Anda di halaman 1dari 30

Laporan Kasus

Diare Akut Dehidrasi


Sedang
Pembimbing : dr. Rivai Usman Sp.A
Disusun Oleh : M. Taufiq Hidayat

Identitas
Pasien

Nama
: An. A
Umur
: 8 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku bangsa
: Sunda
Alamat
: perumnas,
Bekasi
Tanggal MRS
: 16 Juni 2015,

Ibu Pasien

Nama
: Ny. R
Umur
: 25 th
Perkawinan
:1
Suku bangsa
: Sunda
Alamat
: Pemrumnas,
Bekasi
Keadaan
: Baik

Ayah Pasien

Nama
: Tn. B
Umur
: 30 th
Perkawinan
:1
Suku bangsa
: Sunda
Alamat
: Perumnas
Bekasi
Keadaan
: Baik

ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan Ibu pasien pada hari Rabu tanggal 17 Juni
2015 di bangsal anak ruang Melati.

Keluhan Utama :
Mencret sejak 3 hari SMRS

Keluhan Tambahan :
Demam 2 hari
Batuk berdahak dan pilek

Riwayat Penyakit Sekarang :


Pasien datang ke IGD RSUD Kota Bekasi dengan keluhan mencret sejak 3
hari , bab sebanyak 8x perhari dengan konsistensi cair ,ampas, bau langu,
warna kuning, tidak ada darah dan lendir pada feses, tidak ada nyeri saat
bab. Mual muntah tidak ada.

Demam sejak 2 hari Yang lalu naik turun. Batuk berdahak dan terdapat
pilek sejak 2 hari. Badan pasien terasa lemas dan rewel. Pasien juga tidak
napsu makan sejak 2 hari yang lalu, pasien merasakan haus.

Riwayat Penyakit Dahulu :


Pasien Baru mengalami hal seperti ini

Riwayat Penyakit Keluarga :


Tidak ada yang mengalami seperti pasien.

Riwayat Kehamilan dan


Kelahiran
:
KEHAMILAN
Morbiditas kehamilan

Perawatan antenatal

Tidak ditemukan
kelainan
Rutin periksa ke bidan

KELAHIRAN

Tempat kelahiran

Puskesmas

Penolong persalinan

Bidan

Cara persalinan

Normal

Masa gestasi

40 minggu

Keadaan bayi

Baik

Riwayat Pertumbuhan dan


Perkembangan :
Pertumbuhan gigi I :

5 bulan

(normal: 5-9 bulan)

Psikomotor
Tengkurap

3 bulan

(normal: 3-4 bulan)

Duduk

6 bulan

(normal: 6 bulan)

Berdiri

Berjalan
Bicara

(normal: 9-12 bulan)


(normal: 13 bulan)

(normal: 9-12 bulan)

Riwayat Makanan
Umur
(bulan)
0-2

ASI/PASI
+

Buah/biskui Bubur susu Nasi tim


t
-

2-4

4-6

6-8

8-10

Kebutuhan gizi pasien masih terpenuhi oleh Asi dan sudah di


beri makanan tambahan umur 5 bulan.

Riwayat Imunisasi :
Vaksin

Dasar (umur)

Ulangan (umur)

BCG

2 bulan

DPT

2 bulan

4 bulan

6 bulan

POLIO

Lahir

2 bulan

4 bulan

6 bulan

CAMPAK -

HEPATIT IS B

Riwayat Perumahan dan Sanitasi :


Tingggal di rumah sendiri bertiga dengan pencahayan dan
sanitasi cukup, ventilasi matahari ,masuk. Minum dan masak
juga mandi menngunakan air sumur. Air limbah di buang ke
spal yang tersedia.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Tanda vital
Kesadaran

