron aferen primer
neuron orde kedua
neuron orde ketiga

three-neuron pathways

neuron aferen primer

Mayoritas orde pertama/neuron aferent primer


mengirimkan ujung proksimal akson mereka melalui dorsal
root (sensorik) ke dalam spinal cord pada setiap tingkat
cervical, thoracic, lumbal, dan sacral.
Beberapa aferen unmyelinated (C) fiber telah terbukti
memasuki spinal cord melalui saraf ventral root (motor).
Fiber pain yang berasal dari kepala proses aksonal
proksimal orde pertama neuron di ganglia ini mencapai inti
batang otak melalui saraf kranial masing-masing, di mana
mereka bersinaps dengan neuron orde kedua dalam inti
batang otak.

neuron orde kedua

Neuron aferen primer memasuki spinal cord, mereka


bersinaps dengan neuron orde kedua dalam gray
matter dari dorsal horn ipsilateral.
Gray matter spinal cord terdiri dari 10 lamina. Lamina
1-6, menerima semua aktivitas saraf aferen, dan
mewakili modulasi nyeri.

Spinal Cord Lamina.

Lamina

Predominant Function

Input

Name

Somatic nociception
thermoreception

A,C

Marginal layer

II

Somatic nociception
thermoreception

C, A

Substantia gelatinosa

III

Somatic mechanoreception

A,A

Nucleus proprius

IV

Mechanoreception

A,A

Nucleus proprius

Visceral and somatic nociception A , A , (C)


and mechanoreception

Nucleus proprius; WDR neurons1

VI

Mechanoreception

Nucleus proprius

VII

Sympathetic

VIII

IX

Motor

Intermediolateral column

Motor horn

Motor horn

Central canal

Akson dari neuron orde


kedua menyeberangi garis
tengah menuju komisura
anterior ke sisi kontralateral
dari spinal cord sebelum
mereka membentuk traktus
spinotalamikus
dan
mengirim
mereka
ke
talamus, formasi reticular,
nucleus raphe magnus, dan
periaqueductal grey

neuron orde ketiga


Neuron orde ke tiga yang terletak di thalamus mengirim impuls ke
daerah somatosensori I dan II di gyrus postcentral dari korteks parietal
dan dinding superior fisura Sylvian, masing-masing. Persepsi dan
lokalisasi nyeri terjadi di daerah-daerah kortex.

Mekanisme Nyeri
Transduksi
Rangsang nyeri (noksius) di ubah menjadi depolarisasi membran reseptor yang
kemudian menjadi impuls saraf.
Transmisi
1.
Saraf sensoris perifer yang melanjutkan rangsang ke terminal medula spinalis
di sebut neuron aferen primer.
2.
Jaringan saraf yang naik dari medula spinalis ke batang otak dan talamus di
sebut neuron penerima kedua
3.
Neuron yang menghubungkan dari talamus ke kortek serebri disebut neuron
penerima ketiga.
Modulasi
Modulasi nyeri dapat timbul di nosiseptor perifer, medula spinalis, atau supraspinal.
Mdulasi ini dapat menghambat atau memberi fasilitasi.
Persepsi
Nyeri sangat dipengaruhi oleh faktor subyektif, walaupun mekanisme nyerinya
belum jelas.

PATHOPHYSIOLOGY OF CHRONIC
PAIN
Nyeri neuropatik melibatkan mekanisme saraf perifer
dan pusat-pusat yang kompleks dan umumnya terkait
dengan lesi parsial atau lengkap dari saraf perifer,
ganglia akar dorsal, akar saraf, atau struktur lebih
sentral.

INTENSITAS NYERI

Skala Nyeri WHO

Selected Oral Nonopioid Analgesics.

Analgesic

Half-Life (h)

Onset (h)

Dose (mg)

Dosing Interval Maximum Daily


(h)
Dosage (mg)

23

0.51.0

5001000

36006000

Diflunisal (Dolobid) 812

12

5001000

812

1500

Choline magnesium 812


trisalicylate

12

5001000

12

20003000

14

0.5

5001000

12004000

Ibuprofen (Motrin,
others)

1.82.5

0.5

400

46

3200

Naproxen
(Naprosyn)

1215

250500

12

1500

Naproxen sodium
(Anaprox)

13

12

275550

68

1375

0.5

2550

812

150200

0.51

10

46

40

100200

12

400

Salicylates
Acetylsalicylic acid
(aspirin)

p-Aminophenols
Acetaminophen
(Tylenol, others)
Proprionic acids

Indoles
Indomethacin
(Indocin)

Ketorolac (Toradol) 46
COX-2 Inhibitors
Celecoxib
(Celebrex)

11


1.

