Anda di halaman 1dari 27

BAB II

LAPORAN KASUS

I.

Identitas
Nama

: An. N

Nama Ibu

: Ny. H

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 39 tahun

Umur

: 21 bulan

Pendidikan

: SMP

Anak ke -

:3

Agama

: Islam

Nama Ayah

: Tn. I

Suku

: Banjar

Umur

: 41 tahun

Bangsa

: Indonesia

Pekerjaan

: Swasta

Alamat

: Anjir Seberang Pasar

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

II.

Anamnesis
Alloanamnesis dengan ibu kandung pasien, pada tanggal 23 April
2014, pukul 15.00 Wita.
1.

Keluhan Utama : Sesak

2.

Riwayat Penyakit Sekarang


Sesak napas sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak timbul
mendadak. Dua hari sebelumnya pasien dikeluhkan ada batuk dan pilek. 1
hari sebelum masuk rumah sakit, anak timbul sesak setelah batuk. Batuknya
berdahak kental berwarna kekuningan. Ada demam sekitar 3 hari sebelum
masuk rumah sakit. 2 hari terakhir anak tidak ada nafsu makan sehingga
4

terlihat kurus. Dalam sehari, anak hanya makan bubur bayi instan 4-5 kali
sehari tapi hanya sebanyak 3-4 sendok setiap kali makan per hari, minum
ASI juga berkurang hanya 3-4 kali per hari.
3.

Riwayat Penyakit Dahulu


Menurut ibu pasien, sekitar 1 minggu sebelum keluhan muncul,
pasien pernah rawat dengan keluhan yang sama di RSUD Ulin
Banjarmasin. Tidak ada riwayat kejang sebelumnya.
4.

Riwayat Antenatal
Ibu penderita mengaku sehat saat hamil, rajin memeriksakan
kehamilannya ke petugas kesehatan atau Puskesmas sekali dalam sebulan,
pernah mendapat imunisasi TT (tetanus toksoid) sebanyak 1 kali. Tidak ada
keluhan mual dan muntah hebat, sakit kepala yang berat dan perdarahan.

5.

Riwayat Neonatal
Nilai APGAR: Lahir langsung menangis, gerakan aktif dan kulit
kemerahan.

6. Riwayat Natal
Spontan/tidak spontan

: Spontan

Nilai APGAR

: langsung menangis, kemerahan, gerak


aktif

Berat badan lahir

: 2100 gr

Panjang badan lahir

: Orang tua lupa

Lingkar kepala

: Orang tua lupa

Penolong

: Bidan

Tempat

: Di rumah sendiri

Riwayat Neonatal

: Sebelumnya, anak tidak ada menderita sakit.

7. Riwayat Perkembangan
Tiarap

: 11 bulan

Merangkak

: belum

Duduk

: belum

Berdiri

: belum

Berjalan

: belum

Saat ini

: anak hanya dapat mengangkat kepala dan membolakbalikkan

badan,

bicara

belum

bisa,

hanya

mengeluarkan kata yang tidak jelas.


Riwayat Imunisasi
Nama
BCG
Polio
Hepatitis B
DPT
Campak

8. Makanan

Dasar
(umur dalam hari/bulan)
0
0
1
3
6
1
3
6
1
3
6
-

Ulangan
(umur dalam bulan)
-

Anak mendapat ASI eksklusif sampai usia 5 bulan, usia lebih 5 bulan
hingga sekarang selain ASI, anak juga diberikan makan bubur bayi instan
(serelac) dan pisang. Makan 4-5x sehari tapi hanya sebanyak 3-4 sendok
setiap kali makan. Anak menyusu kuat lebih dari 10 kali per hari.
9. Riwayat Keluarga
Ikhtisar keturunan :

Ayah

Ibu

Ket : Laki-laki
Perempuan

Penderita

10. Susunan keluarga


N
o
1.
2.
3.
4.
5.