: compos mentis/ AVPU : Alert

Frekuensi nadi

: 110 x/menit

Tekanan darah

: Tidak dilakukan

Frekuensi pernapasan : 30 x/menit


Suhu tubuh

: 37,6 oC

Data antropometri
Berat badan : 8,5 kg
Tinggi badan : 72 cm
Status gizi
Berdasarkan kurva CDC usia Lahir 24 bulan:
BB/U = 8,5/ 8x 100% = 106%
TB/U = 72/68 x 100% = 105 %
BB/TB = 8,5/8,5x 100% = 100%
Kesan : Gizi baik

Kepala
Bentuk : normocephali
Rambut

: rambut hitam, tidak mudah dicabut, distribusi merata

Mata : Mata cekung (+/+)conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik


-/-, pupil
isokor, RCL +/+, RCTL
+/+
Telinga : normotia, membran timpani intak, serumen -/-, otorrhea
-/Hidung : bentuk normal, sekret -/-, nafas cuping hidung -/Mulut

: Mulut kering, faring Hiperemis (-),T1-T1

Leher
KGB
: tidak membesar
Kelenjar tiroid
: tidak membesar

Thorax
Inspeksi

: pergerakan dinding dada simetris, retraksi (-)

Palpasi

: Vocal vremitus simetris, gerakan nafas simetris

Perkusi

: Sonor kedua lapang paru

Auskultasi
- Pulmo

: suara nafas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

- Kardio

: bunyi jantung I dan II reguler, murmur -, gallop

Abdomen
Inspeksi
Auskultasi

: perut datar, distensi (-), jejas (-)


: bising usus 8x/menit

Palpasi

: supel, turgor kulit baik, organomegali (-)

Perkusi

: timpani, shifting dullness ()

Kulit

: Turgor baik, ptechiae (-),

Genitalia Eksterna

: tidak tampak kelainan

Ektremitas

Superior
Dextra

Inferior

Sinistra

Dextra

Sinistra

Akral

Hangat

Hangat

Hangat

Hangat

Sianosis

Edema

Tonus

Normo

Normo

Normo

Normo

Trofi

Normo

Normo

Normo

Normo

Motorik

5555

5555

5555

5555

Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 16/6/15
Jenis
Pemeriksaan
HEMATOLOGI

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Leukosit

9,7

ribu/uL

5-10

Hemoglobin

12,0

g/dL

11-14,5

Hematokrit

33,6

37-47

Trombosit

308

ribu/uL

150-400

Darah rutin

Tanggal
Jenis
Pemeriksaan
Basofil

Hasil

Satuan

Nilai Normal

<1

Eosinofil

1-3

Batang

2-6

Segment

35

52-70

Limfosit

54

20-40

Monosit

2-8

Eritrosit

4,58

juta/uL

4-5

Basofil

<1

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Indeks eritrosit
MCV

fL

MCH

73,3
26,2

pg

MCHC

35,7

LED

15

mm

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Normal

KIMIA KLINIK
GDS

81

mg/dL

60-110

Natrium

132

mmol/L

135-145

Kalium

4,4

mmol/L

3,5-5,0

Clorida

95

mmol/L

94-111

Resume
Anamnesis Pasien datang ke IGD RSUD Kota Bekasi dengan keluhan
mencret sejak 3 hari , bab sebanyak 8x perhari dengan konsistensi cair
,ampas, bau langu, warna kuning. Demam sejak 2 hari Yang lalu naik
turun. Batuk berdahak dan terdapat pilek sejak 2 hari. Badan pasien terasa
lemas dan rewel. Pasien juga tidak napsu makan sejak 2 hari yang lalu,
pasien kehausan. Bak menurut ibu pasien berkurang.

Pemeriksaan fisik Keadaan umum tampak sakit sedang tanda vital derajat
Kesadaran avpu alert, Frekuensi nadi 110x/menit ,Frekuensi pernapasan
30x/menit ,Suhu tubuh 37,8oC. Mata cekung (+/+), mulut kering, abdomen
auskultasi bising usus 7x/menit. Pemeriksaan penunjang LED 15 mm,
Segment 35 %, Limfosit 54 %, Hematokrit 33,6 %, MCV 73,3fL,
Natrium 132 mmol/L.

