PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

SEKRETARIAT DAERAH
Jl.. Sindoro No. 2-4 Telp. (0286) 321345
Fax. (0286) 321183 Kode Pos, 56311

WONOSOBO
Wonosobo,
Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal

:
:
:
:

892/ 1151 /BKD/2009

Penting
1 (satu) bendel
Petunjuk teknis pelaksanaan
Peraturan Bupati Wonosobo
Nomor 25 Th. 2009

Kepada Yth. :
PIMPINAN ORGANISASI PERANGKAT DAERAH
SE-KAB. WONOSOBO
Di
WONOSOBO

SURAT EDARAN
Sehubungan Dengan telah diundangkannya Peraturan Bupati
Wonosobo Nomor 25 Tahun 2009 Tanggal 23 November 2009 tentang
Pedoman Pemberian Izin Belajar, Tugas Belajar, Ujian Kenaikan Pangkat
Penyesuaian Ijazah, Kenaikan Pangkat Penyesuaian Ijazah dan Penggunaan
Gelar Akademik Bagi Pegawai Negeri Sipil Di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Wonosobo, maka kami sampaikan Surat Edaran sebagai penjabaran
dari Peraturan Bupati Wonosobo dimaksud.
I.

MAKSUD DAN TUJUAN

Surat Edaran ini dimaksudkan sebagai pedoman pelaksanaan secara teknis
bagi pejabat di lingkungan Pemerintah Kabupaten Wonosobo dengan
tujuan untuk pembinaan prestasi kerja PNS secara profesional dan
akuntabel, serta kelancaran administrasi dalam melaksanakan pemberian
Izin Belajar, Tugas Belajar, Ujian Kenaikan Pangkat Penyesuaian Ijazah,
Kenaikan Pangkat Penyesuaian Ijazah dan Penggunaan Gelar Akademik
Bagi Pegawai Negeri Sipil sesuai Peraturan Bupati Wonosobo Nomor 25
Tahun 2009.

II.

PEMBERIAN IZIN BELAJAR

1.

PNS yang akan mengikuti pendidikan ke jenjang yang lebih tinggi

wajib berkonsultasi dengan melalui Surat Permohonan kepada Kepala
Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Wonosobo dengan diketahui
oleh Pimpinan Unit Kerja tembusan Kepala OPD masing-masing, dan
apabila memenuhi syarat dapat mengajukan Permohonan Izin Belajar.
1

2. Izin Belajar diberikan dengan ketentuan :

a.
Berstatus PNS aktif dan memiliki pangkat dan masa kerja yang sesuai
dengan yang ditetapkan untuk mendapatkan ijin belajar atau berstatus
CPNS dengan syarat jurusan yang diambil dibutuhkan oleh Pemkab.
Wonosobo.
b.
Setiap unsur penilaian pelaksanaan pekerjaan dalam 2 (dua) tahun
terakhir sekurang-kurangnya bernilai baik.
c.
Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat.
d.
Tidak sedang menjalani pemberhentian sementara sebagai PNS.
e.
Pendidikan yang ditempuh sesuai dengan kompetensinya.
f.
Program
pendidikan
telah
mendapatkan
persetujuan
izin
penyelenggaraan dari menteri yang membidangi.
g.
Program pendidikan yang diikuti dilaksanakan di luar jam kerja dan tidak
mengganggu pekerjaan / tugas sehari-hari.
h. Terdapat kewajaran antara jarak dan waktu tempuh tempat pendidikan
dengan wilayah Kabupaten Wonosobo;
i.
Biaya pendidikan ditanggung oleh PNS/ CPNS yang bersangkutan.
j.
Tidak menuntut penyesuaian ijazah ke dalam pangkat apabila formasi
belum memungkinkan.
3. PNS yang mengajukan Izin Belajar harus telah memiliki pangkat dan masa
kerja dalam pangkat minimal yaitu :

1 SLTP

Juru Muda (I/a)

Masa Kerja
pangkat
terakhir
setelah PNS
1 tahun

2 SLTA, D.I atau sederajat

D.II, D.III, Akademi atau
3
sederajat
4 D.IV, Strata 1 atau sederajat
Strata 2, Dokter, Profesi atau
5
sederajat
6 Strata 3 atau sederajat

Juru (I/c)

1 tahun

Pengatur Muda (II/a)

1 tahun

Pengatur Muda Tk. I (II/b)

1 tahun

Penata Muda (III/a)

1 tahun

Penata Muda Tk. I (III/b)

