P3BJ(I)/WKSKT/2013

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

PEKERJAAN JASA PEMBORONGAN
PEMASOKAN BARANG / JASA LAINNYA

PEKERJAAN :
..

..

P3BJ(I)/WKSKT/2013

SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUTI PEKERJAAN

.
.
.
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: ...

Jabatan

Bertindak untuk dan atas nama

Alamat

Telepon/Facsimile

Email

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa setelah mengetahui adanya pekerjaan yang akan
dilaksanakan oleh PT. PLN (Persero) Wilayah Kalimantan Selatan dan Kalimantan Tengah tahun
anggaran 2014, maka dengan ini kami menyatakan berminat untuk mengikuti proses pelaksanaan
pekerjaan

sampai dengan selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

, 2014
NAMA PERUSAHAAN
Meterai
Rp. 6000,& stempel
( Nama Jelas )
Jabatan

P3BJ(I)/WKSKT/2013

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

....
.
.
Pengadaan

: ..
..
..

Kantor Unit

: PT PLN (PERSERO) WILAYAH KALIMANTAN

SELATAN DAN KALIMANTAN TENGAH

Tahun Anggaran

: 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Jabatan
Bertindak untuk dan atas nama
Alamat
Telepon / Facsimile
Email

:
:
:
:
:
:

....

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menanda tangani kontrak berdasarkan Surat
( sesuai Akte Pendirian/Perubahannya/Surat Kuasa, disebutkan secara jelas
Nomor Akte Pendirian/Perubahannya/Surat Kuasa dan tanggalnya).
2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan.
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan
kondite profesional saya.
4. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut :
A. DATA ADMINISTRASI
1.

Nama Perusahaan

2.

Status Perusahaan

Pusat/Cabang ( coret yang tidak perlu )

3.

Alamat Perusahaan
Nomor Telepon
Nomor Facsimile
e-mail

:
:
:
:

4.

Alamat Kantor Pusat

Nomor Telepon
Nomor Facsimile
E-Mail

:
:
:

( diisi, dlm hal yang akan melaksanakan pekerjaan adalah Cabang

Perusahaan / bukan Pusat Perusahaan ).

P3BJ(I)/WKSKT/2013

B. SURAT IJIN USAHA

Nomor : SIUP/IUJK / *

tanggal

Masa berlaku Ijin Usaha

Instansi pemberi Ijin Usaha

C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1.

Akte Pendirian Perusahaan

2.

a. Nomor Akte

b. Tanggal

..

c. Nama Notaris

Akte Perubahan Terakhir

3.

a.

Nomor Akte

b.

Tanggal

c.

Nama Notaris

Masukan nomor dan tanggal pendaftaran

Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

D. PENGURUS PERUSAHAAN
1. Komisaris (untuk PT)
No.

Nama

Nomor KTP

Jabatan dalam Perusahaan

2. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan

No.

Nama

Nomor KTP

Jabatan dalam Perusahaan

E. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham ( untuk PT ) / Susunan Persero ( untuk CV )
No.

Nama

Nomor KTP

Alamat

Persentase

P3BJ(I)/WKSKT/2013

2. P a j a k
U R AI AN
1.

2.
3.

NOMOR

TANGGAL

Nomor Pokok Wajib Pajak

.
Bukti Pelunasan Pajak .
Tahun
Terakhir
(pajak .
tahunan)
Laporan Bulanan PPh /
PPN masa 3 (tiga) bulan
terakhir

..
..
..

3. Neraca Perusahaan terakhir per Tanggal Bulan . Tahun ..

(dalam ribuan rupiah)
AKTIVA
I

PASIVA

Aktiva Lancar

: Rp.

IV Utang Jgk Pdk

: Rp.

Kas

: Rp.

Utang dagang

: Rp.

Bank

: Rp.

Utang Pajak

: Rp.

Piutang *)

: Rp.

Utang Lainnya

: Rp.

Persediaan Brg.

: Rp.

(d) JUMLAH

Pekerjaan dlm proses

: Rp.

(a) JUMLAH
II

V
Rp.

Aktiva Tetap

: Rp.

Peralatan dan Mesin

: Rp.

Inventaris

: Rp.

Gedung-gedung

: Rp.

(b) JUMLAH

Rp.

III (c) Aktiva Lainnya

Rp.

JUMLAH

Rp.

Rp.

(e) Utang
Jangka Pjg
(f) Kekayaan
bersih
(a+b+c)
(d+e)

Rp.

Rp.

JUMLAH

Rp.

*) Piutang jangka pendek (sampai dengan 6 bulan) : Rp.

