Anda di halaman 1dari 11

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY BD DENGAN PEB

Tanggal

: 12 Maret 2014

Pukul

Tempat

: Puskesmas Kec Pasar Minggu

: 09.00 WIB

I. SUBJEKTIF
A. IDENTITAS
Nama Klien

: Ny. BD

Nama Suami: Tn. N

Umur

: 30 Tahun

Umur

Kebangsaan

: Betawi/Indonesia

Kebangsaan : Sunda/Indonesia

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMU

Pendidikan

: SMU

Pekerjaan

: IRT

Pekerjaan

: Satpam

Alamat Kantor: -

: 38 Tahun

Alamat Kantor: Patra, Kuningan

Alamat

:KP. Babakan Jln. Alpesa RT 005/001 Jagakarsa

No.Telp

: 08960944753

B. Alasan Kunjungan :
Pertama / Ulang / dengan keluhan
Gravida

:3

Keluhan utama

Ibu datang diantar suami tanggal 01 April 2014 pukul 09.00 wib mengeluh
sakit kepala hebat, dan pandangan mata kabur, keluar lendir darah dari

tanggal 31 Maret 2014 pukul 21.30 wib, mulas mulas sejak tanggal 01
April 2014 pukul 00.25 wib, dan belum keluar air-air, gerakan janin aktif.
C. Riwayat Menstruasi
1. Menarche

: Umur

: 12 tahun

2. Menstruasi :
Lama

: 7 hari

Banyak

: 2x ganti pembalut

Bau

: Khas

Siklus

: 28 hari

Teratur/tidak

: Teratur

Dismenore

: Iya

Konsistensi

: Cair

3. HPHT :

Tanggal

: 09 Juli 2013

Lama

: 7 hari

Banyak

: 3x ganti pembalut

Konsistensi

: cair

4. Taksiran Persalinan
D. Hasil test kehamilan
Tanggal tes

: 16 April 2014
: (+)
: Agustus 2014

E. Pergerakan fetus dirasakan pertama kali : usia kehamilan 4 bulan


Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir
F. Kebiasaan sehari-hari
1. Pola makan :

: >10x / 12 jam

Makan : 3x sehari , porsi sedang Minum : 6 gelas air putih sehari


2. Masuk makanan sehari-hari : Nasi (3x/hari), sayur (7x/minggu), 1
macam sayur/hari, lauk pauk (3x/hari) 1 macam lauk/hari
Perubahan makan yang dialami (termasuk ngidam, nafsu makan, dll) :
usia 1-3 bulan : mual muntah, nafsu makan menurun, ngidam, usia 4sekarang nafsu makan normal
3. Pola eliminasi:
BAK : 5x sehari, warna kuning jernih dan tidak nyeri saat BAK,
BAB : 1x sehari, konsistensi lunak, warna kuning kehitaman
4. Aktivitas : Mengerjakan pekerjaan rumah tangga (mencuci, memasak,
membersihkan rumah, dam mengantar anak ke sekolah)
5. Pola istirahat dan tidur

: Siang 1 jam, malam 5-6 jam

G. Riwayat Imunisasi
TT1 tanggal: 8 November 2013 TT2 tanggal: 10 Januari 2014
H. Riwayat KB :
1. Kontrasepsi yang pernah digunakan : pil dan suntik 3 bualn
2. Efek samping

: pil

: mual dan pusing dan

suntik 3 bulan: amenorea dan spotting


3. Lama penggunaan

: pil

: 3 bulan, tahun 2002

suntik 3 bulan: 6 bulan, tahun 2008


4. Kontrasepsi terakhir

: suntik 3 bulan

5. Alasan berenti

: ingin mempunyai anak lagi

E. Riwayat kehamilan sekarang

ANC dimana

: Puskesmas

ANC oleh

: Bidan

Frekuensi ANC

: 9 kali

Konsumsi Fe

: 2 kali sehari

USG

: usia 7 bulan

Hasil USG

: Janin, tunggal, hidup, intrauterine, presentasi


kepala, letak plasenta di fundus, air ketuban
cukup, TBJ 1790 gram

Masalah/keluhan

Trimester I

: mual dan muntah

Trimester II

: tidak ada

Trimester III

: sering buang air kecil

F. Riwayat kehamilan yang lalu


Masalah/keluhan

Trimester I

: mual dan muntah

Trimester II

: tidak ada

Trimester III

: sering buang air kecil

G. Riwayat persalinan yang lalu


N
o

Thn
Lahir

Tmpt
Partus

1.
2.
3.