Nama

Umur

L/P

Keterangan

Tn. I
Ny. H
Ny. W
Tn. A
An. N

41 tahun
39 tahun
21 tahun
15 tahun
21 bulan

L
P
P
L
P

Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sakit

11. Riwayat Penyakit Keluarga

o Penyakit keturunan
Tidak ada anggota keluarga yang menderita asma, darah tinggi, dan
kencing manis.
o Penyakit menular
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa.
12. Riwayat Sosial Lingkungan
Anak tinggal bersama ayah, ibunya, dan 2 orang saudara kandungnya
dalam rumah sendiri yang terbuat dari kayu, atap seng dengan luas kurang lebih
15 x 10 m2, dengan dua buah kamar. Ventilasi dengan 4 jendela dan penerangan
yang cukup. Keluarga menggunakan air PDAM untuk minum, memasak, mandi
dan mencuci. Di rumah ada 1 WC dan kamar mandi. Keluarga tersebut tinggal
di lingkungan yang padat penduduk.
III.

Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Kesadaran

: tampak lemah dan letargis


: Somnolen

GCS
2. Tanda Vital

: 3-3-5
: Nadi
Suhu
Respirasi
BB
PB

3. Kulit

: 115 kali/menit
: 36,5 oC
: 38 kali/menit
: 6,5 kg
: 74 cm

LK
: 40 cm
: Berwarna kuning langsat, kulit tampak agak pucat,
terlihat bintik-bintik merah di daerah punggung,

lengan dan selangkangan, sianosis tidak ada,


hemangioma

tidak

ada,

turgor

kulit

baik,

kelembapan cukup, baggy pants (-)


4. Kepala/leher
Rambut

:rambut berwana kecokelatan, cukup tebal, distribusi


merata, karakteristik lurus, tidak mudah rontok, tidak

Kepala

ada alopesia
:ubun-ubun besar dan kecil sudah menutup, tidak ada

Mata

massa
:palpebra tidak edema, alis dan bulu mata tidak
mudah dicabut, mata tampak cekung, konjungtiva
tidak anemis, sklera tidak ikterik, produksi air mata
cukup, pupil berdiameter 2 mm/2 mm, isokor, reflek

Telinga

cahaya +/+, kornea jernih.


:bentuk simetris, tidak ada sekret, serumen minimal.

Hidung

:tidak terdapat deviasi septum, tidak ada pernapasan


cuping hidung, epistaksis tidak ada, kotoran hidung

Mulut

minimal, ada bekas mucus disekitar lubang hidung.


:mulut berbentuk simetris, mukosa bibir tampak kering,
bagian dalam mulut sulit dievaluasi.

Lidah

:bentuk simetris, tidak pucat, tidak tremor, agak kotor,


warna merah muda.

Faring

:Sulit dievaluasi

10

Tonsil

:Sulit dievaluasi

Leher

:vena jugularis tidak terlihat adanya pulsasi, tekanan


tidak meningkat, tidak ada pembesaran kelenjar
getah bening pada leher dan tidak ada massa.

6.

Toraks

Inspeksi

: bentuk simetris, retraksi (+)

a. Pulmo
Inspeksi

: bentuk simetris, inspirasi tidak memanjang, iga


gambang (-), frekuensi napas 38 kali/menit.

Palpasi

: pergerakan napas simetris, fremitus vokal sulit


dievaluasi.

Perkusi

: suara ketok sonor

Auskultasi

: suara napas vesikuler, ronkhi pada kedua lapang


paru, wheezing tidak ada.

b. Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: tidak terlihat adanya pulsasi dan iktus kordis.


: tidak ditemukan adanya thrill, apeks tidak teraba
: Sulit dievaluasi batas jantungnya dikarenakan anak
kurang kooperatif saat diperiksa.
: S1 dan S2 tunggal, tidak ada takikardia (frekuensi
115 kali/menit)

7.

Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

: bentuk simetris, tampak datar


: Abdomen supel (+), hati tidak teraba, limpa tidak
teraba, serta tidak ditemukan massa
: Suara ketuk pekak diperut kanan bagian atas,

11

timpani dibagian tengah dan bawah perut, tidak

8.

ditemukan adanya asites


Auskultasi
: bising usus (+) normal
Ekstremitas
Ekstremitas atas dan bawah : gerakan lemah, tonus otot lemah, refleks
fisiologis (+), refleks patologis (-), tidak tampak
kebiruan (sianosis) pada ujung-ujung ekstremitas.

Gerakan
Tonus
Trofi
Klonus
Refleks

Lengan
Kanan
Kurang Aktif
Hipotoni
Eutrofi
Tidak ada
BPR (+)

Fisiologis
Refleks
patologis
Sensibilitas

Tanda

Kiri
Kurang Aktif
Hipotoni
Eutrofi
Tidak ada
BPR (+)

Tungkai
Kanan
Kurang Aktif
Hipotoni
Eutrofi
Tidak ada
KPR (+)

Kiri
Kurang Aktif
Hipotoni
Eutrofi
Tidak ada
KPR (+)

TPR (+)
Hoffman (-)

TPR (+)
Hoffman (-)

APR (+)
Babinski (-)

APR (+)
Babinski (-)

Tromner (-)
sde

Tromner (-)
sde

Chaddok (-)
sde

Chaddok (-)
Sde

Status neurologis :
Tanda Meningeal :

12

a. Kaku Kuduk (sde)


b. Kerniq (sde)
9.

c. Laseque (sde)
d. Brudzinski I (sde)
e. Brudzinski II (sde)
Tanda-tanda UMN

a. Peningkatan Tonus Otot

: (-)

b. Peningkatan Refleks Fisiologis

: (-)

c. Peningkatan Refleks Patologis

: (-)

d. Disuse Atrofi

: (-)

Tanda-tanda LMN

a. Atoni

: (-)

b. Arefleks Fisiologis

: (-)

c. Arefleks Patologis

: (-)

d. Atrofi

: (-)

Susunan Saraf :
I. N. Olfaktorius

a. Hyp/anosmia (sulit dievaluasi)


b. Halusinasi olfaktorius (sulit dievaluasi)
II. N. Opticus

a. Uji Ketajaman penglihatan (visus) (sulit dievaluasi)


b. Membedakan warna (sulit dievaluasi)

13

III. IV, VI. N. Okulomotorius, N. Troklearis, N. Abdusen:


a. Kedudukan bola mata

: Simetris

b. Pergerakan bola mata

: dalam batas normal

c. Eksoftalmus (-/-)
d. Ptosis (-/-)
e. Pupil Isokor (+/+)

V. N. Trigeminus
a. Motorik: Otot Masseter, Otot Temporal dan Otot
Pterigoideus: sde
b. Sensorik: sde
VII. N. Fasialis
a. Kerutan dahi: simetris
b. Tinggi alis: simetris
c. Sudut mata: simetris
d. Lipatan nasolabial: simetris
e. Sudut mulut: simetris
f. Sekresi air mata: Normal
VIII. N. Vestibulokoklearis
a. Nistagmus (-/-)
b. Tes Rinne, Weber, Schwabach: Tidak dilakukan
IX. N. Glossofaringeus dan X. N.Vagus

14

a. Suara sulit dinilai


b. Kedudukan arcus faring : sde
c. Kedudukan Uvula : sde
d. Menelan

: (+) tidak ada tersedak

e. Bising Usus

: Normal

f.
XI.

Refleks muntah (sde)


N. Asesorius

a. Mengangkat bahu (sde)


b. Memalingkan kepala (anak selalu menghadap ke arah
kanan)
XII.

N. Hipoglossus
a. Kedudukan lidah saat istirahat (normal)
b. Tremor (-)
c. Atrofi (-)

10.
11.