1 tahun

No

Jenjang Pendidikan Yang

Ditempuh

Pangkat / Golongan Ruang

minimal

4. Permohonan Izin Belajar diajukan PNS yang bersangkutan melalui pimpinan

OPD ditujukan kepada Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah cq. Kepala
BKD, dilampiri dengan :
a. Foto kopi surat keputusan pangkat dan atau jabatan terakhir (dilegalisasi).
b. Foto kopi DP-3 1 (satu) tahun terakhir (dilegalisasi).
c. Foto kopi ijazah terakhir (dilegalisasi).
d. Surat pernyataan yang bersangkutan bahwa tidak akan menuntut
penyesuaian ijazah di atas bermaterai cukup (asli).
2

e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.

n.
5.

Surat keterangan sehat dari Dokter Pemerintah (asli).

Daftar Riwayat Hidup (asli).
Surat persetujuan / rekomendasi pimpinan OPD (asli).
Surat Keterangan tidak sedang dijatuhi hukuman dari pimpinan
OPD (asli);
Surat keterangan uraian tugas yang bersangkutan dan atau atasan
langsungnya dari pimpinan OPD (asli)
Surat keterangan diterima sebagai siswa / mahasiswa dari lembaga
pendidikan (asli).
Jadwal pelajaran / kuliah dari lembaga pendidikan (asli).
Surat keterangan bukan jarak jauh, bukan kelas jauh, dan bukan
kelas sabtu minggu / kelas 2 hari sepekan dari lembaga
pendidikan (asli).
Surat keterangan yang menyatakan bahwa lembaga penyelenggara
pendidikan telah memperoleh izin penyelenggaraan dan jurusan
yang diambil telah mendapatkan akreditasi sekurang-kurangnya B
dari lembaga pendidikan (asli).
Surat jawaban rekomendasi dari Badan Kepegawaian Daerah Kab.
Wonosobo.

Adapun Pejabat yang berwenang menandatangani Izin Belajar diatur

sebagai berikut :
a. Tingkat Diploma Tiga (D-III) sederajat ke bawah ditandatangani
oleh Kepala Bidang Pendidikan dan Pelatihan pada Badan
Kepegawaian Daerah.
b. Tingkat Sarjana Strata Satu ( S-1 ) sederajat ditandatangani oleh
Kepala Badan Kepegawaian Daerah.
c. Tingkat Sarjana Strata Dua ( S-2 ) sederajat dan Sarjana Strata
Tiga ( S-3 ) ditandatangani oleh Bupati Wonosobo setelah
mendapat persetujuan dari Badan Pertimbangan Jabatan dan
Kepangkatkan ;
d. Apabila pejabat penandatangan Izin Belajar sebagaimana tersebut
pada huruf b dan huruf c berhalangan maka kewenangan
penandatanganannya ada pada pejabat yang ditunjuk dan atau
pejabat eselon di atasnya.

6. Izin Belajar tidak berlaku atau dicabut apabila dikemudian hari

ternyata pelaksanaan kegiatan pendidikan melanggar norma
akademik, Peraturan Bupati Wonosobo Nomor 25 Tahun 2009 serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
7. Kelengkapan Surat Permohonan Izin Belajar dibuat menurut contoh
sebagaimana tercantum dalam Lampiran.
8. Pengajuan Permohonan Ijin Belajar ke BKD paling lambat 1 bulan
sejak proses Pembelajaran/ Perkuliahan
3

III.

TUGAS BELAJAR
1. PNS yang akan mengikuti atau seleksi Tugas Belajar harus mendapat
persetujuan / rekomendasi dari Bupati untuk jenjang pendidikan Strata 3 dan
Kepala Badan Kepegawaian Daerah untuk jenjang pendidikan S-2 ke bawah.
2. PNS dapat mengajukan Tugas Belajar dengan pembiayaan sendiri atau
swadana dan atau dari APBD Kabupaten Wonosobo.
3. Tugas Belajar diberikan dengan ketentuan :
a.

b.
c.
d.
e.

f.
g.
h.
i.
j.

