Anda di halaman 1dari 39

Laporan Kasus

ISPA
OLEH : MASAGUS MOH. EDSEL Q.
DIBIMBING OLEH : DR. ROEDI JATMIKO, SP.A

Identitas Pasien
Nama

: An. F

Umur

: 22 bulan

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Alamat

: Magelang

Tanggal Masuk Ruangan


Tanggal Keluar

: 19 Juni 2015
: 21 Juni 2015

Anamnesa
Keluhan Utama : Demam
Keluhan Tambahan : Batuk, pilek

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang ke IGD RST. dr. Soedjono pada pukul 02.30
dengan keluhan demam sejak 3 hari yang lalu. Demam muncul
saat siang hari, demam terjadi terus menerus. Orang tua pasien
mengeluhkan pasien menderita batuk pilek sejak 7 hari yang
lalu, secret berwarna kekuningan dengan konsistensi kental.
BAB dan BAK belum dari 1 hari yang lalu. Pasien rewel. Makan
dan minum sedikit sejak 3 hari yang lalu.

Riwayat Penyakit Dahulu


Sebelumnya pasien tidak pernah terkena penyakit yang sama.
Riwayat alergi disangkal, riwayat asma disangkal, riwayat
kejang disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga


Keluarga pasien tidak ada yang mempunyai keluhan atau
riwayat yang sama dengan pasien.

Riwayat Pengobatan
Pasien telah meminum obat paracetamol oral, namun tidak
terjadi perbaikan.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran

: Composmentis

Vital sign:
HR 166 x/menit RR 40 x/menit t 39.5C

BB : 10 kg

Status generalis:
Kepala:

Mata

: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, , RCL/RTCL +/+, pupil isokhor

Hidung

: secret +/+ kekuningan kental

Telinga: tidak ada sekret/bau/perdarahan


Mulut : Coated tongue (-) Faring hiperemis (+), Tonsil T1-T1
Leher:

KGB

: tidak ada pembesaran

Tiroid : tidak ada pembesaran

Pemeriksaan Fisik
Thoraks:
Cor:

I: ictus cordis tidak tampak


P: ictus codis tidak teraba
P: Jantung dalam batas normal
A: BJ I-II reg, gallop (-), murmur (-)
Pulmo:

I: Simetris, tidak ada retraksi


P: Fremitus raba normal
P: Sonor
A: Vesikuler +/+, Ronkhi:-/- Wheezing : -/-

Pemeriksaan Fisik
Abdomen:
I : Distended, Cembung
A: Bising usus (+) Normal 5x/menit
P: Timpani
P: Supel, Nyeri Tekan (-), Hepatosplenomegali (-)
Ekstremitas:
Akral hangat + +

Oedem - -

+ +

- -

CRT < 2 detik

Assessment
ASSESMENT
Diagnosis Kerja : Observasi Febris H+ 3 & ISPA
Diagnosis Primer : ISPA
PLANNING
Terapi:
D5 NS 1000 / 24 jam
Cefotaxim 3x300 mg
Norages 100 mg 3x1
Praxion 3x1 mL
DIAGNOSIS
Darah Lengkap