Anus
Fistula (-) tidak ditemukan adanya kelainan
Genitalia
Pemeriksaan genitalia tidak didapatkan adanya kelainan, jenis kelamin
perempuan.

IV.

Status Gizi
BBs

: 6,5 Kg

BBI

: 9,5 Kg

PB

: 74 cm

15

LK

: 40 cm

BB/U : < - 3 (Sangat Kurang)


TB/U : < - 3 (Sangat pendek)
BB/PB: < - 3 (Sangat kurus/Gizi buruk)
6,5
x100% 68%
9,5
Status gizi :
V.

Severe Malnutrition

Resume
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Berat Badan
Keluhan Utama
Uraian

:
:
:
:
:
:

An. N
Perempuan
21 bulan
6,5 kg
Sesak
Sesak napas sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit,
mendadak. 3 hari sebelum masuk rumah sakit anak ada
demam. Batuk pilek 2 hari sebelum masuk rumah sakit,
dahak kental berwarna kekuningan, tidak ada nafsu
makan. Anak hanya makan bubur bayi instan 3-5
sendok per hari, minum ASI juga berkurang hanya 3-4
kali per hari.

Pemeriksaan
Fisik
Keadaan Umum
Kesadaran
Nadi
Suhu
Pernapasan

:
:
:
:
:

Tampak lemah
Somnolen (GCS 3-3-5)
115 kali/menit
36,5oC
38 kali/menit

16

Gizi

: Severe malnutrition tipe marasmus fase transisi kondisi

Kulit

IV
: Terlihat ada bintik-bintik merah di punggung, lengan

Kepala

dan selangkangan.
: Bentuk mesosefali, edema (-), UUB dan UUK sudah
menutup
Mata tampak cekung, konjungtiva anemis (-/-)
Bentuk simetris, sekret (-/-)
pernapasan cuping hidung (-/-), sekret minimal.
Bentuk normal, Mukosa bibir kering.
Tremor (-), kotor (+), pucat (-)
Dalam batas normal
Retraksi subcostae (+)
ronkhi (+/+)
S1 dan S2 tunggal
Dalam batas normal
Gerakan dan tonus lemah, Sianosis (-), reflek fisiologis

Mata
Telinga
Hidung
Mulut
Lidah
Leher
Toraks
- Paru
- Jantung
Abdomen
Ekstremitas

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Susunan saraf

(+), reflek patologis (-).


: Tanda meningeal (sde), tanda UMN (-), tanda LMN (-)
N I (sde), N II (sde), N III, IV, VI (dbn), N V (sde),
N VII (dbn), N. IX, X (suara sulit dinilai, tersedak saat
menelan tidak ada, bising usus normal, kedudukan
arcus faring (sde), kedudukan uvula (sde), reflex
muntah (sde)), N XI (mengangkat bahu (sde), anak
selalu memalingkan kepala ke arah kanan), N XII
(dbn)

Genitalia, anus
VI.

: Tidak ada kelainan

Diagnosa Banding

17

o Bronkopneumonia, morbili, cerebral palsy + severe malnutrition


o Bronkiolitis + severe malnutrition
VII.

Diagnosa Sementara
Bronkopneumonia, morbili, cerebral palsy + severe malnutrition
VIII.

Prognosis

Quo ad vitam

: Dubia ad malam

Quo ad functionam

: Dubia ad malam

Quo ad sanationam

: Dubia ad malam

IX.

Usulan/Saran
Masalah gizi diatasi dengan 10 langkah penanganan gizi

o
buruk

Pemeriksaan laboratorium darah lengkap, LED, GDS,

o
elektrolit
X.