PNS yang telah memiliki masa kerja sekurang-kurangnya 2 (dua) tahun

sebagai PNS wajib berkonsultasi melalui Surat Permohonan kepada
Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Wonosobo dengan
diketahui oleh Pimpinan OPD masing-masing dan untuk bidang
pendidikan langka atau dibutuhkan oleh Pemerintah Kabupaten
Wonosobo dapat diberikan sejak menjadi PNS atau CPNS;
Setiap unsur penilaian pelaksanaan pekerjaan dalam 2 (dua) tahun
terakhir sebagai PNS sekurang-kurangnya bernilai baik.
Tidak sedang menjalani hukuman disiplin.
Pendidikan yang akan ditempuh sesuai dengan pengetahuan atau keahlian
yang dipersyaratkan dalam jabatan pada organisasi.
Usia maksimum 30 tahun untuk program Diploma III (D3) dan Program
Strata I (S1), 37 tahun untuk Program Strata II (S2) dan 40 tahun untuk
Program Strata III (S3) atau setara, terkecuali telah ditentukan oleh
pemberi beasiswa.
Biaya pendidikan ditanggung oleh pemerintah, pemerintah negara lain,
badan internasional , badan swasta dalam negeri atau luar negeri maupun
swadana.
Program pendidikan di dalam negeri yang akan diikuti telah mendapat
persetujuan Menteri yang membidangi.
Tidak sedang melaksanakan tugas belajar.
Telah dalam pangkat sesuai dengan tingkat pendidikan terakhirnya.
Telah 2 (dua) tahun melaksanakan tugas pada pemerintah daerah bagi
PNS yang telah menempuh Tugas Belajar pada jenjang pendidikan di
bawahnya.

4. Permohonan Tugas Belajar diajukan PNS yang bersangkutan melalui pimpinan

OPD ditujukan kepada Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah cq. Kepala
BKD, dilampiri dengan :
a. Surat keterangan diterima sebagai mahasiswa tugas belajar dari lembaga
pendidikan.
b. Surat keterangan / keputusan tentang penyandang dana selama pendidikan
dan surat kesanggupan untuk membiayai sendiri bagi tugas belajar
swadana.
c. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah.
d. Surat keterangan / rekomendasi dari Kepala OPD yang bersangkutan.
4

e.
f.
g.

DP-3 tahun terakhir.

Foto kopi SK Pangkat terakhir (dilegalisasi).
Foto kopi
SK jabatan terakhir bagi pejabat struktural
(dilegalisasi).
h. Daftar riwayat hidup.
i. Surat pernyataan bersedia melepaskan jabatan selama mengikuti
Tugas Belajar bagi pejabat struktural.
j. Surat pernyataan untuk tidak mengajukan pindah tugas ke daerah
lain selama minimal 8 tahun terhitung sejak lulus dari pendidikan.
k. Surat Pernyataan untuk membiayai sendiri Tugas Belajar yang
bersangkutan bagi yang Swadana.

2. Surat Keterangan Belajar dapat diberikan kepada CPNS dengan ketentuan :

a.
b.

c.
d.

IV. SURAT KETERANGAN MEMILIKI IJAZAH

1. PNS yang pada saat diangkat sebagai CPNS memiliki ijazah lebih
tinggi dari tingkat ijazah pada surat keputusan pengangkatan sebagai
CPNS harus melaporkan kepada Bupati u.p. Kepala Badan
Kepegawaian Daerah dan kepada yang bersangkutan dapat diberikan
Surat Keterangan Memiliki Ijazah;
2. SKMI diberikan pada saat yang bersangkutan masih berstatus sebagai
CPNS kecuali yang langsung diangkat menjadi PNS;
3. SKMI tersebut dapat dijadikan dasar untuk mengikuti ujian
penyesuaian ijasah.
4. Surat Keterangan Memiliki Ijazah dapat diberikan kepada CPNS
dengan ketentuan :
a. Bidang pendidikan relevan dengan bidang pendidikan
sebagaimana tercantum pada surat keputusan pengangkatan
sebagai CPNS atau tidak berbeda formasi.
b. Bidang pendidikan relevan dengan tugas pokok dan fungsi atasan
langsung yang bersangkutan.
c. Ijazah diperoleh dari lembaga pendidikan negeri atau swasta yang
telah mendapatkan persetujuan izin penyelenggaraan dari menteri
yang membidangi, bukan merupakan pendidikan jarak jauh atau
kelas jauh, kelas akhir pekan sabtu minggu atau 2 (dua) hari
sepekan.
d. Jurusan yang ditempuh telah mendapatkan akreditasi B dari
lembaga yang berwenang.
e. Tidak menuntut penyesuaian ijazah.
V.

SURAT KETERANGAN BELAJAR

1. CPNS yang pada saat diangkat sebagai CPNS sedang menempuh
pendidikan yang lebih tinggi harus melaporkan kepada Bupati u.p.
Kepala Badan Kepegawaian Daerah untuk mendapatkan Surat
Keterangan Belajar.
5

e.
f.
VI.

