Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

KECAMATAN BANJARMASIN UTARA


KELURAHAN SURGI MUFTI
RUKUN TETANGGA (RT 11)
SURAT KETERANGAN PENGHASILAN
Yang bertanda tangan di bawah ini selaku Ketua RT. 11 Kelurahan Surgi Mufti Kecamatan
Banjarmasin Utara Kota Banjarmasin menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama

: H. FACHRURRAZI

Tempat/Tgl Lahir

: Kutai, 6 Maret 1964

Pekerjaan

: Tidak Bekerja

Status Perkawinan

: Kawin

Alamat

: Jl. Sultan Adam Komp. Taman Citra Malkon Temon No.2


Blok D RT. 11 Kelurahan Surgi Mufti

No. KTP/KK

: 6371040603640006

Nama tersebut di atas orang tua dari calon mahasiswa:


Nama

: SYARIF RAMADLAN AL HASANY

Tempat/ Tgl Lahir

: Banjarmasin, 14 Januari 1998

Nomor Ujian

: 70025

Fakultas

: Fakultas Ushuluddin dan Humaniora IAIN Antasari Banjarmasin

Program

: S1

Jurusan

: Psikologi Islam (Reguler)

Alamat

: Jl. Sultan Adam Komp. Taman Citra Malkon Temon No.2


Blok D RT. 11 Kelurahan Surgi Mufti

Adalah benar penduduk warga RT. 11 Kelurahan Surgi Mufti Kecamatan Banjarmasin Utara
Kota Banjarmasin. Sepengetahuan kami bahwa yang bersangkutan adalah benar tidak bekerja.
Pendapatan perbulan Rp 1.500.000,-.
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Data Penghasilan Orang Tua.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestiya.
Banjarmasin, 3 Agustus 2015
Mengetahui,
Lurah Surgi Mufti

Ketua RT. 11

H. ARDANSYAH, SH