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan
Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
RDW-CV
MCV
MCH

Hasil
17/04/2014
9,7
15,1
4,27
29,7
623
18,2
69,6
22,7

Satuan
g/dL
ribu/uL
juta/uL
vol%
ribu/uL
%
Fl
Pg

18

MCHC
Gran %
Limfosit %
MID %
Gran #
Limfosit #
MID #
GDS
SGOT
SGPT
Ureum
Creatinin
Natrium
Kalium
Chlorida

Pemeriksaan
Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
RDW-CV
MCV
MCH
MCHC
Gran %
Limfosit %
MID %
Gran #
Limfosit #
MID #
GDS

32,6
81,3
11,0
7,7
12,30
1,7
1,1
243
414
344
9
0,4
131,0
4,0
101,1

Hasil
20/04/2014
9,8
10,2
4,36
30,1
425
18,0
69,2
22,4
39,5
77,7
13,2
9,1
8,00
1,3
0,9
157

%
%
%
%
ribu/ul
ribu/ul
ribu/ul
mg/dl
U/l
U/l
mg/dL
mg/dL
mmol/l
mmol/l
mmol/l

Satuan
g/dL
ribu/uL
juta/uL
vol%
ribu/uL
%
Fl
Pg
%
%
%
%
ribu/ul
ribu/ul
ribu/ul
mg/dl

19

Albumin
Natrium
Kalium
Chlorida

4,0
142
72
93,1

g/dl
mmol/I
mmol/I
mmol/I

Pemeriksaan Radiologi Thorax foto AP (17 April 2014)

20

Hasil pemeriksaan: didapatkan adanya bercak-bercak infiltrat tersebar


Kesan: mendukung bronkopneumonia
XI.

Terapi Suportif

21

o Tirah baring total


o Memperhatikan keseimbangan cairan
o Menjaga agar nutrisi cukup baik, pemasangan NGT (karena intake oral
sulit).
XII. Terapi medikamentosa
Terapi yang telah diberikan
o IVFD D5 1/4NS 250cc/24 jam
o Inj. Dexamethasone 3x2 mg
o Inj. Cefotaxime 2x160 mg
o Paracetamol syr 3x11/2
o Nebul combivent 1 amp + 1 cc NS tiap 6 jam
o NGT (+)
o O2 sungkup 6 lpm
Gizi:
o KAEN 3B 200 cc/24 jam
o Aminofusin 5 % 250 cc/24 jam
o F100 8x100 cc
o Bubur saring 3x 100 cc

22

XIII. Follow up
Perawatan
Subjektif
17/04/2014 Sesak (+)
Demam (+)
Batuk (+)
Muntah (+)
Menangis
kuat (+)

Objektif
N (bpm) 137
RR (bpm) 40
T (C) 37,6
SpO2 (%) 100

Assessment
Bronkopneumon
ia + gizi buruk

BBs: 6,5 kg
BBk: BBi: 9,5
PB: 74 cm
LK: 47 cm
Kulit: sianosis (-),
ikterik (-)
Kepala:
mesosefali
Mata:
konj.anemis (-),
sklera ikterik(-)
Hidung: PCH (-)
Mulut: mukosa
bibir kering (+),
sianosis (-)
Thorax:
I: simetris (+),
retraksi (+)
subcostal
P: FV simetris
P: sonor
A: Rh (+/+), Wh
(+/+)
Abdomen
I: distensi
A: BU (+) N
P: timpani
P: HLM teraba
Ekstremitas: akral
hangat (+/+/+/+)

18/04/2014 Sesak (+)

N (bpm) 140

Planning
IVFD D5
1/2NS 26 tpm
Inj.
Cefotaxime
2x160 mg
Paracetamol
syr 3x C1/2
Nebul ventolin
1 cc + NS 3 cc
tiap 6 jam
O2 sungkup 6
lpm
Kultur darah
Konsul gizi
Pasang NGT
Puasa sehari
Inj.
Dexamethason
e 3x2 mg
Infus Kaen 3B
650 cc / 24
jam

Bronkopneumon

IVFD D5

23

Demam (-)
Batuk (+)
Menangis
kuat (<)

