LAMPIRAN

Nomor
Silahkan mengisi kuesioner ini sesuai keadaan sebenarnya dan dengan kesadaran penuh tanpa paksaan dari
pihak tertentu. Semua informasi yang Anda berikan akan kami jaga kerahasiannya.
Pilihlah jawaban yang paling sesuai dengan memberi tanda lingkaran (

) pada abjad jawaban yang anda pilih

atau menyebutkan jawaban pada tempat yang disediakan.

DATA IDENTITAS
1.
2.
3.
4.
5.

Nama
Jenis kelamin
Usia
Berat badan
Tinggi badan

:
: a. Laki-laki
:
:
:

b. Perempuan

PERTANYAAN SKRINING
6. Apakah anda pernah didiagnosa hemorrhoid atau wasir oleh dokter dari ruang proktoskopi?
a. Ya

b. Tidak

KONTROL
7. Apakah anda datang berkonsultasi untuk masalah hemorrhoid?
a. Ya
b. Tidak (jika tidak, masalah apa yang anda ingin konsultasikan? Sebutkan:
)
8. Apakah anda pernah menjalankan operasi hemorrhoid atau operasi lainnya pada daerah anus?
a. Ya

b. Tidak

9. Apakah anda pernah didiagnosis dokter menderita tumor di daerah perut?

a. Ya

b. Tidak

10. Apakah anda pernah didiagnosis dokter menderita tumor di daerah pelvis?
a. Ya
b. Tidak
KONSTIPASI
11. Apakah Anda sering merasa susah untuk buang air besar?
a. Ya

b. Tidak

12. Apakah Anda perlu mengejan ketika buang air besar?

a. Ya

b. Tidak

13. Apakah konsistensi feses Anda keras saat buang air besar?
a. Ya

b. Tidak
84

85

14. Bagaimana frekuensi buang air besar Anda?

a. > 3x /minggu

b. < 3x /minggu

c. 2-3x/hari

d. 1x/hari

f. jarang sekali

AKTIVITAS FISIK
15. Apakah Anda rutin berolahraga?
a. Ya

b. Tidak

16. Apakah jenis olahraga yang sering Anda lakukan?

a. Angkat besi, berkuda, bersepeda
b. Jogging, lari, senam
c. Tidak berolahraga
17. Apakah pekerjaan Anda termasuk pekerjan berat seperti kuli bangunan, kuli panggul?
a. Ya

b. Tidak

18. Apakah Anda sering mengangkat beban beban berat?

a. Ya

b. Tidak

19. Apakah pekerjaan Anda termasuk pekerjaan yang lebih banyak menghabiskan waktu dengan duduk?
a. Ya

b. Tidak

20. Berapa lama Anda duduk dalam sehari?

a. > 8 jam/hari

b. < 8jam/hari

RIWAYAT KELUARGA
21. Apakah orang tua Anda menderita hemorrhoid?
a. Ya

b. Tidak

22. Apakah anak Anda menderita hemorrhoid?

a. Ya

b. Tidak

KEBIASAAN BUANG AIR BESAR

23. Apakah anda paling sering menggunakan kloset duduk ketika buang air besar?
a. Ya

b. Tidak

24. Berapa lama waktu yang Anda perlukan untuk setiap kali buang air besar?
a. > 5 menit

b. < 5 menit

25. Apakah Anda sembari melakukan pekerjaan lain saat buang air besar seperti sambil membaca
buku/majalah/koran?
a. Ya

b. Tidak

26. Apakah posisi anda sering jongkok ketika buang air besar?
a. Ya

b. Tidak

27. Apakah anda menggunakan kloset jongkok ketika buang air besar?

86

a. Ya

b. Tidak

POLA MAKAN
28. Seberapa sering anda makan sayur - sayuran?
a. 2-3x/hari
b. 1x/hari
c.rutin tiap minggu, tapi tidak setiap hari d. jarang sekali
29. Seberapa sering anda mengonsumsi buah buahan?
a. 2-3x/hari
b. 1x/hari
c. rutin tiap minggu, tapi tidak setiap hari
d. jarang sekali
30. Apakah anda mengonsumsi suplemen serat?
a. Ya

