Anda di halaman 1dari 3

KISI KISI WAWANCARA

GAMBARAN STATUS MENTAL LANSIA DI UPT PELAYANAN SOSIAL


LANJUT USIA JOMBANG DI KEDIRI
Variabel
Status
mental
lansia dari
segi fungsi
motorik,
fungsi
kognitif
dan fungsi
intelektual
.

Sub Variabel
1. Status
mental

No soal

Jenis

Skor

Kunci Jawaban

1,2,3,4,5,6,7 Soal Positif Untuk

1. Ya

14. Tidak

,8,9,10

2. Ya

15. Tidak

3. Ya

16. Ya

no.

pertanyaan

lansia dari

1,2,3,4,5,6,7 positif

segi

,8,9,10

Benar =1

fungsi

Soal

Salah = 0

4. Ya

17. Tidak

motorik.

Negatif no.

Untuk

5. Ya

18. Ya

pertanyaan

6. Ya

19. Ya

7. Ya

20. Ya

8. Ya

21. Ya

negatif
2. Status
mental

11,12,13,14, Soal Positif Benar = 0


15

no.

Salah = 1

lansia dari

11,12,13

9. Ya

22. Ya

segi

Soal

10. Ya

23. Ya

fungsi

Negatif no.

kognitif.

14,15

11. Ya

24. Ya

12. Ya

25. Ya

13. Ya

26. Ya

3. Status

16,17,18,19, Soal Positif

mental

20,21,22,23, no.

lansia dari

24,25

16,18,19,20,

segi

21,22,23,24,

fungsi

25,26

intelektual

Soal

Negatif no.
17

C. PERTANYAAN WAWANCARA
Nama :
Umur :

th.

Agama :

L/P

No
I.
1.
2.
3.
4.

Pertanyaan

Status mental lansia dari segi fungsi motorik


Apakah anda mampu untuk berjalan sendiri ?
Apakah anda mampu makan sendiri?
Apakah anda mampu mandi sendiri?
Apakah anda mampu cebok sendiri setelah buang
air?
5.
Apakah anda mampu minum sendiri?
6.
Apakah anda mampu berpergian sendiri?
7.
Apakah anda mampu naik mobil tanpa bantuan?
8.
Apakah anda membutuhkan bantuan untuk
berjalan?
9.
Apakah anda mampu berpakaian sendiri?
10. Apakah anda mampu menggosok gigi tanpa
bantuan?
II. Status mental lansia dari segi fungsi kognitif
11. Apakah anda mempunyai saudara dirumah, berapa
jumlahnya saudaranya, apa ada yang meninggal?
12. Apakah sekarang tahun 2012?
13. Apakah kambing itu hewan kurban?
14. Apakah anda sekarang berada dirumah?
15. Apakah anda marah, jika mempunyai masalah?
III. Status mental lansia dari segi fungsi intelektual
16. Apakah presiden saat ini bapak SBY?
17. Apakah di Indonesia memiliki 3 musim?
18. Apakah telepon itu merupakan alat komunikasi?
19. Apakah Indonesia dulu pernah dijajah Jepang?
20. Apakah bahan bakar sepeda motor itu bensin?
21. Apakah anda tadi pagi sarapan?
22. Apakah anda mandi tadi pagi?
23. Apakah anda tahu usia saat ini?
24. Apakah tadi pagi anda mengikuti senam?
25. Apakah 17 Agustus hari kemerdekaan bangsa
Indonesia?
26. Apakah anda bisa menyebutkan 3 nama benda yang
baru saya sebutkan (misalnya apel, uang dan meja)?

Jawaban
Ya
Tidak

Skor