2002
2008
Hamil
ini

PKM
PKM

UK

Jenis
Partus

Penolong

Penyulit

JK

BB

Kondisi
Skrg

Atterm
Atterm

Spt
Spt

Bdn
Bdn

t.a.k
t.a.k

Pr
Lk

3600
3400

Sehat
Sehat

H. Riwayat Ginekologi
1. Infeksi pada vagina

: Tidak ada

2. Paps smear

: Tidak pernah

3. Pembedahan di daerah kemaluan

: Tidak ada

4. Pembedahan di daerah payudara

: Tidak ada

5. Infertilitas

: Tidak ada

I. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat kecelakaan/pendarahan : Tidak ada
2. Riwayat transfusi

: Tidak ada

3. Riwayat alergi

: Tidak ada

4. Riwayat penyakit yang pernah/sedang diderita: Hipertensi (iya), Jantung


(tidak), DM (tidak), Asma (tidak), GemeBDi (tidak), TBC (tidak)
5. Riwayat keluarga :
Riwayat keturunan kembar

: Ada

Riwayat penyakit keturunan

: Hipertensi (ada), Jantung (tidak), DM

(tidak), Asma (tidak),TBC (tidak)


6. Perilaku yang merugikan kesehatan
a. Penggunaan alkohol

: Tidak pernah

b. Obat-obatan

: Tidak pernah

c. Merokok,makan sirih
d. Iritasi vagina/ganti pakaian dalam

: Tidak pernah
: Tidak pernah / 2x ganti
pakaian dalam sehari

J. Riwayat sosial
1. Apakah kehamilan ini direncanakan/diinginkan : Ya
2. Jenis kelamin yang diharapkan

: Laki-laki

3. Status perkawinan

: Menikah sah

Jumlah : 1 kali

Lama perkawinan

: 13 tahun

4. Hubungan dengan suami

: Baik

5. Hubungan dengan keluarga/ibu dan mertua

: Baik

6. Hubungan dengan tetangga

: Baik

7.

Susunan keluarga yang tinggal serumah

No

Umur
(tahun)

Jenis
Kelamin

Hub
keluarga

Pendidikan

Pekerjaan

Ket

1.
2.
3.
4.

38 tahun
30 tahun
12 tahun
4 tahun

LK
PR
PR
LK

Suami
Istri
Anak
Anak

SMU
SMU
SD
TK

Satpam
IRT
Pelajar
Pelajar

Sehat
Sehat
Sehat
Sehat

8. Kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan ibu hamil : Tidak ada

OBJEKTIF
1.

Keadaan umum : Baik


Kesadaran

: Composmentis

Keadaan Emosional

: Stabil

2.

Tanda-tanda vital
TD

: 160/110 mmHg

: 90 x/ menit

: 36,4C

Rr

: 24 x/ menit

3. Tinggi Badan : 162 cm

Berat badan

: 59 kg

Sebelum hamil

: 51 kg

Kenaikan BB selama hamil : 11 kg

4. Kepala
Rambut

: Hitam, bersih, tidak rontok

Muka

: Simetris, cloasma gravidarum (-), oedem (+)

Mata

: Simetris, sklera ikterik (-)/(-), konjungtiva


anemis (-)/(-)

Mulut/gigi

: Stomatitis (-) dan caries (-)

THT

: Pendengaran (+)/(+), penciuman (-)/(-), polip (-),


radang tenggorokan

5.

6.

Leher
Kel.Thyroid

: Tidak ada pembengkakan

Vena Jugolaris

: Tidak ada benjolan

Kel.getah bening

: Tidak ada pembengkakan

Dada dan axial


Dada dan Axilla

7.

Mammae

: Membesar (+)/(+)

Benjolan/tumor

: (-)/(-)

Areola

: Hiperpigmentasi : (+)/(+)

Papilla mammae

: Menonjol (+)/(+)

Pengeluaran

: Kolostrum : (+)/(+)

Striae

: Striae albicans

Axilla

: Pembesaran (-)/(-), benjolan (-)/(-)

Abdomen

Simetris : (+)/(+)

a.