Bidang pendidikan yang diikuti harus mempunyai relevansi dengan tugas

pokok dan fungsi pada OPD yang bersangkutan serta pendidikan yang
dijadikan dasar pengangkatan CPNS.
Tempat melaksanakan pendidikan pada lembaga pendidikan negeri atau
swasta yang telah mendapatkan persetujuan izin penyelenggaraan dari
menteri yang membidangi, bukan merupakan pendidikan jarak jauh atau
kelas jauh, kelas akhir pekan sabtu minggu atau 2 (dua) hari sepekan.
Jurusan yang ditempuh telah mendapatkan akreditasi B dari lembaga yang
berwenang.
Kegiatan pendidikan dilaksanakan di luar jam dan tidak mengganggu
kelancaran pelaksanaan tugas kedinasan.
Biaya pendidikan ditanggung oleh PNS yang bersangkutan.
Tidak menuntut penyesuaian ijazah.

UJIAN KENAIKAN PANGKAT PENYESUAIAN IJAZAH

1. Ujian Kenaikan Pangkat Penyesuaian Ijazah diselenggarakan oleh Pemerintah
Daerah kabupaten atau Kota dan atau mengirimkan peserta ujian ke
Pemerintah Provinsi Jawa Tengah;
2. Bagi PNS yang telah memiliki pangkat yang lebih tinggi dari pada ijasah yang
diimiliki tidak perlu mengikuti ujian kenaikan pangkat penyesuaian ijasah;
3. Ujian Kenaikan Pangkat Penyesuaian Ijazah terdiri dari :
a.
b.
c.
d.

Ujian Kenaikan Pangkat Penyesuaian Ijazah Tingkat I bagi PNS

memperoleh/ memiliki Ijazah SLTA, D.I atau sederajat.
Ujian Kenaikan Pangkat Penyesuaian Ijazah Tingkat II bagi PNS
memperoleh/ memiliki Ijazah D.II, D.III atau sederajat.
Ujian Kenaikan Pangkat Penyesuaian Ijazah Tingkat III bagi PNS
memperoleh/ memiliki Ijazah D.IV, Strata 1, Profesi atau sederajat.
Ujian Kenaikan Pangkat Penyesuaian Ijazah Tingkat IV bagi PNS
memperoleh/ memiliki Ijazah Strata 2, Strata 3 atau sederajat.

yang
yang
yang
yang

4. Ujian Kenaikan Pangkat Penyesuaian Ijazah diikuti oleh PNS aktif yang
memiliki Ijazah, ditambah dengan Izin Belajar atau Surat Keterangan
Memiliki Ijazah atau Surat Keterangan Belajar.
5. PNS yang telah memenuhi ketentuan di atas dapat mengikuti Ujian Kenaikan
Pangkat Penyesuaian Ijazah, apabila telah memenuhi pangkat pangkat
golongan ruang dan masa kerja golongan sebagai berikut :
a.

Ijazah SLTP atau sederajat, serendah-rendahnya memiliki pangkat

golongan ruang Juru Muda Tk. I (I/b) dan sekurang-kurangnya telah 1
(satu) tahun dalam pangkat terakhir.
6