b. Tidak

31. Berapa gelas minuman yang anda minum setiap harinya?

a. Kurang dari 6 gelas

b. 6 8 gelas

c. Lebih dari 8 gelas

32. Apakah anda mengonsumsi makanan pedas?

a. Ya

b. Tidak

33. Apakah anda menggunakan pencahar (laksatif) dalam 7 hari terakhir?

a. Ya

b. Tidak

34. Apakah anda mengonsumsi alkohol akhir akhir ini selama 30 hari terakhir?
a. Ya

b. Tidak

35. Bila iya, berapa banyak alkohol yang anda konsumsi selama 30 hari terakhir?
a. 1 gelas bir setiap harinya
b. 1 gelas wine (anggur) setiap harinya
Khusus responden wanita:
36. Berapa kali anda melahirkan spontan?
a. 1 x
b. 2 atau lebih
c. Tidak pernah
37. Berapa kali anda melahirkan melalui operasi?
a. 1 x
b. 2 atau lebih
c. Tidak pernah
38. Apakah anda sedang hamil?
a. Ya

b. Tidak

39. Apakah anda sedang mengalami menstruasi?

a. Ya

b. Tidak

LAINNYA
40. Apakah anda melakukan seks anal? (anoreceptive sex)
a. Ya

b. Tidak

87

Silahkan berikan tanda lingkaran pada nomor di kolom kanan yang menurut anda merupakan jawaban yang
paling sesuai atas pertanyaan di kolom kiri.
Modul Konstipasi
1. Pada 3 bulan terakhir, seberapa
sering anda mengalami rasa tidak
nyaman atau rasa nyeri di daerah perut
anda?

2. Untuk wanita: Apakah rasa tidak

nyaman ini/ rasa nyeri terjadi hanya saat
periode perdarahan menstruasi dan tidak
terjadi pada saat yang lainnya?
3. Apakah anda pernah merasakan rasa
tidak nyaman/ nyeri selama 6 bulan
terakhir atau lebih lama lagi?
4. Seberapa sering rasa tidak nyaman/
rasa nyeri membaik atau menghilang
setelah anda buang air besar?
5. Ketika rasa tidak nyaman/ nyeri ini
timbul, apakah frekuensi buang air
besar anda menjadi lebih sering dari
biasanya?
6. Ketika rasa tidak nyaman/ nyeri ini
timbul, apakah frekuensi buang air
besar anda menjadi lebih jarang dari
biasanya ?
7. Ketika rasa tidak nyaman/ nyeri ini
timbul, apakah feses anda menjadi lebih
lembut/ lembek/ gembur?
8. Ketika rasa tidak nyaman/ nyeri ini
timbul, apakah feses anda menjadi lebih
keras?

0 Tidak pernah lompat ke nomor 9

1 < 1 hari dalam sebulan (atau sekali dalam beberapa bulan)
2 Satu Hari sebulan
3 Dua / Tiga hari sebulan
4 Satu hari seminggu
5 Lebih dari 1 hari seminggu
6 Setiap hari
0 Tidak
1 Ya
2 Tidak berlaku bagi saya karena saya tidak mengalami menstruasi
lagi (menopause) atau saya adalah pria
0 Tidak
1 Ya
0 Tidak pernah / jarang
1 Kadang kadang
2 Sering
3 Hampir selalu (Sebagian besar kejadian)
4 Selalu terjadi
0 Tidak pernah / jarang
1 Kadang kadang
2 Sering
3 Hampir selalu (Sebagian besar kejadian)
4 Selalu terjadi
0 Tidak pernah / jarang
1 Kadang kadang
2 Sering
3 Hampir selalu (Sebagian besar kejadian)
4 Selalu terjadi
0 Tidak pernah / jarang
1 Kadang kadang
2 Sering
3 Hampir selalu (Sebagian besar kejadian)
4 Selalu terjadi
0 Tidak pernah / jarang
1 Kadang kadang
2 Sering
3 Hampir selalu (Sebagian besar kejadian)
4 Selalu terjadi

88

9. Dalam 3 bulan terakhir, seberapa

sering anda buang air besar < 3 kali (0
2 kali) seminggu ?

0 Tidak pernah / jarang

1 Kadang kadang
2 Sering
3 Hampir selalu (Sebagian besar kejadian)
4 Selalu terjadi

10. Dalam 3 bulan terakhir, seberapa

sering feses anda menjadi keras atau
bergumpal gumpal ?

