Anda di halaman 1dari 5

ASUHAN KEPERAWATAN

Nama
Umur
Jenis Kelamin
No
1.

:S
: 7 Tahun
: Laki-laki

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Nyeri (akut) berhubungan
dengan gerakan fragmen
tulang dan cedera jaringan
ditandai dengan :
DS :
Nyeri pada kaki kiri
Kaki tidak dapat
digerakkan
Ditabrak mobil
DO :
Ekspresi wajah
menahan sakit
TD : 100/70 mmHg
ND : 92 x/mnt
Tungkai bawah kiri
terdapat luka dengan
ukuran 8x4 cm
Tampak tulang
tengah luka
Bunyi krepitasi (+)
Oedem (+)

TGL
Ruang
Diagnosa Media
TUJUAN
Klien akan
menyatakan nyeri
berkurang atau
hilang dengan
kriteria :
Keluhan nyeri
tidak ada
Ekspresi wajah
rileks
Tidak ada
peningkatan
tanda-tanda vital
Penyembuhan
luka

INTERVENSI

RASIONAL

1. Pertahankan tirah
baring/ imobilisasi
bagian yang sakit
dengan gips, fraksi
atau pembebat.

Menghilangkan nyeri
dan mencegah
kesalahan posisi
tulang/ tegangan
jaringan yang cedera.

2. Tinggikan dan dukung


ekstremitas yang
terkena.

Meningkatkan aliran
balik vena,
menurunkan edema
dan menurunkan nyeri.

3. Hindari penggunaan
sprei / bantal plastik
dibawah ekstremitas
yang di gips

Dapat meningkatkan
ketidaknyamanan
karena peningkatan
produksi panas dalam
gips yang kering

4. Berikan alternatif
tindakan kenyamanan
misalnya : pijatan dan
perubahan posisi

Meningkatkan
sirkulasi umum :
menurunkan area
tekanan lokal dan
kelelahan otot.

5. Gunakan teknik
manajemen stres,
contoh : relaksasi
progresif, latihan napas
dalam, imajinasi
visual. Sentugan
terapeutik.

Fokus perhatian,
meningkatkan rasa
kontrol dan dapat
meningkatkan
kemampuan koping
dalam manajemen
nyeri, yang mungkin
menetap untuk periode

: 17 Mei 2001
: Perawatan Bedah
: Fraktur Crusis 1/3 s tengah terbuka
IMPLEMENTASI

EVALUASI

Tgl. 17 Mei 2001


Jam : 08.05
Tinggikan dan
dukung ekstremitas
yang terkena
dengan bantal yang
dialasi kain : klien
merasa nyaman.
Memberikan obat
Paracetamol 1 tab;
klien minum obat.

Jam : 13.45
S = Nyeri
berkurang
O = ND : 80 x/
mnt
Ekspresi
wajah
tenang
A = Masalah
sebagian
teratasi
P = Lanjutkan
intervensi
No. 7 dan 8

Jam 08.15
Melakukan masage
ringan pada bagian
paha kiri klien.
Anjurkan klien
untuk merubah
posisi menurut
kenyamanan yang
dirasakan.
Jam : 08.30
Mengevaluasi
lokasi nyeri yang
dirasakan klien :
nyeri pada daerah
luka.

6. Beri kompres dinging


24-48 jam pertama dan
sesuai keperluan.

2.

Gangguan mobilitas fisik


berhubungan dengan
kerusakan neuromuskuler
dan nyeri ditandai dengan :
DS :
Kaki kiri terasa nyeri
DO :
Gerakan hati-hati
Pergerakan terbatas
di tempat tidur
RO fraktur Cruris (s)
1/3 tengah terbuka
Tampak fraktur
terbuka

Klien menunjukkan
toleransi imobilitas
maksimal dan tidak
adanya komplikasi
akibat imobilitas
dengan kriteria :
Dapat
mempertahan
kan posisi
kelelahan otot
dan kekakuan
sendi tidak
tampak
Penyambungan
tulang pada
evaluasi RO

lama
Menurunkan edema /
pembentuk hematoma
dan menurunkan
sensasi nyeri.

7. Evaluasi keluhan nyeri,


baik lokasi,
karakteristik intensitas
dan respon serta tanda
vital.