b. Ijazah SLTA, D.I atau sederajat, serendah-rendahnya memiliki

pangkat golongan ruang Juru (I/c) dan sekurang-kurangnya telah
1 (satu) tahun dalam pangkat terakhir.
c. Ijazah D.II, D.III atau sederajat, serendah-rendahnya memiliki
pangkat golongan ruang Pengatur Muda (II/b) dan sekurangkurangnya telah 1 (satu) tahun dalam pangkat terakhir.
d. Ijazah D.IV, Strata 1 atau sederajat, serendah-rendahnya memiliki
pangkat golongan ruang Pengatur (II/c) dan sekurang-kurangnya
telah 1 (satu) tahun dalam pangkat terakhir.
e. Ijazah Strata 2, Strata 3, Profesi atau sederajat, serendahrendahnya memiliki pangkat golongan ruang Penata Muda (III/a)
dan sekurang-kurangnya telah 1 (satu) tahun dalam pangkat
terakhir.
VII. KENAIKAN PANGKAT PENYESUAIAN IJAZAH
1. Bagi PNS yang melaksanakan Ijin Belajar dan telah memperoleh Surat
Tanda Tamat Belajar atau ijazah dapat diberikan kenaikan pangkat
sesuai dengan tingkat ijazahnya dengan ketentuan :
a. Menduduki jabatan atau diberi tugas yang memerlukan
pengetahuan atau keahlian sesuai dengan ijazah yang diperoleh.
b. Bagi ijasah S1 yang berpangkat golongan dibawah II/d (pengatur
tingkat I) harus lulus ujian kenaikan pangkat penyesuaian ijazah.
c. Bagi ijasah S2 dan memiliki pangkat golongan III/a (penata muda)
harus lulus ujian kenaikan pangkat penyesuaian ijazah.
d. Bagi ijasah S3 dan memiliki pangkat golongan III/b (penata muda
tingkat I) harus lulus ujian kenaikan pangkat penyesuaian ijazah.
e. Setiap unsur penilaian prestasi kerja sekurang-kurangnya bernilai
baik dalam 2 (dua) tahun terakhir.
f. Memenuhi angka kredit yang ditentukan bagi yang menduduki
jabatan fungsional khusus.
g. Formasi pada OPD tempat yang bersangkutan bekerja tersedia
untuk kenaikan pangkat tersebut.
h. Kenaikan pangkat tersebut telah disetujui oleh Baperjakat
2. Pangkat dan masa kerja dalam pangkat minimal untuk dapat
dipertimbangkan pada kenaikan Pangkat Penyesuaian Ijazah atau untuk
dapat diperhitungkan dalam penghitungan angka kredit bagi yang
menduduki jabatan fungsional khusus :

Jenjang
Pendidikan
SLTP
SLTA, D. I atau sederajat
D. II atau sederajat
D.III,Pengatur
AkademiMuda
atau Tk.
sederajat
I (II/b)
D.IV, Strata 1 atau sederajat
Strata 2, Dokter, Profesi atau
sederajat
Strata 3 atau sederajat
VIII. PENGGUNAAN GELAR AKADEMIK
1. PNS yang lulus ujian penyesuaian ijasah dapat mengajukan ijin penggunaan
gelar bersamaan dengan proses pengusulan kenaikan pangkat penyesuaian
ijasah;
2. PNS yang telah memiliki pangkat yang setingkat atau lebih tinggi dari pada
ijasah yang dimiliki harus mengajukan ijin penggunaan gelar melalui OPD
masing-masing kepada Bupati Wonosobo c.q Kepala Badan Kepegawaian
Daerah.
3. PNS tugas belajar yang memiliki pangkat setara pendidikan dengan ijasah yang
diperoleh dapat menggunakan gelar tanpa melalui ijin penggunaan gelar;
4. PNS tugas belajar yang memiliki ijasah belum setara dengan pangkat yang
dimiliki, tidak diperbolehkan menggunakan gelar akademiknya. PNS tersebut
dapat mengajukan Ijin Penggunaan Gelar ketika pangkat telah setara;
5. PNS yang dapat mengajukan Permohonan Penggunaan Gelar, apabila telah
memenuhi pangkat / golongan ruang sebagai berikut :
a. Ijazah D.II, D.III atau sederajat, serendah-rendahnya memiliki pangkat
golongan ruang Pengatur (II/c).
b.Ijazah D.IV, Strata 1 atau sederajat, serendah-rendahnya memiliki pangkat
golongan ruang Penata Muda (III/a).
c. Ijazah Strata 2, Strata 3, Profesi atau sederajat, serendah-rendahnya memiliki
pangkat golongan ruang Penata Muda Tk. I (III/b)
6. PNS mengajukan Surat Ijin Penggunaan Gelar Akademik kepada Bupati u.p.
Kepala Badan Kepegawaian Daerah melalui Kepala OPD masing-masing
dilampiri :
a. Foto kopi Surat Keterangan Memiliki Ijazah atau Surat Keterangan Belajar
atau Surat Izin Belajar atau Surat Keputusan Tugas Belajar (dilegalisasi).

b. Surat bukti lulus Ujian Kenaikan Pangkat Penyesuaian Ijasah

tentang Ujian Kenaikan Pangkat Penyesuaian Ijasah;
c. Foto kopi STTB atau Ijazah dan daftar / transkrip nilai dari
lembaga pendidikan (dilegalisasi).
d. Surat Keterangan uraian tugas yang bersangkutan dan atau atasan
langsungnya dari Kepala OPD (asli).
e. Foto kopi DP-3 satu tahun terakhir (dilegalisasi).
f. Foto kopi SK pangkat dan atau jabatan terakhir (dilegalisasi).
g. Daftar Riwayat Hidup (asli)
IX. LAIN-LAIN
Apabila dalam melaksanakan Surat Edaran ini terdapat
kesulitan agar menghubungi Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten
Wonosobo untuk mendapatkan penjelasan lebih lanjut.
Demikian untuk mendapakan perhatian dan dilaksanakan
sebaik-baiknya.
An. BUPATI WONOSOBO
Plt. Sekretaris Daerah
Kepala Badan Perencanaan Pembangunan Daerah
Kabupaten Wonosobo