Inspeksi
1) Membesar dengan arah

: memanjang

2) Luka bekas operasi

: tidak ada

3) Gerakan janin
b.

: ada

Palpasi
1) TFU (Mc. Donald)

: 30 cm

2) Leopold
a) Leopold I
TFU

:
: Pertengahan antara pusat-procesus
xyphoideus Teraba 1 bagian besar,
kurang bulat, lunak, dan tidak
melenting. (bokong)

b) Leopold II
Kiri

:
: Teraba bagian-bagian kecil janin
(ekstermitas)

Kanan

: Teraba 1 tahanan keras memanjang


(punggung)

c) Leopold III

: Teraba 1 bagian besar, bulat, keras,


dan tidak melenting (kepala)

d) Leopold IV

: Bagian terendah janin sudah masuk


PAP, (teraba 4/5 bagian)

3) Perabaan janin saat kontraksi


4) Pergerakan janin

: ada

: sulit diraba

c.

5) TBJ

: (30-13) x 155 10% = 2635 gram 10%

6) His

: 1x10x10, teratur, intensitas : lemah

Auskultasi
1) Frekuensi

: 138 kali/menit, teratur, intensitas: kuat

2) Punctum maksimum : 1 tempat kuadran kanan bawah pusat


8. Ekstremitas atas dan bawah
a. Atas

: Simetris (+)/(+), oedema (-)/(-), LILA : 29 cm

b. Bawah

: Simetris (+)/(+), oedema (+)/(+), varises (-)/(-)


Refleks patella : (+)/(+)

9.

Anogenital
a. Perineum

: tidak ada jaringan parut

b. Vulva/vagina

: tidak oedem, tidak ada varises, tidak ada


pembengkakan kelenjar bartholini.

c. Pengeluaran

: lendir bercampur darah

d. Pemeriksaan dalam
1) Portio

a) Arah portio

: retro fleksi

b) Konsistensi

: tebal kaku

c) Penipisan

: 25%

d) Pembukaan

: 2 cm

2) Ketuban

: (+)

3) Presentasi

: kepala

4) Penurunan

:HI

5) Penunjuk

: belum jelas

6) Molase

: belum jelas

10. Pemeriksaan Laboratorium


Tanggal 26 Februari 2014
Darah : HB
Rhesus
Urine : Protein

I.

: 10,5 gram%

Gol. Darah : A

:+
: +2

Reduksi

:-

ASSESMENT
Ibu G3P2A0 hamil 37 minggu 6 hari inpartu kala I fase laten dengan PEB
Janin Tunggal Hidup Intrauterine Presentasi Kepala

II.

PLANNING
1. Memberitahu ibu dan suami hasil pemeriksaan, saat ini kondisi ibu

tekanan darahnya tinggi, dan terdapat protein dalam urinenya keadaan


ini salah satu tanda ibu beresiko untuk mengalami kejang, oleh karena
itu perlu tindakan segera untuk melahirkan bayinya dengan cara sc.
2. Melakukan inform consent tindakan medis
3. Konsul dr. SpOG a/i PEB

Adv pasang infus RL berikan MgSO4 40%, nifedipin oral 10 mg, dan
beri oksigen 3-5 liter/menit
11. Memberikan ibu obat anti hipertensi nifedipin oral (10mg/oral)
12. Memasang infus RL 500ml 8 tpm

11. Memasang dawer cateter untuk memantau jumlah urine


12. Memantau pernafasan apakah >16 x/menit atau <16 x/menit
13. Memeriksa reflek patella
14. Jika urine 30ml/jam, rr >16 x/menit, reflek patella +/+, Berikan
MgSO4:
a.

Dosis I MgSO4 40% sebanyak 4 gram dioplos dengan aquabides


dengan perbandingan 1:1lalu berikan per IV selama 10-15 menit

b.

Dosis II MgSO4 40% sebanyak 6 gram atau sekitar 15 cc per drip


campurkan pada larutan Rl selama 1 jam pertama

15. Observasi DJJ setiap tidak ada his


16. Mempersiapkan peralatan rujukan
17. Merujuk pasien ke RS terdekat untuk rencana SC