Pengawasan yang
efektif untuk menilai
keadaan umum dan
keberhasilan intervensi

8. Berikan obat sesuai


dengan indikasi
(kolaborasi) yakni
Paracetamol
1. Kaji derajat imobilitas
akibat cedera/
pengobatan dan
perhatian persepsi
klien dan keluarga.

Menurunkan nyeri

2. Bantu pasien dalam


rentang gerak pada
ekstremitas yang sakit
dan yang tidak sakit.

Meningkatkan aliran
darah ke otak dan
tulang untuk
meningkatkan tonus
otot, mempertahankan
gerak sendi :
mencegah kontrakstur
dan resorpsi kalium
karena tidak digunakan

3. Berikan papan kaki,


bebat pergelangan dan
gulungan trokanter

Mempertahankan
posisi fungsional
ekstremitas dan
mencegah kontraktur

4. Ubah posisi secara

Mencegah komplikasi
dekubitus/ Pneumonia

periodik dan dorong


untuk latihan batuk/

Sebagai data
menentukan intervensi
untuk meningkatkan
kemajuan kesehatan

Anjurkan klien
untuk
mempertahankan
posisi bila sakit.
Jam 12.00
Mengevaluasi
keluhan nyeri dan
mengukur tanda
vital
ND : 80 x/mnt

Jam : 09.00
Mengkaji derajat
imobilitas, klien
bergerak dengan
hati-hati karena rasa
nyeri
Jam : 09.05
Bantu pasien dalam
latihan gerakan
pada tungkai yang
tidak sakit
Mengubah posisi
secara periodik,
klien miring kiri
Memberikan bebat
dengan perban
elastik pada tungkai
kiri.

Jam : 13.30
S= O = gerakan
hati-hati
A = masalah
belum
teratasi
P = Lanjutkan
intervensi
no. 2,3,4,5

3.

4.

Kerusakan integritas jaringan


/ kulit berhubungan dengan
cedera fraktur terbuka
ditandai dengan :
DS :
Rasa nyeri pada kaki
kiri
Tidak dapat
digerakkan
Kulit daerah gips
gatal
DO :
Tungkai bawah kiri
terdapat luka dengan
ukuran 8 x 4 cm
Tampak tulang pada
tengah luka
Tepi luka tidak
teratur dan kotor
Terpasang gips

Defisit perawatan diri


berhubungan dengan : cedera
/ trauma jaringan dan gips
pada ekstremitas ditandai
dengan :
DS :
Minta diambilkan
minum dan makan
Rasa sakit bila kaki
digerakkan
Tidak dapat BAB / BAK

Klien akan
menunjukkan
penyembuhan
kerusakan
integritas jaringan
kulit dengan
kriteria :
Menunjukkan
perilaku/ teknik
untuk mencegah
kerusakan kulit
atau
memudahkan
penyembuhan.
Terjadi
penyembuhan
luka
Penyambungan
tulang

Klien akan
mendemonstrasikan
tidak ada defisit
perawatan diri
dengan kriteria :
Tidak ada bau
badan
Mulut bersih
Kulit bersih
Lingkgan tempat
tidur bersih

napas.
1. Kaji keadaan kulit
untuk luka terbuka,
benda asing,
kemerahan,
pendarahan warna kulit

Memberikan informasi
tentang sirkulasi kulit
yang mungkin dapat
disebabkan oleh alat/
pemasangan gips
sehingga
membutuhkan
intervensi lanjut.

2. Pertahankan tempat
tidur kering dan bebas
kerutan. Tempatkan
bantal pada area tubuh
yang menonjol.

Menurunkan tekanan
pada area yang
menonjol yang peka
terhadap kerusakan
kulit.

3. Perawatan kulit/ luka


secara kontinue

Mencegah infeksi dan


mempercepat proses
penyembuhan

4. Beri perawatan pada


daerah kulit yang di
gips

Mencegah kerusakan
jaringan dan infeksi
kontaminasi.

5. Memberikan obat
antibiotik Ampisilin
sesuai hasil kolaborasi
3 x 250 mg.
1. Berikan bantuan
dengan mengajarkan
ibu dan keluarga klien
untuk memenuhi
kebutuhannya dan latih
serta ajarkan klien
untuk merawat diri
sesuai kemampuannya.