0 Tidak pernah / jarang

1 Kadang kadang
2 Sering
3 Hampir selalu (Sebagian besar kejadian)
4 Selalu terjadi
11. Dalam 3 bulan terakhir, seberapa
0 Tidak pernah / jarang
sering anda harus mengejan ketika buang
1 Kadang kadang
air besar?
2 Sering
3 Hampir selalu (Sebagian besar kejadian)
4 Selalu terjadi
12. Dalam 3 bulan terakhir, seberapa
0 Tidak pernah / jarang
sering anda merasakan buang air besar
1 Kadang kadang
anda seperti tidak selesai/ tuntas karena
2 Sering
masih merasakan ada isi dalam perut anda? 3 Hampir selalu (Sebagian besar kejadian)
4 Selalu terjadi
13. Dalam 3 bulan terakhir, seberapa
0 Tidak pernah / jarang
sering anda merasakan feses anda tidak
1 Kadang kadang
bisa keluar (seperti terhalang) ketika buang 2 Sering
air besar?
3 Hampir selalu (Sebagian besar kejadian)
4 Selalu terjadi
14. Dalam 3 bulan terakhir, seberapa
0 Tidak pernah / jarang
sering anda harus menekan di atau sekitar
1 Kadang kadang
pantat untuk menuntaskan buang air besar? 2 Sering
3 Hampir selalu (Sebagian besar kejadian)
4 Selalu terjadi
15. Dalam 3 bulan terakhir, seberapa
0 Tidak pernah / jarang
sering anda mengalami kesulitan
1 Kadang kadang
mengeluarkan atau melepaskan feses ketika 2 Sering
buang air besar?
3 Hampir selalu (Sebagian besar kejadian)
4 Selalu terjadi
16. Apakah gejala gejala konstipasi yang
tertera dari no 1 15 telah anda rasakan
lebih lama dari 6 bulan yang lalu?
17. Dalam 3 bulan terakhir, seberapa
sering anda mengeluarkan feses yang
gembur, seperti bubur atau menjadi cair?

0 Tidak
1 Ya
0 Tidak pernah / jarang
1 Kadang kadang
2 Sering
3 Hampir selalu (Sebagian besar kejadian)
4 Selalu terjadi

89

INTERNATIONAL PHYSICIAL ACTIVITY QUESTIONNAIRE

Kami berminat untuk mengetahui aktivitas fisik dalam kehidupan harian anda. Soal-soal berikut akan
menanyakan anda tentang jumlah masa yang anda gunakan untuk berada dalam keadaan aktif secara fisik dalam
waktu 7 hari yang lalu. Silahkan jawab soal-soal ini walaupun anda berpendapat bahwa anda bukanlah
seorang yang aktif. Silahkan pikirkan tentang aktivitas-aktivitas yang anda lakukan di tempat kerja, di rumah
dan kawasan halaman, untuk bergerak dari satu tempat ke tempat yang lain, dan pada waktu lapang untuk
rekreasi, bersenam atau berolahraga.
Pikirkan tentang semua aktivitas fisik berat yang anda telah lakukan dalam waktu 7 hari yang lalu. Aktivitas
fisik berat adalah aktivitas yang menggunakan daya tenaga fisik yang kuat dan membuat anda bernafas jauh
lebih kuat daripada biasa. Pikirkan hanya tentang aktivitas-aktivitas fisik yang anda telah lakukan selama
sekurang-kurangnya 10 menit pada sesuatu masa
1

Dalam tempoh 7 hari yang lalu ini, berapa harikah anda telah melakukan aktivitas fisik berat,
contohnya mengangkat barang berat, mencangkul, bersenam aerobik atau berbasikal laju?
_______ hari seminggu
Tidak aktivitas fisik berat

Lompat ke soal 3

Berapakah masa yang anda biasa gunakan untuk melakukan aktivitas fisik

berat pada salah satu hari

berkenaan?
_______jam _____menit sehari
Tidak tahu / Tidak pasti
Pikirkan tentang semua aktivitas fisik sederhana yang anda telah lakukan dalam tempoh 7 hari yang lalu ini.
Aktivitas fisik sederhana adalah aktivitas yang menggunakan daya tenaga fisik yang sederhana dan
membuatkan anda bernafas agak lebih kuat daripada biasa. Pikirkan hanya tentang aktivitas-aktivitas fisik yang
anda telah lakukan selama sekurang-kurangnya 10 menit pada sesuatu masa.
3

Dalam tempoh 7 hari yang lalu ini, berapa harikah anda telah melakukan aktivitas fisik sederhana,
contohnya mengangkat muatan ringan, mengelap lantai, berbasikal pada kelajuan biasa, atau bermain
badminton beregu? Ini tidak termasuk berjalan kaki.
_______hari seminggu
Tidak aktivitas fisik sederhana

Lompat ke soal 5

Berapakah masa yang anda biasa gunakan untuk melakukan aktivitas fisik sederhana pada salah satu
daripada hari berkenaan?
_______jam ______menit sehari
Tidak tahu / Tidak pasti

90

Pikirkan tentang masa yang anda telah gunakan untuk berjalan kaki dalam tempoh 7 hari yang lalu ini. Masa
ini merangkumi berjalan kaki di tempat kerja dan di rumah, berjalan kaki dari satu tempat ke tempat yang lain,
dan berjalan kaki semata-mata untuk rekreasi, berolahraga, bersenam atau pada masa lapang.
5