RR (bpm) 38
T (C) 36,8
SpO2 (%) 100
O2 6 lpm

ia + anemia +
gizi buruk

NS 200 cc /
24 jam
Inj.
Dexamethason
e 3x2 mg
Inj.
Cefotaxime
2x160 mg
Paracetamol
syr 3x C1/2
Nebul ventolin
1 cc + NS 3 cc
tiap 6 jam
O2 sungkup 6
lpm
NGT (+)
F75 8x 50 cc
Vitamin A
100.000 UI

Bronkopneumon
ia + anemia +
gizi buruk

IVFD D5
NS 250cc/24
jam
Inj.
Dexamethason

BBs: 6,4 kg
BBk: 6,5 kg
BBi: 9,5
PB: 74 cm
LK: 47 cm
Kulit: sianosis (-),
ikterik (-)
Kepala:
mesosefali
Mata:
konj.anemis (-),
sklera ikterik(-)
Hidung: PCH (-)
Mulut: mukosa
bibir kering (+),
sianosis (-)
Thorax:
I: simetris (+),
retraksi (+)
P: FV simetris
P: sonor
A: Rh (+/+), Wh
(+/+)
Abdomen
I: distensi (-)
A: BU (+) N
P: timpani
P: HLM teraba
Ekstremitas: akral
hangat (+/+/+/+)
19/04/2014 Sesak (<)
Demam (+)
Batuk (+)
Menangis
kuat (<)

N (bpm) 120
RR (bpm) 35
T (C) 37,6
SpO2 (%) 100
O2 6 lpm

24

e 3x2 mg
Inj.
Cefotaxime
2x160 mg
Paracetamol
syr 3x C1/2
Nebul ventolin
1 cc + NS 3 cc
tiap 6 jam
O2 sungkup 6
lpm
NGT (+)
F100 8x100 cc
Bubur saring
3x50 cc
Vitamin A
100.000 UI

BBs: 7,1 kg
BBk: 6,4 kg
BBi: 9,5 kg
PB: 74 cm
LK: 47 cm
Kulit: sianosis (-),
ikterik (-), bintikbintik merah (+)
Kepala:
mesosefali
Mata:
konj.anemis (-),
sklera ikterik(-)
Hidung: PCH (-)
Mulut: mukosa
bibir kering (+),
sianosis (-)
Thorax:
I: simetris (+),
retraksi (+)
P: FV simetris
P: sonor
A: Rh (+/+), Wh
(-/-)
Abdomen
I: distensi (-)
A: BU (+) N
P: timpani
P: HLM teraba
Ekstremitas: akral
20/04/2014 Sesak (<)
Demam (+)
Batuk (+)
Menangis
kuat (<)
Sianosis (-)

hangat (+/+/+/+)
N (bpm) 136
RR (bpm) 42
T (C) 37,7
SpO2 (%) 99
O2 6 lpm
BBs: 7,1 kg
BBk: 7,1 kg

Konsul
infeksi:
morbili

Bronkopneumon
ia + morbili +
anemia + gizi
buruk

IVFD D5
NS 250cc/24
jam
Inj.
Dexamethason
e 3x2 mg
Inj.
Cefotaxime

25

BBi: 9,5 kg
PB: 74 cm
LK: 47 cm

2x160 mg
Paracetamol
syr 3x C1/2
Nebul ventolin
1 cc + NS 3 cc
tiap 6 jam
O2 sungkup 6
lpm
NGT (+)
F100 8x100 cc
Bubur saring
3x50 cc
Vitamin A
100.000 UI

