KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS TEKNIK

JURUSAN TEKNIK SIPIL

Kampus Bukit Jimbaran, Telp./Fax: (0361) 703385

Laman: www.sipil.unud.ac.id
Email: administration@civil.unud.ac.id

Lampiran
Perihal

: 1 (satu gabung)
: Permohonan Ujian Sarjana Jurusan Teknik Sipil

Kepada Yth. Ketua Jurusan Teknik Sipil

Fakultas Teknik Universitas Udayana
di Kampus Bukit Jimbaran
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini, kami Mahasiswa Fakultas Teknik Jurusan Teknik Sipil
Universitas Udayana, mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti Ujian Sarjana dengan
Judul Tugas Akhir :
KINERJA STRUKTUR PIER JEMBATAN DENGAN DAN TANPA MEMPERHITUNGKAN
INTERAKSI TANAH DAN STRUKTUR
1. Nama Lengkap
: I Ketut Ramawan
2.Tempat/tanggal lahir
: Lukluk, Mengwi, 31 Desember 1991
3. Alamat asal
: Br. Perang, Lukluk Mengwi, Badung
4. Agama
: Hindu
5. Alamat sekarang
: Br. Perang, Lukluk Mengwi, Badung
6. Nama orang tua/wali
: I Made Masa
7. Pekerjaan orang tua/wali
: Petani
8. Alamat orang tua/wali
: Br. Perang, Lukluk Mengwi, Badung
9. Alamat tempat kerja orang tua/wali : Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan surat surat sebagai berikut:
1. Daftar Prestasi Akademik (Transkip Nilai)
2. Foto Copy Kwitansi Pembayaran SPP terakhir (menunjukan aslinya)
3. Bebas Fasilitas Lab (bagi mahasiswa yang menggunakan fasilitas Lab Jur. T. Sipil)
4. Foto ukuran 3x4 cm 1 lembar (memakai jas dan dasi)
5. SK. TA yang masih berlaku.
6. Persetujuan Pembimbing TA.
7. Ijazah terakhir
8. Sertifikat Test Toefl dengan Nilai 480
9. Bukti telah mengikut sidang TA Minimal 5 kali beserta daftar pertanyaannya
10. Biodata Mahasiswa (seperti terlampir).
11. Surat Pernyataan Bersedia Berpartisipasi (seperti terlampir)
Demikian permohonan ini saya sampaikan untuk mendapat persetujuan Bapak. Terima kasih.
Mengetahui
Pembimbing Akademik

Pemohon

Ir. A.A. Gede Agung Asmara, MT.

NIP. 19530220 198503 1 007

I Ketut Ramawan
NIM 1004105039

Proses di Jurusan
Diperiksa Oleh
Tanggal
Catatan

Menyetujui
Jurusan Teknik Sipil FT. Unud
Ketua,

:
:
:

Prof. Ir. I Nyoman Arya Thanaya, ME., Ph.D

NIP. 19601108 198803 1 002

LAMPIRAN

BIO DATA MAHASISWA TUGAS AKHIR (TA)

NIM

: 1004105039

NAMA

: I Ketut Ramawan

TEMPAT/TANGGAL LAHIR

: Lukluk, Mengwi, 31 Desember 1991

ALAMAT ASAL

: Br. Perang, Lukluk Mengwi, Badung

NO. TELP/HP. ASAL

: 085739684454

ALAMAT TINGGAL

: Br. Perang, Lukluk Mengwi, Badung

NO. TELP/HP.

: 085739684454

ALAMAT EMAIL

: cepung_perang@yahoo.co.id

NILAI TEST TOEFL

: 480

NAMA AYAH

: I Made Masa

TANGGAL LAHIR AYAH

: 1 Juli 1946

PEKERJAAN AYAH

: Petani

NAMA IBU

: Ni Ketut Werti

TANGGAL LAHIR IBU

: 7 Januari 1964

PEKERJAAN IBU

: Ibu Rumah Tangga

NO. SK TA

: 1013/UN14.1.31/PP.07.02.01/2015

TGL BERLAKU SK (dd/mm/yyyy)

: 22 April 2015 S/D 22 Oktober 2015

NO. SK TA Perpanjangan

(bila ada perpanjangan)

TGL BERLAKU SK (dd/mm/yyyy)

JUDUL TA (Bhs. Indonesia)

: KINERJA STRUKTUR PIER JEMBATAN

DENGAN DAN TANPA MEMPERHITUNGKAN
INTERAKSI TANAH DAN STRUKTUR

JUDUL TA (Bhs. Inggris)

: STRUCTURAL PERFORMANCE OF THE

BRIDGE PIER WITH AND WITHOUT
CONSIDERING SOIL STRUCTURE
INTERACTION

NB. Semua data harus diisi dengan lengkap dan benar sesuai dengan IJAZAH !!!

SURAT BERSEDIA BERPARTISIPASI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya Mahasiswa Jurusan Teknik Sipil FT Unud:

Nama

: I Ketut Ramawan

NIM

: 1004105039

Alamat E-mail

: cepung_perang@yahoo.co.id

Alamat Tetap

: Br. Perang, Lukluk Mengwi, Badung

Dengan ini menyatakan bahwa setelah saya lulus ujian sarjana, saya akan bersedia untuk
berpartisipasi sebagai anggota maillist Alumni Jurusan Teknik Sipil FT Unud dan bersedia
mengirim e-mail ke : alumnisipil_unud-subscribe@yahoogroups.com , dan siap merespon
undangan moderator maillist.

Saya menyadari, bahwa pihak Jurusan Teknik Sipil FT Unud sebagai almamater saya,
memerlukan data keberadaan alumni untuk keperluan administrasi, database, akreditasi institusi,
dll.

Saya bersedia untuk mengisi kuesioner yg dikirim via maillist atau dapat di download dari
Website Jurusan Teknik Sipil FT Unud: http://www.sipil.unud.ac.id

Saya juga bersedia untuk ikut menyebarkan informasi dari Jurusan Teknik Sipil FT Unud kepada
para alumni yang lainnya.

Demikian surat ini saya buat, sebagai wujud partisipasi kepada almamater saya.
Denpasar, .
Hormat saya,

(I Ketut Ramawan)