DIAGNOSIS KERJA
Asma bronkial episodik persisten serangan sedang

DIAGNOSIS BANDING

PENATALAKSANAAN
Non medikamentosa
Tirah baring
Rawat
Makan makanan bertahap dari yang cair, lembut hingga padat
Edukasi kepada orangtua tentang penyakit yang diderita

Medikamentosa
IVFD RL 8,8 tpm tpm
Sanmol drip 4x 80mg k/p

L-bio 2x1 sach


Zink 2x1 cth

PROGNOSIS
Ad vitam

: ad bonam

As fungsionam : ad bonam
Ad sanationam : ad malam

Follow up
Tanggal

17/6/15

Mencret 8x perhari,
konsistensi cair ,ampas,
bau langu, warna kuning.
Demam naik turun.
Batuk berdahak dan
pilek. Badan lemas dan
rewel. Pasien tidak napsu
makan , pasien
kehausan.

AVPU: alert

GEA dengan dehidrasi


P:Look(+), speech / cry (+), tonus sedang

IVFD RL 8,8 tpm

(+), interactive (+), consolability

L-bio 2x 1 sach

(+)
A: Napas spontan , retraksi (-),
NCH (-)
T:Sianosis(-), pucat (-), CRT<2
N : 110x/menit RR:30x/menit
S: 37,8oC.
Mata cekung (+/+), mulut kering,
abdomen auskultasi bising usus
8x/menit

Sanmol drip4x 80mg


Zink 2x1 cth

Tanggal

18/6/15

demam turun naik, bab

AVPU: alert

GEA dengan dehidrasi

IVFD RL 8,8 tpm

mencret 6x , batuk pilek P:Look(+), speech / cry sedang

Sanmol drip4x 80mg

(+), tonus (+),

L-bio 2x 1 sach

interactive (+),

Zink 2x1 cth

consolability (+)

Kandistatin drop 3x1 cc

A: Napas spontan ,
retraksi (-), NCH (-)
T:Sianosis(-), pucat (-),
CRT<2
N : 112x/menit
RR:22x/menit
S: 38,4oC.
Mata cekung (+/+),
mulut sedikit kering,
abdomen auskultasi
bising usus 4x/menit

Tanggal

19/6/15

Demam turun naik, Bab AVPU: alert


lembek 3x, batuk

Perbaikan GEA dengan IVFD RL 8,8 tpm

P:Look(+), speech / cry dehidrasi sedang

Sanmol drip4x 80mg

(+), tonus (+),

L-bio 2x 1 sach

interactive (+),

Zink 2x1 cth

consolability (+)

Kandistatin drop 3x1 cc

A: Napas spontan

Mucos drop 3x0,5 cc

retraksi (-), NCH (-)


T:Sianosis(-), pucat (-),
CRT<2
N : 112x/menit
RR:22x/menit
S: 37,1oC.
Mata cekung (-/-),
mulut biasa tidak
kering, abdomen
auskultasi bising usus
4x/menit

Tanggal

Sumeng , batuk,

AVPU: alert

Perbaikan GEA dengan IVFD RL 8,8 tpm

mencret (-)

P:Look(+), speech / cry dehidrasi sedang

Sanmol drip4x 80mg

(+), tonus (+),

L-bio 2x 1 sach

interactive (+),

Zink 2x1 cth

consolability (+)

Kandistatin drop 3x1 cc

A: Napas spontan

Mucos drop 3x0,5 cc

retraksi (-), NCH (-)


T:Sianosis(-), pucat (-),
CRT<2
N : 112x/menit
RR:22x/menit
S: 36,7oC.
Mata cekung (-/-),
mulut biasa tidak
kering, abdomen
auskultasi bising usus
3x/menit

P
Sumeng , batuk,
mencret (-)

TERIMA KASIH