LUTFI AMIN
Pembina Utama Muda
NIP. 19581015 198510 1 003

TEMBUSAN disampaikan Kepada Yth. :

1. Bupati Wonosobo ( untuk menjadikan periksa )
2. Wakil Bupati Wonosobo (sebagai laporan)
3. Pertinggal.

Surat Konsultasi Awal Pengajuan Ijin Belajar / Tugas Belajar

Untuk persyaratan pengajuan IB/TB*)
KOP SURAT
Wonosobo,
Kepada Yth.
Nomor
:
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
Lampiran :
DAERAH KAB. WSB
Perihal
: Permohonan Ijin Belajar
Di
An. ....................
WONOSOBO
Memperhatikan Peraturan Bupati Wonosobo Nomor 25 Tahun
2009 tentang ijin belajar dst, maka perkenankan kami :
Nama
:
NIP/ Pangkat/Gol. Ruang
:
OPD/ unit kerja
:
Pendidikan terakhir/jurusan
:
mengajukan diri untuk konsultasi melanjutkan ijin belajar/ tugas belajar ke
jenjang pendidikan yang akan kami tempuh pada :
Nama Perguruan Tinggi
(lembaga pendidikan)
:
Strata
:
Jurusan
:
Akreditasi Jurusan
:
Ijin Operasional
(Lembaga pendidikan
Swasta)
:
Lokasi Perguruan Tinggi
(lembaga pendidikan)
:
Demikian permohonan awal konsultasi ijin belajar/ tugas belajar
kami sampaikan untuk menjadikan periksa dan atas jawaban yang diberikan
kami sampaika terima kasih.
Mengetahui
(Kepala OPD atau Unit Kerja yang
bersangkutan)

Hormat Kami,

()
NIP.

(..)
NIP.

Tembusan :
1. Kepala Cabang Dinas Dikpora/ DKK (bagi tenaga pendidikan&kesehatan);
2. Pertinggal.

10

Surat Konsultasi Awal Pengajuan Ijin Belajar / Tugas Belajar

Untuk persyaratan pengajuan IB/TB*)

Untuk persyaratan pengajuan IB/TB/SKB/SKMI*)

KOP SURAT

KOP SURAT
Wonosobo,
Kepada Yth.
PNS ybs
Nomor
:
Di
Lampiran :
WONOSOBO
Perihal
: Jawaban Permohonan IB/TB*)
An. ....................

Memperhatikan Surat Saudara No........ perihal permohonan awal

ijin/ tugas belajar maka kami dapat menyetujui / tidak menyetujui (dengan
alasan ) jenjang pendidikan yang akan ditempuh.
Untuk itu kami minta perhatian saudara agar segera mengajukan
permohonan IB/TB*) paling lambat 1 (satu) bulan setelah proses pembelajaran
dimulai (bagi permohonan yang disetuju ).
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
KABUPATEN WONOSOBO

Drs. AMIN SURADI, M.Si

Pembina Utama Muda
NIP. 19580806 198203 1 011

Nomor
Lampiran
Perihal

:
:
:

Wonosobo,
Kepada Yth.
BAPAK BUPATI WONOSOBO
Up. Bapak Sekda Kab. Wonosobo
di.
WONOSOBO

Permohonan IB/TB
An. ....................

Memperhatikan Peraturan Bupati Wonosobo Nomor 25

tanggal 23 November 2009 Tahun 2009 tentang Pedoman Pemberian
Ijin Belajar, Tugas Belajar, Ujian Kenaikan Pangkat Penyesuaian Ijazah,
Kenaikan Pangkat Penyesuaian Ijazah dan Penggunaan Gelar Akademik
Bagi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemkab. Wonosobo dan surat
Sdr.................
NIP........................
tanggal.........................,
perihal......................., bersama ini kami sampaikan berkas permohonan
IB/TB/SKB/SKMI*) an. :
Nama
NIP.
Pangkat (Gol. Ruang )
Jabatan
Pendidikan yang ditempuh

:
:
:
:
:

....................................
....................................
....................................
....................................
....................................

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini pula kami

lampirkan berkas persyaratan IB/TB/SKB/SKMI*), sebagaimana
terlampir.
Demikian untuk menjadikan periksa dan mohon
penyelesaian.
Kepala............................