Piutang jangka panjang (lebih dari 6 bulan)
: Rp.
J U M LAH
: Rp.
, . 2014
PT. / CV. .
Direktur / Penanggung Jawab
Perusahaan

Materai
Rp. 6.000,& stempel
Nama Jelas
Catatan : Dilampiri copy Neraca yg telah diaudit oleh akuntan public

P3BJ(I)/WKSKT/2013

F.

DATA PERSONALIA
Tenaga ahli/teknis

No

Nama

Tgl Lahir

Pendidikan

Jabatan

Pengalaman
Kerja (tahun)

Profesi /
Keahlian

Sertifikat /
Ijazah

G. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

No.

Bidang
Pekerjaan

Sub
Bidang
Pekerjaan

Pemberi Tugas /
Pengguna Jasa
Lokasi
4

Kontrak / Surat
Perjanjian

Progres Terakhir

Nama

Alamat /
Telepon

Nomor /
Tanggal

Nilai

Tanggal

Prestasi
kerja (%)

10

P3BJ(I)/WKSKT/2013

H. MODAL KERJA

Surat Keterangan
Dukungan Keuangan dari Bank
Nomor
:
Tanggal
:
Nama Bank :

Nilai 10 % dari Perkiraan Anggaran : Rp (terbilang ..)

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi administrasi, yaitu dimasukkan dalam daftar hitam
(black list) PLN dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan tidak diperkenankan ikut serta dalam
pengadaan Barang/Jasa di PLN untuk 2 tahun berikutnya serta sanksi perdata dan pidana sesuai
ketentuan peraturan per undang-undanagan yang berlaku.
, . 2014
PT. / CV. .
Direktur / Penanggung Jawab
Perusahaan

Materai
Rp. 6.000,& stempel
Nama Jelas

P3BJ(I)/WKSKT/2013

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dalam rangka
.. . dengan ini menyatakan bahawa :

pekerjaan

1.

Akan mentaati peraturan tentang Pedoman Pengadaan Barang/Jasa di lingkungan PT PLN

(Persero) dan peraturan perundang perundangan yang terkait dengan pengadaan barang/jasa.

2.

Tidak akan melakukan persekongkolan / pengaturan / kerja sama para Calon Penyedia
Barang/Jasa lain dan/atauPenguuna Barang/Jasa dan/atau Panitia Pengadaan yang dapat
mengakibatkan terjadinya persaingan usaha tidak sehat.

3.

Apabila saya melanggar hal hal yang telah dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan yang berlaku.
..,

Penyedia Barng/Jasa :

PT./CV..
Nama :
Jabatan : .

. 2014

Tanda Tangan

P3BJ(I)/WKSKT/2013

I.

PENILAIAN KEUANGAN:
1.

Besar dukungan bank sebesar 10 %.

2.

Kekayan Bersih (KB) ( Aktiva Hutang )

3.

Nilai Solvabilitas > 100 % = Aktiva / hutang x 100 %

4.

Nilai Liquiditas > 100 %

5.

Modal Kerja (MK) = Faktor Likiwiditas (FL= 03 s/d 0,8) x Kekayaan Bersih.

6.

Kemampuan Keuangan ( KK) = Faktor Perputaran Modal (FP=6 s/d 8) x MK

7.

Nilai Kontrak Dalam Pelaksanaan (NK)

8.

Sisa Kemampuan Keuangan (SKK)= KK-(NK- Prestasi Pelaksanan Pekerjaan).

9.

Sisa Kemampuan Keuangan (SKK) harus > 0,2 s/d 0,8 x Nilai Paket Pekerjaan (NPK)

II.

= Aktiva Lancar / Hutang lancar x 100 %

PENILAIAN TEKNIS
1.

Kemampuan Dasar (KD) 5 kali dari Nilai Pengalaman Tertinggi (NPT) untuk
pengalaman sejenis.

2.

Pengalaman Perusahaan 7 thn terakhir. ( dilampiri sampul kontrak dan BA Pekerjaan

selesai)

3.

aket (SKP)= KP Jumlah paket yg sedang dikerjakan.

Banjarbaru, 03 DESEMBER 2014

PT. PLN (Persero) Wilayah
Kalimantan Selatan dan Kalimantan Tengah
PEJABAT PERENCANA PENGADAAN
TAHUN 2014.

MENGETAHUI,
GENERAL MANAGER

( ............................................ )

(............................... )
III.
1.
2.
3.
4.

Kemampuan Dasar ( KD) dinyatakan MEMENUHI jika Prosentase kemampuan Dasar

( KD) dibandingkan dengan Nilai Perkiraan Paket > 100 %.