Mempercepat
penyembuhan luka
Sebagai mekanisme
koping klien dan
keluarga memenuhi
kebutuhannya

Jam 09.30
Mengkaji keadaan
kulit sekitar gips
dan luka,
menganjurkan
kepada keluarga/
ibu klien untuk
menjaga agar
tempat tidur tetap
kering
Merawat luka
dengan cuci NaCl
dan Betadine, luka
bersih
Memberikan berdak
pada daerah kulit
yang di gips

Jam : 13.35
S = Rasa nyeri
pada kaki
kiri
O = Luka bersih
A = Masalah
belum
teratasi
P = Lanjutkan
intervensi
No.2,3,4,5

Jam : 12.00
Memberikan obat
Ampisilin 1 tab

Jam : 11.00
Mengajarkan pada
ibu tentang teknik
perawatan diri klien
antara lain dengan
melap badan klien
tiap pagi
Mengajarkan klien
untuk menyisir
rambut sendiri

Jam : 13.55
S = mengerti
tentang
kebersihan
diri
O = dibantu
keluarga
saat makan
dan minum
A = belum
teratasi

DO :
Mulut koor ada karies
pada gigi geraham
Terbaring pada tempat
tidur
Terpasang gips

2. Anjurkan pada
keluarga dan ibu klien
untuk tempatkan
kantong plastik diatas
ekstremitas yang sakit/
yang di gips agar tetap
kering saat mandi

Meningkatkan
kemandirian dalam
memenuhi
kebutuhannya tanpa
komplikasi

3. Bantu dan dorong


dalam perawatan diri;
mandi, makan dan lainlain

Memenuhi kebutuhan
untuk mempercepat
penyembuhan

4. Beri penyuluhan
tentang Healt
Education pada klien
dan keluarga

Kebersihan sangat
penting untuk
mempercepat
penyembuhan dan
mengurangi infeksi
Nosocomial

Anjurkan pada ibu


dan keluarga klien
untuk memasang
kantong plastik
pada ekstremitas
yang di gips saat
klien mandi atau
bab/bak
Jam : 12.00
Memberikan
penyuluhan kepada
klien dan keluarga
tentang pentingnya
menjaga kebersihan
diri

P = Lanjutkan
intervensi
No. 1,2,3,4

HARI/TGL
Jumat
17 Mei
2001

NOMOR
DIAGNOSA

INTERVENSI

EVALUASI

Jam : 08.00
Mengevaluasi keluhan nyeri dan
mengukur tanda vital
TD = 100/70 mmHg
ND = 80 x/mnt
Memberikan Paracetamol 1 tab

Jam : 13.30
S = nyeri berkurang
O = ND : 80 x/mnt
A = masalah sebagian
teratasi
P = lanjutkan intervensi
No. 7 dan 8

Jam : 08.07
Membantu klien dalam latihan
gerakan pada tungkai yang tidak
sakit
Memperbaiki bebat pada kaki
(perban elastik) yang longgar
Mengubah posisi dengan membantu
klien untuk duduk; klien dapat
duduk
Membantu mobilisasi klien ke
kamar mandi

Jam : 13.35
S= O = dapat mempertahankan
posisi
Gerakan hati-hati dan
kaku
A = masalah sebagian
teratasi
P = lanjutkan intervensi
No. 2,4,5

Jam : 09.30
Mempertahankan tempat tidur
kering dan bebas kerutan dengan
mengganti laken yang kotor
Merawat luka, mengganti balutan
cuci NaCl dan kompres Betadine
dan Has NaCl
Luka tampak bersih
Jaringan nekrotik
Memberikan perawatan pada daerah
kulit yang di gips dengan di lap kulit
yang berkeringat kemudian diberi
bedak
- Rasa gatal berkurang

Jam : 13.35
S = - rasa nyeri berkurang
- rasa gatal berkurang
O = - luka tampak bersih
- gerakan hati-hati dan
kaku
A = masalah sebagian
teratasi
P = lanjutkan intervensi
No. 2,3,4,5

Jam : 12.00
Memberikan obat Ampisilin 1 tab

PARAF