JENIS PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI

SATUAN

REFERENSI

HEMATOLOGI

8.0

4.0 12.0

K/uL

LYM#

1.9

1.0 5.0

K/uL

MID#

0.6

0.1 1.0

K/uL

GRA#

5.5

2.0 8.0

K/uL

LYM%

23.8

25 50

MID%

7.5

2.0 10.0

GRA%

68.7

50.0 80.0

RBC

4.17

4.00 6.20

M/Ul

HGB

11.7

11.0 17.0

G/dL

HCT

34.7

35.0 55.0

MCV

83.1

80.0 100.0

Fl

MCH

28.1

26.0 34.0

Pg

MCHC

33.7

31.0 35.5

g/dL

RDW

11.8

10.0 16.0

PLT

252

150 - 400

K/uL

MPV

7.3

7.0 11.0

PCT

0.18

0.20 0.50

PDW

14.4

10.0 18.0

LENGKAP

Follow Up

WBC

Hari/Tanggal/ Hasil Pemeriksaan

S : 39.5o C

Instruksi Dokter

Jam
Jumat

Follow Up

sejak 3 hari SMRS, BAB & BAK belum


sejak 1 hari SMRS

2. Cefotaxim 3x300

4. Praxion 3x1 mL

S : 39.5o C

Kepala : normochepal
: CA -/-, SI -/- ,

Hidung : Sekret +/+, deviasi septum


-/Mulut

Thorax, : Simetris, statis & dinamis,

retraksi (-)
Pulmo : Suara nafas vesikuler +/

: Simetris, statis &

dinamis,
retraksi (-)
Pulmo : Suara nafas vesikuler
+/+,

Rh -/- , Wh -/-

Cor : BJ III regular, murmur

(),
gallop ()
Abdomen: Datar, BU (+) normal,

T1-T1
Leher : KGB () membesar

deviasi

: KGB () membesar

Thorax,

: Faring Hiperemis (+), Tonsil

+/+,

: Faring Hiperemis (+),

Leher

3x1

R : 40 x/menit

Sekret

Tonsil T1-T1

mg

VS : N : 166 x/menit

Mata

Mulut

3. Norages 100 mg

BB : 10 kg

septum -/-

24 jam

O: KU/KS : tampak sakit sedang / CM

: CA -/-, SI -/- ,

Hidung

SMRS, Batuk (+), Pilek (+) mual (-), 1. D5 NS 1000 /


muntah (-), makan minum (+) sedikit

Mata

S: Demam (+) tidak turun sejak 3 hari Therapy:

19 Juni 2015
05.00

Kepala : normochepal

supel, Nyeri tekan


epigastrium (+), timpani
Ekstremitas : Akral hangat

Hari/Tanggal/ Hasil Pemeriksaan


Jam
Jumat

Sabtu
20 Juni
2015

S: Demam (+), Batuk (+),


Pilek (+) mual (-), muntah (-),
makan minum (+) sedikit
sejak 3 hari SMRS, BAB & BAK
belum, Rewel (+)
O: KU/KS : tampak sakit
sedang / CM
BB : 10 kg
VS : N : 160 x/menit
R : 60 x/menit
S : 36.8o C
Kepala : normochepal
Mata : CA -/-, SI -/- ,
Hidung : Sekret +/+, deviasi
septum -/Mulut : Faring Hiperemis (+),
Tonsil T1-T1
Leher : KGB () membesar
Thorax, : Simetris, statis &
dinamis,
retraksi (-)
Pulmo : Suara nafas
vesikuler +/+,

Follow Up

Instruksi Dokter

Mata : CA -/-, SI -/- ,


Hidung : Sekret +/+,
deviasi septum -/Therapy:
Mulut : Faring Hiperemis
1. D5 NS 1000 / (+), Tonsil T1-T1
Leher : KGB ()
24 jam
membesar
2. Cefotaxim 3x300
Thorax, : Simetris,
mg
statis & dinamis,
3. Norages 100 mg retraksi (-)
Pulmo : Suara nafas
3x1
vesikuler +/+, Rh -/- , Wh
4. Praxion 3x1 mL
-/Cor : BJ III regular,

murmur (),

gallop ()

Abdomen: Datar, BU (+)


normal, supel, Nyeri tekan

epigastrium (+), timpani

Ekstremitas : Akral
hangat

A : ISPA

Hari/Tanggal/ Hasil Pemeriksaan


Jam

Minggu
21 Juni
2015

Instruksi Dokter

Hidung : Sekret +/+,


deviasi septum -/Mulut : Faring Hiperemis
S: Demam (-), Batuk - Pilek (+) Therapy:
(+), Tonsil T1-T1
secret kekuningan, mual (-),
1. D5 NS 1000 /
Leher : KGB ()
muntah (-), makan minum (+)
24 jam
membesar
sedikit sejak, BAB & BAK baik, 2. Cefila 2x1.5 mg
Thorax, : Simetris,
sesak (-)
3. Norages 100
statis & dinamis,
O: KU/KS : tampak sakit
mg KP
retraksi (-)
sedang / CM
4. Praxion 3x1 mL
Pulmo : Suara nafas
BB : 10 kg
5. Ambroxol 2x1 vesikuler +/+,
VS : N : 160 x/menit
cth
Rh -/- , Wh -/R : 60 x/menit
6. Rhinos neo
Cor : BJ III regular,
o
S : 36.8 C
3x0.8 mL
murmur (),
Kepala : normochepal
7. Mucos drip
gallop ()
Mata : CA -/-, SI -/- ,
2x0.8 mL
Abdomen: Datar, BU (+)
Hidung : Sekret +/+, deviasi
normal, supel, Nyeri tekan
septum -/Pasien boleh
epigastrium (+), timpani
Mulut : Faring Hiperemis (+), pulang
Ekstremitas : Akral
Tonsil T1-T1
hangat