Tembusan :
1. Kepala Instansi terkait;
2. Pertinggal.

.........................................
NIP. ................................
TEMBUSAN : Kepada Yth, :
1.
2.

11

12

Surat Keterangan (Rekomendasi) dari Pimpinan OPD

Untuk persyaratan pengajuan IB/TB/SKB/SKMI *)

Surat Permohonan IB/TB/SKB *) dari Ybs.

Untuk persyaratan pengajuan IB/TB/SKB *)

KOP SURAT
SURAT KETERANGAN ( REKOMENDASI )
NOMOR : ...............................................
TENTANG
PEMBERIAN (IB/TB/SKB/SKMI *)
Memperhatikan :
1. Surat Menteri Dalam Negeri RI tanggal 9 Januari 1990 Nomor : 892/303/SJ
perihal petunjuk Pemberian Ijin Belajar Pegawai Negeri Sipil;
2. Peraturan Bupati Nomor 25 Tahun 2009 tanggal 23 November 2009 tentang
Pedoman Pemberian Ijin Belajar, Tugas Belajar, Ujian Kenaikan Pangkat
Penyesuaian Ijazah, Kenaikan Pangkat Penyesuaian Ijazah dan Penggunaan
Gelar Akademik Bagi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemkab.
Wonosobo;
3. Surat Sdr. .......................... NIP. ........................ tanggal ....................
perihal ....................... .
Dengan ini kami :
Nama
: .....................................
NIP.
: .....................................
Pangkat (Gol/Ruang)
: .....................................
Jabatan
: .....................................
Menyatakan bahwa pada prinsipnya tidak keberatan dan menyetujui permohonan
IB/TB*) yang diajukan oleh :
Nama
: ....................................
NIP.
: ....................................
Pangkat (Gol/Ruang)
: ....................................
Jabatan
: .....................................
Untuk menempuh pendidikan pada ............................................................, dengan
pertimbangan dan ketentuan hal-hal sebagai berikut :
1. Pendidikan dilaksanakan di luar jam kerja dan tidak mengganggu kelancaran
pelaksanaan tugas kedinasan;
2. Adanya keterkaitan dan kebutuhan pendidikan yang ditempuh dengan tugas
pokok instansi;
3. Biaya pendidikan ditanggung sepenuhnya oleh yang bersangkutan;
4. Proses pendidikan dilaksanakan dengan cara dan prosedur yang sesuai dengan
peraturan perundangan yang berlaku.
Demikian untuk menjadikan maklum dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Wonosobo,
Kepala............................
........................................
NIP. ................................

KOP SURAT
Wonosobo,
Perihal : Permohonan IB/TB/SKB *)
Kepada Yth.
An. ....................
BAPAK BUPATI WONOSOBO
Up. KepalaBadankepegawaian Daerah
Kab. Wonosobo
di.
WONOSOBO

13

Lewat Yth. :
Kepala .........................
di.
WONOSOBO
Memperhatikan Peraturan Bupati Nomor 25 Tahun 2009
tanggal 23 November 2009 tentang Pedoman Pemberian Ijin Belajar,
Tugas Belajar, Ujian Kenaikan Pangkat Penyesuaian Ijazah, Kenaikan
Pangkat Penyesuaian Ijazah dan Penggunaan Gelar Akademik Bagi
Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemkab. Wonosobo, bersama ini
saya :
Nama
: ..................................
NIP.
: ..................................
Pangkat (Gol/Ruang)
: ..................................
Jabatan
: ..................................
Mengajukan permohonan IB/TB/SKB*) untuk menempuh
pendidikan pada .......................................................
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan
berkas persyaratan IB/TB/SKB*) sebagaimana terlampir.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya
permohonan ini kami sampaikan terimakasih.
Hormat saya,
.....................................
NIP. .............................

14

Surat Permohonan SKMI dari Ybs.

Untuk persyaratan pengajuan SKMI

Perihal : Permohonan SKMI

An. ....................