Kulit: sianosis (-),


ikterik (-), bintikbintik merah (+)
di
punggung,
lengan,
selangkangan
Kepala:
mesosefali
Mata:
konj.anemis (-),
sklera ikterik(-)
Hidung: PCH (-)
Mulut: mukosa
bibir kering (+),
sianosis (-)
Thorax:
I: simetris (+),
retraksi (+)
P: FV simetris
P: sonor
A: Rh (+/+), Wh
(-/-)
Abdomen
I: distensi (-)
A: BU (+) N
P: timpani
P: HLM teraba
Ekstremitas: akral
21/04/2014 Sesak (<)
Demam (+)
Batuk (+)
Mual (-)
Muntah (-)
BAB(-)
BAK (+)
Makan (+)

hangat (+/+/+/+)
N (bpm) 128
RR (bpm) 50
T (C) 37,6
SpO2 (%) 95
O2 8 lpm
BBs: 7,2 kg
BBk: 7,1 kg

Bronkopneumon
ia + morbili +
anemia + gizi
buruk

IVFD D5
NS 250cc/24
jam
Inj.
Dexamethason
e 3x2 mg
Inj.
Cefotaxime

26

Minum (+)

BBi: 9,5 kg
PB: 74 cm
LK: 47 cm

2x160 mg
Paracetamol
syr 3x C1/2
Nebul ventolin
1 cc + NS 3 cc
tiap 6 jam
O2 sungkup 6
lpm
NGT (+)
F100 8x100 cc
Bubur saring
3x50 cc
Vitamin A
100.000 UI

Kulit: sianosis (-),


ikterik (-), bintikbintik merah (+)
di
punggung,
lengan,
selangkangan
Kepala:
mesosefali
Mata:
konj.anemis (-),
sklera ikterik(-)
Hidung: PCH (-)
Mulut: mukosa
bibir kering (+),
sianosis (-)
Thorax:
I: simetris (+),
retraksi (+)
P: FV simetris
P: sonor
A: Rh (+/+), Wh
(-/-)
Abdomen
I: distensi (-)
A: BU (+) N
P: timpani
P: HLM teraba
Ekstremitas: akral
22/04/2014 Sesak (<)
Demam (-)
Batuk (+)
Mual (-)
Muntah (-)
BAB(-)
BAK (-)
Makan (+)

hangat (+/+/+/+)
N (bpm) 92
RR (bpm) 48
T (C) 34,5
SpO2 (%) 99
O2 5 lpm
BBs: 7 kg
BBk: 7,2 kg

Bronkopneumon
ia + morbili +
anemia + gizi
buruk

IVFD KaEN
3b 200cc/24
jam
Inj.
Dexamethason
e 3x2 mg
Inj.
Cefotaxime

27

Minum (+)

BBi: 9,5 kg
PB: 74 cm
LK: 47 cm

2x160 mg
Paracetamol
syr 3x C1/2
Nebul ventolin
1 cc + NS 3 cc
tiap 6 jam
O2 sungkup 6
lpm
NGT (+)
F100 8x100 cc
Bubur saring
3x100 cc

Kulit: sianosis (-),


ikterik (-), bintikbintik merah (+)
di
punggung,
lengan,
selangkangan
Kepala:
mesosefali
Mata:
konj.anemis (-),
sklera ikterik(-)
Hidung: PCH (-)
Mulut: mukosa
bibir kering (+),
sianosis (-)
Thorax:
I: simetris (+),
retraksi (+)
P: FV sde
P: sonor
A: Rh (+/+), Wh
(-/-)
Abdomen
I: distensi (-)
A: BU (+) N
P: timpani
P: HLM teraba
Ekstremitas: akral
23/04/2014 Sesak (-)
Demam (-)
Batuk (+)
Mual (-)
Muntah (-)
BAB(+)
BAK (+)

hangat (+/+/-/-)
N (bpm) 108
RR (bpm) 48
T (C) 36,5
SpO2 (%) 99
O2 3 lpm
BBs: 6,5 kg

Bronkopneumon
ia + morbili +
anemia + gizi
buruk

IVFD KaEN
3b 200cc/24
jam
Inj.
Dexamethason
e 3x2 mg
Inj.