Leher : KGB () membesar

Thorax, : Simetris, statis &


A : ISPA
dinamis,

retraksi (-)
Pulmo : Suara nafas
vesikuler +/+,

Follow Up

Basic Science

ISPA

Definisi
Suatu penyakit pernafasan akut yang ditandai dengan gejala batuk,
pilek, serak, demam dan mengeluarkan ingus atau lendir yang
berlangsung sampai dengan 14 hari
ISPA adalah penyakit infeksi yang menyerang salah satu dan atau lebih
bagian dari saluran napas, mulai dari hidung (saluran pernapasan atas)
hingga alveoli (saluran pernapasan bawah) termasuk jaringan
adneksanya, seperti sinus, rongga telinga tengah dan pleura yang
disebabkan oleh masuknya kuman (bakteri,virus atau riketsia) ke dalam
organsaluran pernapasan
Akut = < 14 hari, meskipun untuk beberapa penyakit yang dapat
digolongkan dalam ISPA proses ini dapat berlangsung lebih dari 14 hari.

Klasifikasi

Durasi : Akut (< 14 hari); Kronik ( 14 hari) | Derajat Keparahan :


ISPA Ringan

ISPA Sedang

Jika ditemukan 1
gejala :
1. Batuk
2. Serak, yaitu anak
bersuara parau pada
waktu mengeluarkan
suara (misalnya pada
waktu berbicara atau
menangis).
3. Pilek, yaitu
mengeluarkan lender
atau ingus darihidung
4. Panas atau demam,
suhu tubuh lebih dari
37.50C atau jika dahi
anak diraba dengan
penggung tangan
terasa panas.

Jika ditemukan gejala


ISPA ringan + gejala
berikut :
1. Pernapasan >50 kali
per menit pada anak
yang berumur >1 tahun
atau > 40kali per menit
pada anak yang
berumur 1 tahun atau
lebih.
2. Suhu tubuh 390C.
3. Tenggorokan
berwarna merah.
4. Timbul bercak-bercak
pada kulitmenyerupai
bercak campak.
5. Telinga sakit atau
mengeluarkan nanah

ISPA Berat
6. Pernapasan berbunyi
seperti mendengkur
atau mencuit-cuit. Dari
gejala-gejala ISPA
sedang, perlu berhatihati jika anak menderita
ISPA ringan sedangkan
suhu tubuhnya lebih
dari 390C atau gizinya
kurang baik,atau
umurnya 4 bulan,
maka anak tersebut
menderita ISPA sedang
dan harus mendapat
pertolongan dari
petugas kesehatan.

Jika ditemukan gejala


ISPA ringan/sedang +
gejala :
1. Bibir atau kulit
membiru.
2. Nafas Cuping Hidung
3. Kesadaran menurun.
4. Merintih dan tampak
gelisah
5. Retraksi Costae
6. HR 160 kali per
menit atau tidak teraba.
7. Tenggorokan
berwarna merah.

Klasifikasi
Berdasarkan WHO :
Bukan
Pneumonia

Pneumonia
Ringan

Pneumonia Berat

1. Tidak ada
tarikan dinding
dada kedalam.
2. Tidak ada
nafas cepat :
< 50
kali/menit
untuk anak
usia 2 bulan
1 tahun.
< 40
kali/menit
untuk anak
usia 1 tahun
5 tahun.

1. Batuk / Kesulitan
bernafas
2. (-) Retraksi costae
3. (+) Nafas cepat :
50 kali/menit
untuk usia 2
bulan 1 tahun.
40 kali/menit
untuk usia 1
tahun 5 tahun.

Batuk & / kesulitan bernafas


+ 1 GK dibawah:
1. Kepala terangguk-angguk
2.
2. Nafas cuping hidung
3. Adanya tarikan dinding
dada bag. bawah ke
dalam.
4. Foto thorax (+) gambaran
pneumonia
Tanda lain yang mungkin
ada :
. Auskultasi = Crackles,
suara nafas, suara nafas
bronkial

Nafas cepat :
< 2 bln =
60x
2-11 bln =
50x
1-5 thn =
40x
5thn =
30x
Sangat berat :
(-) menyusu /
makan /
minum /
muntahkan
semua

Klasifikasi
Anak < 2 bulan :
Bukan Pneumonia

Pneumonia

Tanda utama :
Tanda utama :
Tidak ada nafas cepat.
Adanya tanda bahaya yaitu
Tidak ada tarikan dinding dada
kurang bisa minum, kejang,
ke dalam.
kesadaran menurun, stridor,
wheezing, demm atau dingin.
Nafas cepat dengan frekuensi
60 kali/menit atau lebih.
Tarikan dinding dada ke dalam
yang kuat.