Surat Pernyataan Tidak akan Menuntut Penyesuaian Ijazah, Kenaikan serta Jabatan
Untuk persyaratan pengajuan IB/TB/SKB/SKMI *)
KOP SURAT
Wonosobo,
Kepada Yth.
BAPAK BUPATI WONOSOBO
Up. KepalaBadankepegawaian Daerah
Kab. Wonosobo
di.
WONOSOBO
Lewat Yth. :
Kepala .........................
di.
WONOSOBO

Memperhatikan Peraturan Bupati Nomor 25 Tahun 2009

tanggal 23 November 2009 tentang Pedoman Pemberian Ijin Belajar,
Tugas Belajar, Ujian Kenaikan Pangkat Penyesuaian Ijazah, Kenaikan
Pangkat Penyesuaian Ijazah dan Penggunaan Gelar Akademik Bagi
Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemkab. Wonosobo, bersama ini
saya :
Nama
: ..................................
NIP.
: ..................................
Pangkat (Gol/Ruang)
: ..................................
Jabatan
: ..................................

KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENUNTUT PENYESUAIAN IJAZAH,
KENAIKAN PANGKAT SERTA JABATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ....................................
NIP.
: ....................................
Pangkat (Gol/Ruang)
: ....................................
Jabatan
: ....................................
Instansi
: ....................................
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak akan menuntut
penyesuaian ijazah, kenaikan pangkat serta jabatan setelah lulus pendidikan
yang berkaitan pemberian IB/TB/SKB/SKMI*) pada :
Program
Jurusan
Fakultas
Perguruan Tinggi
Kota

:
:
:
:
:

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan

saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Mengajukan permohonan SKMI , dikarekan telah lulus

menempuh pendidikan pada .......................................................
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan
berkas persyaratan SKMI sebagaimana terlampir.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya
permohonan ini kami sampaikan terimakasih.

Wonosobo,
Yang membuat pernyataan
Bermaterai Rp. 6.000,.............................................
NIP. .....................................

Hormat saya,
.....................................
NIP. .............................

Mengetahui,
Kepala ................................
.............................................
NIP. .....................................

15

.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................

16

KELENGKAPAN PERSYARATAN TUGAS BELAJAR

PNS
1. Pengantar dari Dinas/ Instansi
2. Permohonan Tugas Belajar dari yang
bersangkutan
3. Rekomendasi dari atasan
4. FC. Ijazah dan transkrip nilai terakhir
5. FC. SK Pangkat/Jabatan terakhir
6. Daftar Riwayat Hidup
7. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
8. DP3 2 tahun terakhir
9. Surat Keterangan diterima sebagai siswa
10. Surat Pernyataan tidak menuntut Penyesuaian
Ijazah, penggunaan gelar, KP & Jabatan
(bermaterai)
11. Surat Pernyataan tidak mengajukan pindah
sekurang-kurangnya 8 th
12. Surat pernyataan kesanggupan membiayai
sendiri bagi yang swadana

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

Pengantar dari Dinas/Instansi terkait

Permohonan dari yang bersangkutan
Surat Keterangan Lulus dari embaga pendidikan
FC. SK CPNS
Daftar Riwayat Hidup
FC. Ijazah & Transkrip terakhir
Surat Pernyataan tidak menuntut Penyesuaian Ijazah,
penggunaan gelar, KP & Jabatan (bermaterai)

KELENGKAPAN PERSYARATAN SURAT

KETERANGAN BELAJAR (SKB) CPNS

KELENGKAPAN PERSYARATAN IJIN BELAJAR

PNS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

KELENGKAPAN PERSYARATAN SURAT KETERANGAN

MEMILIKI IJAZAH (SKMI) CPNS

Pengantar dari Dinas/ Instansi

Permohonan Ijin Belajar dari yang bersangkutan
Rekomendasi dari atasan
FC. Ijazah dan transkrip nilai terakhir
FC. SK Pangkat/Jabatan terakhir
Daftar Riwayat Hidup
Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
DP3 1 tahun terakhir
Surat Keterangan tidak sedang dijatuhi HD dari
Atasan
Surat Uraian Tugas Ybs
Surat Keterangan diterima sebagai siswa
Jadwal pembelajaran
Surat Keterangan bukan kelas jauh, jarak jauh &
kelas sabtu minggu dari lembaga pendidikan
Surat keterangan akreditasi
Surat Pernyataan tidak menuntut Penyesuaian
Ijazah, penggunaan gelar, KP & Jabatan
(bermaterai)
Surat Jawaban rekomendasi BKD

17

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Pengantar dari Dinas/Instansi terkait

Permohonan dari yang bersangkutan
Surat Keterangan terdaftar & diterima
sebagai siswa
Jadwal perkuliahan perdana & yang
sedang dilaksanakan
FC. SK CPNS
Daftar Riwayat Hidup
FC. Ijazah & Transkrip terakhir
Surat Pernyataan tidak menuntut
Penyesuaian Ijazah, penggunaan
gelar, KP & Jabatan (bermaterai)