Anda di halaman 1dari 1

A.

Form Permohonan
1. Permohonan WIUP

2. Permohonan IUP Eksplorasi

3. Permohonan IUP Operasi Produksi


KOP PERUSAHAAN

KOP PERUSAHAAN

KOP PERUSAHAAN
Nomor : ...........................
Tanggal : ............................
Prihal : Permohonan Izin Usaha
Pertambangan Eksplorasi

Nomor : ...........................
Tanggal : ............................
Prihal : Permohonan Izin Usaha
Pertambangan Operasi Produksi

Kepada Yth.
Gubernur Jawa Tengah
c.q Kepala Dinas Energi Dan Sumber Daya
Mineral Provinsi Jawa Tengah.

Kepada Yth.
Gubernur Jawa Tengah
c.q Kepala Dinas Energi Dan Sumber Daya
Mineral Provinsi Jawa Tengah.

Kepada Yth.
Gubernur Jawa Tengah
c.q Kepala Dinas Energi Dan Sumber Daya
Mineral Provinsi Jawa Tengah.

Dengan ini mengajukan permohonan Wilayah


Izin Usaha Pertambangan dengan keterangan
sebagai berikut :
Nama Lengkap
:
No KTP
:
NPWP
:
Jabatan/ Pekerjaan :
Nama Perusahaan :
Alamat lengkap
:
No. Telp/ Fax
:
Jenis Komoditas
:
Lokasi
:
Desa
:
Kecamatan :
Kabupaten :

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Usaha


Pertambangan eksplorasi dengan keterangan
sebagai berikut :
Nama Lengkap
:
No KTP
:
NPWP
:
Jabatan/ Pekerjaan :
Nama Perusahaan :
Alamat lengkap
:
No. Telp/ Fax
:
Jenis Komoditas
:
Kode WIUP
:
Lokasi
:
Desa
:
Kecamatan :
Kabupaten :

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Usaha


Pertambangan Operasi Produksi dengan
keterangan sebagai berikut :
Nama Lengkap
:
No KTP
:
NPWP
:
Jabatan/ Pekerjaan :
Nama Perusahaan :
Alamat lengkap
:
No. Telp/ Fax
:
Jenis Komoditas
:
Kode WIUP
:
Register IUP Eksplorasi :
Lokasi
:
Desa
:
Kecamatan :
Kabupaten :

Nomor : ...........................
Tanggal : ............................
Prihal : Permohonan Wilayah Izin Usaha
Pertambangan

Terlampir syarat-syarat sebagai berikut :


(Ditulis lampiran syarat permohonan)
Demikian permohonan ini kami ajukan dan
persetujuan Bapak, kami ucapkan terimakasih

Terlampir syarat-syarat sebagai berikut :


(Ditulis lampiran syarat permohonan)
Demikian permohonan ini kami ajukan dan
persetujuan Bapak, kami ucapkan terimakasih

PEMOHON
PEMOHON
Materai 6000
Materai 6000
(Tanda Tangan dan nama terang pemohon)
(Tanda Tangan dan nama terang pemohon)

Terlampir syarat-syarat sebagai berikut :


(Ditulis lampiran syarat permohonan)
Demikian permohonan ini kami ajukan dan
persetujuan Bapak, kami ucapkan terimakasih
PEMOHON
Materai 6000
(Tanda Tangan dan nama terang pemohon)