Etiologi
Penyeb
ab

Spesies

Bakteri

Diplococcuspneumonia, Pneumococcus, Streptococcuspyogenes,


Staphylococcus aureus, Haemophilus infuenza,dan lain-lain.

Virus

Rinovirus, coronavirus, adenovirus, enterovirus, (ISPA atas virus


utama), Parainfuenza, 123 coronavirus, adenovirus.

Jamur

Aspergillussp,Candidaalbicans,Histoplama,danlain-lain.

Aspirasi

Makanan,asapkendaraanbermotor,BBM(bahanbakarminyak, biasanya
minyak tanah) cairan amnion pada saat lahir, benda asing (biji-bijian,
mainan plastic kecil, dan lain-lain).

Faktor Risiko
Keadaan social ekonomi dan cara mengasuh atau mengurus anak.
Keadaan gizi dan cara pemberian makan.
Kebiasaan merokok dan pencemaran udara
Faktor yang meningkatkan morbiditas adalah anak usia 2 bulan, gizi
kurang, Berat Badan Lahir Rendah (BBLR), pemberian Air Susu Ibu (ASI)
tidak memadai, polusi udara, kepadatan dalam rumah, imunisasi tidak
lengkap dan menyelimuti anakberlebihan.
Faktor yang meningkatkan mortalitas adalah umur kurang dari 2 bulan,
tingkat social ekonomi rendah, gizi kurang, Berat Badan Lahir Rendah
(BBLR), tingkat pengetahuan ibu rendah, kepadatan dalam rumah,
imunisasi tidak lengkap dan menderita penyakit kronis.

Masuk ke
sirkulasi

Patofisiologi
Silia
mendoron
g virus ke
arah
faring

Virus
masuk ke
sal. nafas

Batuk
kering

Refeks
gagal
Virus
rusak
epitel &
mukosa

aktivitas
kelenjar
mukus
Ganggu
mukosiliar

Sumbat
sal. nafas
Sesak
Nafas

Batuk
Produktif

>>
sekresi
mukus

Viremia

Infeksi
skunder

Bakteri
pathogen
mudah
masuk

Demam

>> cairan
mukosa

Rangsang
batuk

1. Tahap prepatogenesis, (+) etio, (-) GK


2. Tahap inkubasi, virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa.
3. Tahap dini penyakit, dimulai dari munculnya gejala penyakit. Timbul
gejala demam dan batuk.
4. Tahap lanjut penyakit, dibagi menjadi empat, yaitu dapat sembuh
sempurna, sembuh dengan ateletaksis, menjadi kronis dan dapat
meninggal akibat pneumonia.

Gejala Klinis
Batuk terjadi karena produksi mukus meningkat, sehingga terakumulasi pada trakea yang
kemudian menimbulkan batuk. Batuk juga bisa terjadi karena iritasi pada bronkus. Sifat
batuk dimulai dari batuk kering (nonproduktif) kemudian setelah timbul peradangan
menjadi produktif(menghasilkan sputum).
Kesulitanbernafas
Akumulasi mukusditrakeaakanmengakibatkansalurannafas tersumbat sehingga
mengalami kesulitan dalam bernafas.
Sakittenggorokan
Terjadi iritasi jalan nafas akibat pembengkakan akan merangsang ujung dendritoleh
nervus,untuk menstimulasi pelepasankemoreseptoryaitu bradikinin dan serotonin
sehingga terjadi perangsangan nyeri pada tenggorokan.
Demam
Infeksi jalan nafas juga mengakibatkan munculnya demam, ini sebagai mekanisme
pertahanan tubuh dalam melawan mikroorganisme yang masuk.

Gambaran Klinis
Secara umum :

Febris 4 7 hari
Gejala konstitusional
Rhinitis
Nyeri tenggorokan
Batuk (+) dahak kuning / putih kental
Nyeri retrosternal
Konjungtivitis

(+) Peningkatan suhu lama = (+) Penyulit

Gejala Klinis
Warning sign :
Tanda-tanda klinis
Pada sistem respiratorik adalah: tachypnea, napas tak teratur (apnea),
retraksi dinding thorak, napas cuping hidung, cyanosis, suara napas
lemah atau hilang, grunting expiratoir dan wheezing.
Pada sistem cardial adalah: tachycardia, bradycardiam, hypertensi,
hypotensi dan cardiac arrest.
Pada sistem cerebral adalah : gelisah, mudah terangsang, sakit kepala,
bingung, papil bendung, kejang dan coma.
Pada hal umum adalah : letih dan berkeringat banyak.