Dalam tempoh 7 hari yang lalu ini, berapa harikah anda telah berjalan kaki selama sekurangkurangnya 10 menit pada sesuatu masa?
_______hari seminggu
Tidak berjalan kaki

Lompat ke soal 7

Berapakah masa yang anda biasa gunakan untuk berjalan kaki pada salah satu hari berkenaan?
_______jam

_______menit sehari

Tidak tahu / Tidak pasti

Soal terakhir ini adalah berkaitan masa yang anda telah gunakan untuk duduk pada hari-hari bekerja dalam
tempoh 7 hari yang lalu ini. Masukkan masa yang di habiskan duduk di tempat kerja, di rumah, sewaktu
belajar dan di masa lapang. Masa ini juga merangkumi waktu yang di habiskan duduk di meja, mengunjungi
kawan-kawan, membaca, atau duduk atau berbaring sambil menonton televisi.
7

Dalam tempoh 7 hari yang lalu ini, berapakah masa yang anda telah gunakan untuk duduk pada
sesuatu hari bekerja?
_______jam _______menit sehari
Tidak tahu / Tidak pasti

Perceived Stress Scale- 10 Item

Pertanyaan pertanyaan ini menanyakan perasaan dan pemikiran anda selama 1 bulan terakhir. Pada setiap
kasus, silahkan berikan tanda silang pada kotak yang paling sesuai dengan kondisi anda.
1. Dalam 1 bulan terakhir, seberapa sering anda merasa terganggu secara emosional (seperti jengkel)
karena sesuatu telah terjadi di luar perkiraan anda?
0= Tidak
1= Hampir
2= Kadang
3= Lumayan sering
pernah
tidak pernah kadang

4= Sangat sering

2. Dalam 1 bulan terakhir, seberapa sering anda merasa bahwa anda tidak dapat mengontrol/
mengendalikan hal hal yang penting dalam hidup anda?
0= Tidak
1= Hampir tidak
2= Kadang
3= Lumayan sering 4= Sangat sering
pernah
pernah
kadang
3. Dalam 1 bulan terakhir, seberapa sering anda merasa gelisah dan stress secara emosional?
0= Tidak
1= Hampir tidak 2= Kadang
3= Lumayan sering 4= Sangat sering
pernah
pernah
kadang
4. Dalam 1 bulan terakhir, seberapa sering anda merasa percaya diri terhadap kemampuan anda dalam

91

menyelesaikan masalah pribadi anda?

0= Tidak
1= Hampir tidak 2= Kadang 3= Lumayan
4= Sangat sering
pernah
pernah
kadang
sering
5. Dalam 1 bulan terakhir, seberapa sering anda merasa bahwa sesuatu terjadi sesuai kehendak anda?
0= Tidak
1= Hampir tidak 2= Kadang
3= Lumayan
4= Sangat sering
pernah
pernah
kadang
sering
6. Dalam 1 bulan terakhir, seberapa sering anda merasa bahwa anda tidak dapat mengatasi segala hal yang
ingin anda kerjakan?
0= Tidak
1= Hampir tidak
3= Lumayan
2= Kadang kadang
4= Sangat sering
pernah
pernah
sering
7. Dalam 1 bulan terakhir, seberapa sering anda merasa telah mampu mengendalikan hal hal yang
membuat anda jengkel?
0= Tidak
1= Hampir tidak
3= Lumayan
2= Kadang kadang
4= Sangat sering
pernah
pernah
sering
8. Dalam 1 bulan terakhir, seberapa sering anda merasa bahwa anda dapat mengendalikan situasi yang
terjadi pada anda?
0= Tidak
1= Hampir
3= Lumayan
2= Kadang kadang
4= Sangat sering
pernah
tidak pernah
sering
9. Dalam 1 bulan terakhir, seberapa sering anda merasa marah karena sesuatu berjalan di luar kendali anda?
0= Tidak
1= Hampir
3= Lumayan
2= Kadang kadang
4= Sangat sering
pernah
tidak pernah
sering
10. Dalam 1 bulan terakhir, seberapa sering anda merasa bahwa kesulitan kesulitan semakin menumpuk
sedemikian tingginya sehingga anda tidak dapat mengatasinya?
0= Tidak
1= Hampir tidak 2= Kadang
3= Lumayan
4= Sangat sering
pernah
pernah
kadang
sering
Terima kasih atas partisipasi Anda dalam menyediakan informasi berupa jawaban terhadap pertanyaanpertanyaan dalam kuesioner ini sesuai keadaan sebenarnya dan tanpa paksaan pihak tertentu.