Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR PENDAFTARAN YUDISIUM

Nama

Tempat/Tanggal Lahir :
NIM

Angkatan

Alamat

Agama

Anak ke

Hobi

:.

Motto hidup

Orang Tua
Ayah
Nama

Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan

Alamat

Ibu
Nama

Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan

Alamat

IDENTITAS MAHASISWA

Nama

Tempat/Tanggal Lahir :
NIM

Angkatan

Alamat

Agama

Anak ke

Hobi

:.

Motto hidup

Orang Tua
Ayah
Nama

Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan

Alamat

Ibu
Nama

Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan

Alamat