Gejala Klinis
Tanda-tanda laboratoris
hypoxemia,
hypercapnia dan
acydosis (metabolik dan atau respiratorik)
Warning sign anak umur 2 bulan - 5 tahun adalah: tidak bisa minum,
kejang, kesadaran menurun, stridor dan gizi buruk,
Warning sign anak umur < 2 bulan adalah: kurang bisa minum
(kemampuan minumnya menurun ampai kurang dari setengah volume
yang biasa diminumnya), kejang, kesadaran menurun, stridor, Wheezing,
demam dan dingin.

Diagnosis
ISPA Virus = Px. Lab biakan virus, serologis, diagnostic virus
secara langsung
ISPA Bakteri = Px. Sputum, biakan darah, biakan cairan pleura

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang lazim dilakukan adalah
pemeriksaan kultur/ biakan kuman (swab); hasil yang
didapatkan adalah biakan kuman (+) sesuai dengan jenis
kuman, pemeriksaan hitung darah (deferential count); laju
endap darah meningkat disertai dengan adanya leukositosis dan
bisa juga disertai dengan adanya thrombositopenia dan
pemeriksaan foto thoraks jika diperlukan

Diagnosis Banding
Penyakit infeksi saluran pernafasan ini mempunyai beberapa
diagnosis banding yaitu difteri, mononukleosis infeksiosa dan
agranulositosis yang semua penyakit diatas memiliki
manifestasi klinis nyeri tenggorokan dan terbentuknya
membrana. Mereka masing-masing dibedakan melalui biakan
kultur melalui swab, hitungan darah dan test Paul-bunnell.
Pada infeksi yang disebabkan oleh streptokokus manifestasi lain
yang muncul adalah nyeri abdomen akuta yang sering disertai
dengan muntah

Penatalaksanaan
Simptomatik :
Analgesik-antipiretik untuk mengobati gejala demam seperti parasetamol
danaspirin.
Kombinasi dekongestan dan anti alergi untuk pilek dan fu. Contoh :dekongestan
antara lain pseudoefedrin, fenil propanolamin. Contoh antialergiadalah
dipenhidramin.
Ekspektoran untuk batuk berdahak. Contoh : ammonium klorida.
Mukolitik untuk batuk berdahak. Contoh : ambroksol, bromheksin, gliserilgualakolat.
Antitusif untuk meringankan gejala batuk kering. Contoh: dekstrometorfan.

Suportif :
meningkatkan daya tahan tubuh berupa Nutrisi yang adekuat,pemberian
multivitamin dll.

Penatalaksanaan
Antibiotik
Idealnya berdasarkan jenis kuman penyebab
Utama ditujukan pada S.pneumonia,H.Infuensa dan S.Aureus
Antibiotik. Antibiotik tidak disarankan untuk ISPA yang disebabkan oleh
virus karena antibiotik tidak dapat membunuh virus. Antibiotik diberikan
jika gejala memburuk, terjadi komplikasi atau radang yang disebabkan
oleh bakteri.
Menurut WHO : Pneumonia rawat jalan yaitu kotrimoksasol, Amoksisillin,
Ampisillin, Penisillin Prokain,Pnemonia berat : Benzil penicillin,
klorampenikol, kloksasilin, gentamisin.
Antibiotik baru lain : Sefalosforin,quinolon dll.

Komplikasi
Asma
Kejang Demam
Tuli
Syok
Demam rematik, PJR, GNA
Sinusitis
Meningitis
Abses Retrofaring
Abses Peritonsiler

Prognosis
Pada dasarnya, prognosis ISPA adalah baik apabila
tidak terjadi komplikasi yang berat. Hal ini juga
didukung oleh sifat penyakit ini sendiri, yaitu self
limiting disease sehingga tidak memerlukan tindakan
pengobatan yang rumit. Penyakit yang tanpa
komplikasi berlangsung 1-7 hari. Kematian terbanyak
oleh karena infeksi bakteri sekunder. Bila panas
menetap lebih dari 4 hari dan leukosit >
10.000/ul,biasanyadidapatkan infeksibakterisekunder.

Terimakasih

Anda mungkin juga menyukai