28

Makan (+)
Minum (+)

BBk: 7 kg
BBi: 9,5 kg
PB: 74 cm
LK: 47 cm

Cefotaxime
2x160 mg
Paracetamol
syr 3x C1/2
Nebul ventolin
1 cc + NS 3 cc
tiap 6 jam
O2 sungkup 6
lpm
NGT (+)
F100 8x100 cc
Bubur saring
3x100 cc

Kulit: sianosis (-),


ikterik (-), bintikbintik merah (+)
di
punggung,
lengan,
selangkangan
Kepala:
mesosefali
Mata:
konj.anemis (-),
sklera ikterik(-)
Hidung: PCH (-)
Mulut: mukosa
bibir kering (+),
sianosis (-)
Thorax:
I: simetris (+),
retraksi (-)
P: FV sde
P: sonor
A: Rh (+/+), Wh
(-/-)
Abdomen
I: distensi (-)
A: BU (+) N
P: timpani
P: HLM teraba
Ekstremitas: akral
hangat (+/+/+/+)
24/04/2014 Sesak (-)
Demam (-)
Batuk (+)
Mual (-)
Muntah (-)
BAB(+)
BAK (+)

N (bpm) 100
RR (bpm) 45
T (C) 36,5
SpO2 (%) 98
O2 3 lpm
BBs: 6,5 kg

Bronkopneumon
ia + morbili +
anemia + gizi
buruk

IVFD KaEN
3b 200cc/24
jam
Inj.
Dexamethason
e 3x2 mg
Inj.

29

Makan (+)
Minum (+)

BBk: 6,5 kg
BBi: 9,5 kg
PB: 74 cm
LK: 47 cm

Cefotaxime
2x160 mg
Paracetamol
syr 3x C1/2
Nebul ventolin
1 cc + NS 3 cc
tiap 6 jam
O2 sungkup 6
lpm
NGT (+)
F100 8x100 cc
Bubur saring
3x100 cc

Kulit: sianosis (-),


ikterik (-), bintikbintik merah (+)
di
punggung,
lengan,
selangkangan
Kepala:
mesosefali
Mata:
konj.anemis (-),
sklera ikterik(-)
Hidung: PCH (-)
Mulut: mukosa
bibir kering (+),
sianosis (-)
Thorax:
I: simetris (+),
retraksi (-)
P: FV sde
P: sonor
A: Rh (+/+), Wh
(-/-)
Abdomen
I: distensi (-)
A: BU (+) N
P: timpani
P: HLM teraba
Ekstremitas: akral
hangat (+/+/+/+)
25/04/2014 Sesak (-)
Demam (-)
Batuk (+)
Mual (-)
Muntah (-)
BAB(+) 4x
BAK (+)

N (bpm) 138
RR (bpm) 40
T (C) 36,4
CRT 2 s
SpO2 (%) 94
O2 3 lpm

Bronkopneumon
ia + morbili +
anemia + gizi
buruk

O2 3 lpm
IVFD KaEN
3B 200 cc / 24
jam
AF 5% 200cc /
24 jam
Inj.

30

Makan (+)
Minum (+)

BBs: 6,3 kg
BBk: 6,5 kg
BBi: 9,5 kg
PB: 74 cm
LK: 47 cm
Kulit: sianosis (-),
ikterik (-), bintikbintik merah (+)
di
punggung,
lengan,
selangkangan
Kepala:
mesosefali
Mata:
konj.anemis (-),
sklera ikterik(-)
Hidung: PCH (-)
Mulut: mukosa
bibir kering (+),
sianosis (-)
Thorax:
I: simetris (+),
retraksi (-)
P: FV sde
P: sonor
A: Rh (+/+), Wh
(-/-)
Abdomen
I: distensi (-)
A: BU (+) N
P: timpani
P: HLM teraba
Ekstremitas: akral
hangat (+/+/+/+)

Dexamethason
e 3x2 mg
Inj.
Cefotaxime
2x160 mg
Nebul ventolin
tiap 6 jam
Zink 1x20 mg
NGT (+)