YAYASAN PENDIDIKAN DAN SOSIAL NURIL ISLAM

SEKOLAH MENENGAH ATAS

SMA AL ISLAMI
ALAMAT: JL RAYA KARA KEC. TORJUN KAB. SAMPANG
F. PERSETUJUAN dan TANDA TANGAN
Dengan menandatangani formulir ini saya :
1. Mengakui dan menjamin kebenaran dari setiap informasi yang dituliskan
dalam formulir ini beserta seluruh lampirannya.
2. Menyetujui bahwa informasi ini dapat disebarkan

dalam

lingkungan

Kementrian Pendidikan Nasional atau Instansi pemerintah terkait untuk

peningkatan mutu pendidikan Nasional.
3. Menyatakan setuju bahwa ketidak benaran informasi yang dicantumkan
dapat mengakibatkan:
Pembatalan penerimaan calon yang direkomendasikan.
Pencantuman sekolah dalam daftar sekolah yang tidak dilibatkan dalam
penerimaan Bidik Misi dan atau PMDK lainnya secara Nasional selama

sesedikitnya 1(satu) tahun.

Surat teguran dari Instansi terkait.

21 Februari 2014
Kepala Sekolah,

Drs. Akh Syaiful Muluk

NIP :
196912302002121003