Excelentssimo(a) Senhor(a) Doutor(a) Juiz(a) Federal dos Juizados Especiais Federais

da Seo Judiciria de Fortaleza-Ce

OBJETO: CONCESSO DE AUXLIO RECLUSO
VALOR DA CAUSA: R$
1.1. Nome
1.2. Estado Civil
1.3. Endereo

Logradouro:
Bairro:
Complemento:
Cidade:
Ponto de referncia:
1.4. Relao com o segurado

N:

UF:
Tel:

1.5. Data da vinculao ao

regime Previdencirio Urbano/
Regime Geral de Previdncia
social
1.6. Nmero do requerimento
administrativo
1.7. Data do requerimento
administrativo
1.8 Razes do indeferimento
O(A) Autor(a) supra qualificado(a) vem presena de V. Exa. propor a presente AO
ESPECIAL CVEL PREVIDENCIRIA em face do INSS - INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL, pelos
seguintes fatos e fundamentos:
Afirma o(a) Autor(a) enquadrar-se em uma das hipteses do art. 16 da Lei 8.213/91 e preencher
todos os requisitos que autorizam a concesso do benefcio de auxilio recluso em conformidade com o artigo 80
do mesmo diploma legal.
No que se refere data de incio do benefcio, dever reger-se pelo disposto no art. 116, 4 do
Decreto 3.048/99.
Dessa forma, requer:
1. Que seja citado o INSS, a fim de responder aos termos da presente demanda;
2. A condenao do INSS a conceder ao() Autor(a) o auxlio recluso, bem como a pagar as diferenas
vencidas e vincendas, monetariamente corrigidas desde o respectivo vencimento e acrescidas de
juros legais moratrios, incidentes at a data do efetivo pagamento;
3. A renncia ao que exceder soma de 60 (sessenta) salrios mnimos;
4. A concesso do benefcio de assistncia judiciria gratuita por ser o(a) Autor(a) pobre na forma da lei;
5. A produo de todas as provas admitidas em Direito.
Fortaleza, _____/______/______.

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Assinatura do(a) Autor(a)