Anda di halaman 1dari 17

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN..

DENGAN DIAGNOSA MEDIS


DI INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

Nama

Umur

Status

Nama

Umur
Status
Pendidik
an

:
:
:

IDENTITAS PASIEN
Pendidik :
an
Pekerjaa :
n
Alamat
:
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB PASIEN
Pekerjaa :
n
Alamat
:
Hub.dg.P :
s
RUMAH SAKIT DR. R. SOETRASNO REMBANG

Tgl.Masuk :.......................
Jam
:.......................
No. RM
:.......................
Tgl.Pengkjian......................:
RIWAYAT KESEHATAN

KELUHAN UTAMA

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Waktu terjadinya sakit:


Proses terjadinya sakit:

Upaya yang telah dilakukan:

Hasil pemeriksaan sekarang/sementara:

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


Penyakit dahulu:
Perlukaan:
Dirawat di RS:
Alergi obat/makanan:
Obat-obatan sekarang:

RIWAYAT KELUARGA
Hypertensi
Diabetes
Miletus
Hepatitis

TBC
Typhoid
Lain-lain

GENOGRAM
Klien Lakilaki
Klien
Wanita
Laki-laki
meninggal
Wanita
meninggal
Laki-laki
hidup
Wanita
hidup
Tinggal
serumah

POLA MANAJEMEN KESEHATAN PERSEPSI KESEHATAN


Tingkat pengeetahuan kesehatan/penyakit

Perilaku untuk mengatasi masalah keshatan

Faktor resiko sehubungan dengan kesehatan

Faktor-faktor resiko sehubungan dengan kesehatan

POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

Sebelum sakit
Aktivitas
Mandi
Berpakaian
Eliminasi
Mobilisasi T. Tidur
Berpindah
Ambulansi
Sesudah sakit
Aktivitas
Mandi
Berpakaian
Eliminasi
Mobilisasi T. Tidur
Berpindah
Ambulansi

Kemampuan perawatan diri


Skor:
0: mandiri
1: dibantu sebagian
2: perlu bantuan orang lain
3: bantuan orang lain dan alat
4: tergatung/tidak mampu

Kemampuan perawatan diri


Skor:
0: mandiri
1: dibantu sebagian
2: perlu bantuan orang lain
3: bantuan orang lain dan alat
4: tergatung/tidak mampu

POLA ISTIRAHAT
Sebelum
Jm tdur
siang
Jm tdur
mlm
Kbiasaan
sblm tdr
Ksulitan
tdur

sesudah

POLA NUTRISI METABOLIK


Sebelum
Selera
makan
Porsi
makan
Komposisi
Berapa kali
Jenis
minum
Frekuensi
Cara
pemenuha
n

sesudah

POLA ELIMINASI
Sebelum
Tempat
Frekuensi
wkt
Konsistensi
Kesulitan
warna
POLA KOGNITIF PERSEPTUAL

POLA KONSEP DIRI

POLA TOLERANSI STRES-KOPING

POLA HUBUNGAN PERAN

sesudah

POLA NILAI DAN KEYAKINAN

PEMERIKSAAN FISIK

PENAMPAKAN UMUM
KU
Kesadaran
GCS
EYE
VERBAL
4 spontan 6 ikut perintah
3 terhada 5 melokalisir nyeri
p suara
2 terhada 4 fleksi normal (tarik
p nyeri
anggota badan yang
dirangsang)
1 tidak
3 fleksi abnormal
ada
(dekortikasi)
2 ekstensi abnormal
(deserbrasi)
1 tidak ada respon (flasid)
TD
Suhu
RR
/
0
C
X/mnt
mmHg
Skala Nyeri
Subjektif

Tidak sakit

Objktif
Kategori
Wajah

Sedikit
sakit

Agak
mengang
gu

0
Otot wajah santai.

Kegelisahan Tenang, santai,


pergerakan
normal.
Otot
Tidak ada
ketegangan pada
otot/ relax.
Pengucapa

Tidak ada suara

MOTORIK
berorientasi baik
berbicara ngacau
(bingung)
kata-kata tidak teratur

suara tidak jelas

tidak ada respon

5
4

Mengang
gu
aktivitas

Nadi
X/mnt

Sangat
mengangg
u

1
Otot wajah
tegang, meringis,
cemberut.
Sesekali gelisah,
posisi bergeser.
Peningkatan tonus
otot, fleksi
ekstensi jari2
tangan dan kaki.
Sesekali

Tak
tertahank
n

2
sering cemberut
bahkan konstan,
rahang terkatup
sering gelisah,
termasuk
ekstrimitas
kekakuan otot dan
persendian

sering menangis,

abnormal.

kenyamana
n

Terlihat santai.

mengerang,
merintih,
menangis.
Kenyamanan
didapatkan dari
sentuhan/bicara.

merintih,
mengerang
rasa nyaman sulit
dicapai dengan
bicara/sentuhan
(risiko
sedang :
25-44)

1 Riwayat jatuh
2 Diagnosa sekunder

(risiko
rendah:
0-24)
25 ya
15 ya

15

kruk

30

kursi

20

ya
20

terganggu

RISIKO PASIEN JATUH - DEWASA

4
5
6

0
tidak
0
tidak
tidak/bedrest/dbnt
Alat bantu
0
u perawat
Infus/obat pengencer
0
tidak
darah
Normal/
Gaya berjalan 0
10
bedrest/kursi
Menyadari
Status mental 0 kemampuan
15
diri

lemah

lupa keterbatasan diri

BALANCE
INPU
T
MINUM
INFUS

OUT

IWL
(15 x BB)/24jam= cc/jam
{[(10% x input) x knaikn suhu]/24jm}
+ iwl normal
URINE
MUNTAH

KEPALA DAN LEHER

Rambut:
Mata:
Telinga:
Hidung:
Mulut:
Gigi:
Leher:

DADA

(risiko
tinggi :
>45)

Ins:
Pal:
Per:
Aus:

JANTUNG

Ins:
Pal:
Per:
Aus:

ABDOMEN

Ins:
Aus:
Per:
Pal:

EKSTRIMITAS

Ins:

Kekuatan Otot:

Pal:

Rembang,. 2014

(MUH. AFKAR MUSA LAPAULLE)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Waktu
Tgl/ja
m

Jenis Pemeriksan

Nilai
Normal

Satua
n

HASIL PEMERIKSAAN
WAKTU, TANGGAL

10

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Waktu
Tgl/ja
m

Jenis Pemeriksan

Nilai
Normal

Satua
n

HASIL PEMERIKSAAN
WAKTU, TANGGAL

11

TERAPI OBAT

Waktu
Tgl/jam

Jenis obat

Rute
pemberian

Dosis

12

DATA FOKUS

13

ANALISA DATA

Waktu
Tgl/ja
m

Symtom/sign

Etiologi

Problem

14

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH


1.
2.
3.
4.

Waktu
Tanggal
/jam

No
DX

Tujuan keperawatan
(NOC)

Rencana tindakan
(NIC)

Implementasi

EVALUASI

15

Waktu
Tanggal
/
jam

No
DX

Tujuan keperawatan
(NOC)

Rencana tindakan
(NIC)

Implementasi

EVALUASI

16

17