CONTOH OBAT GOLONGAN OPIAT


MORFIN
Digunakan sebagai standar analgesik opiat lain
Umumnya diberikan secara s.c., i.m, iv. Dosis oral 2 x dosis injeksi.
Efek samping: depresi respirasi, mual-muntah, konstipasi, dll
Metabolisme di hepar hati-hati pada pasien dg penyakit liver

2.

KODEIN
Waktu paruh 3 jam, efikasi 1/10 morfin, ketergantungan lebih rendah
Digunakan untuk nyeri ringan dan sedang
Dosis oral 30 mg setara dg aspirin 325-600 mg

3. PETIDIN
Waktu paruh 5 jam, efektivitas > kodein, tapi < morfin, durasi analgesianya 3-5
jam, efek puncak tercapai dlm 1 jam (injeksi) atau 2 jam (oral) Efek sampingnya
setara dengan morfin. Dosis 75-100 mg petidin setara dg 10 mg morfin

4. TRAMADOL
Waktu paruh 6 jam, efikasi 10-20% morfin, sebanding dg petidin
Sifat adiktif minimal, efek samping lebih ringan drpd morfin
5. FENTANIL
Waktu paruh 3 jam, digunakan pasca operasi, tapi biasanya untuk anaestesi
Efikasinya 80 x morfin, efeknya berakhir dlm 30-60 menit (dosis tunggal)
Bisa diberikan dalam bentuk plester yang akan melepaskan obatnya 25 mg/jam
untuk 72 jam untuk pasien kanker kronis

Classification of Opioid Receptors.


Clinical Effect

Agonists
Supraspinal analgesia ( -1)

Morphine

Respiratory depression ( -2)

Met-enkephalin2

Physical dependence

-endorphin2

Muscle rigidity

Fentanyl

Sedation

Morphine

Spinal analgesia

Nalbuphine
Butorphanol
Dynorphin2
Oxycodone

Analgesia

Leu-enkephalin2

Behavioral

-endorphin2

Epileptogenic
Dysphoria

Pentazocine

Hallucinations

Nalorphine

Respiratory stimulation

Oral Opioids.

Opioid

Half-Life (h)

Onset (h)

Duration (h)

Relative
Potency

Initial Dose
(mg)

Dosing
Interval (h)

Codeine

0.251.0

34

20

3060

Hydromorphone
(Dilaudid)

23

0.30.5

23

0.6

24

Hydrocodone1
(Oxycontin)

13

0.51.0

36

57.5

46

Oxycodone2

23

0.5

36

510

Levorphanol
(Levo-Dromoran)

1216

12

68

0.4

68

Methadone
(Dolophine)

1530

0.51.0

46

20

68

Propoxyphene
(Darvon)3

612

12

36

30

100

Tramadol (Ultram) 67

12

36

30

50

46

Morphine solution4 24
(Roxanol)

0.51

10

34

Morphine
controlledrelease4 (MS
Contin)

812

15

812

24

Uses and Doses of Common Opioids


Agent

Use

Route1

Dose2

Morphine

Premedication

IM

0.050.2 mg/kg

Intraoperative anesthesia

IV

0.11 mg/kg

Postoperative analgesia

IM

0.050.2 mg/kg

IV

0.030.15 mg/kg

Premedication

IM

0.51 mg/kg

Intraoperative anesthesia

IV

2.55 mg/kg

Postoperative analgesia

IM

0.51 mg/kg

IV

0.20.5 mg/kg

Intraoperative anesthesia

IV

2150 g/kg

Postoperative analgesia

IV

0.51.5 g/kg

Sufentanil

Intraoperative anesthesia

IV

0.2530 g/kg

Alfentanil

Intraoperative anesthesia
Loading dose

IV

8100 g/kg

Maintenance infusion

IV

0.53 g/kg/min

Loading dose

IV

1.0 g/kg

Maintenance infusion

IV

0.520 g/kg/min

Meperidine

Fentanyl

Remifentanil

Intraoperative anesthesia

Postoperative analgesia/sedation IV

0.050.3 g/kg/min

Pemilihan obat ?
Tergantung pada intensitas nyeri
Mempertimbangkan kontraindikasi